吞咽功能訓(xùn)練在老年吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用

裴 華，張來(lái)華

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499）

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吞咽功能訓(xùn)練在老年吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用

裴 華，張來(lái)華

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499）

摘要：目的 探討吞咽功能訓(xùn)練在老年吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用。方法 選擇2013年1月—2014年12月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院老年科存在吞咽障礙的老年患者40例，給予吞咽功能訓(xùn)練，包括基本吞咽功能訓(xùn)練、防噎食吞咽技巧訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練。訓(xùn)練3個(gè)月后采用才藤吞咽障礙評(píng)價(jià)法比較訓(xùn)練前后患者吞咽障礙程度及進(jìn)食誤吸發(fā)生情況。結(jié)果 訓(xùn)練后根據(jù)吞咽功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效12例，有效23例，吞咽功能明顯改善，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.00）；訓(xùn)練后誤吸發(fā)生率由41.13%降至14.72%，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.00）。結(jié)論 吞咽功能訓(xùn)練能有效促進(jìn)老年吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，延緩?fù)萄收系K的進(jìn)展，有助于改善老年人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：老年；吞咽障礙；吞咽功能訓(xùn)練

吞咽障礙是指患者在經(jīng)口攝食到吞咽的過(guò)程中存在的障礙，此類患者常因進(jìn)食困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和不同程度的脫水，因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，且隨著年齡的增長(zhǎng)，預(yù)后更差，病死率更高［1］。老年患者由于機(jī)體衰弱，支配吞咽的神經(jīng)和肌肉功能減退、失調(diào)及咀嚼功能降低，易發(fā)生吞咽功能障礙。吞咽障礙將成為老年人的一個(gè)重要的健康問(wèn)題［2］。我們對(duì)40例老年吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2013年1月—2014年12月我院老年科長(zhǎng)期住院的經(jīng)口進(jìn)食且才藤吞咽障礙評(píng)價(jià)法［3］評(píng)估為吞咽障礙患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，有自主能力，能經(jīng)口進(jìn)食且有誤吸史，生命體征平穩(wěn)，慢性疾病處于穩(wěn)定期，無(wú)重要臟器并發(fā)癥且能夠配合完成吞咽功能訓(xùn)練的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度營(yíng)養(yǎng)不良；肺部感染和消化道疾病等急性期。退出標(biāo)準(zhǔn)：在干預(yù)過(guò)程中病情加重，無(wú)法配合干預(yù)的患者。其中男21例，女19例，年齡62～89歲，平均年齡（75±3）歲；原發(fā)疾病：高血壓合并腦卒中21例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病6例，帕金森病3例，糖尿病2例。

1.2方法

1.2.1成立多學(xué)科吞咽功能訓(xùn)練團(tuán)隊(duì) 由1名主治醫(yī)師、1名康復(fù)治療師和5名責(zé)任護(hù)士組成，訓(xùn)練期為3個(gè)月，訓(xùn)練前康復(fù)治療師對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行才藤吞咽障礙評(píng)定及吞咽功能訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，確保訓(xùn)練成員掌握才藤吞咽障礙評(píng)價(jià)的方法和吞咽功能訓(xùn)練的方法。制定吞咽功能訓(xùn)練表，責(zé)任護(hù)士每天記錄患者吞咽功能訓(xùn)練完成情況，每個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者誤吸發(fā)生情況。康復(fù)治療師分別于訓(xùn)練前1 d及連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月后使用才藤吞咽障礙評(píng)估法評(píng)估患者吞咽障礙的程度。

1.2.2基本吞咽功能訓(xùn)練 ①咽部感覺(jué)刺激：護(hù)士用手觸摸和擠壓咽部，每天2次，每次20 min；用冰凍的金屬棒輕輕刺激患者軟腭、舌根部、咽部，每天3次，每次10 min。②吞咽相關(guān)肌群功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行口唇、舌頰主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，讓患者做鼓腮，吹吸水管、吹氣球，舌尖在兩側(cè)角間來(lái)回?cái)[動(dòng)，每天2次，每個(gè)動(dòng)作完成10次。③頸部活動(dòng)度訓(xùn)練：指導(dǎo)或協(xié)助患者左右轉(zhuǎn)頭，使頸部微感酸痛，每天2次，每次30 min。

1.2.3防噎食吞咽技巧訓(xùn)練 ①空吞咽與交互吞咽：進(jìn)食前囑患者做空吞咽動(dòng)作，完成食物吞咽后再次進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，使食物完全咽下。②側(cè)方吞咽：每次進(jìn)餐讓患者向左右側(cè)方轉(zhuǎn)頭，同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作，每餐進(jìn)行側(cè)方吞咽各3次。③點(diǎn)頭樣吞咽：每次進(jìn)餐后通過(guò)頸部的后仰和前屈，并在前屈的同時(shí)完成吞咽動(dòng)作，各進(jìn)行2次，以便清理咽部殘留食物。

1.2.4進(jìn)食訓(xùn)練 ①進(jìn)食時(shí)：指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)注意力應(yīng)集中，細(xì)嚼慢咽，保持吞咽反射協(xié)調(diào)地進(jìn)行，避免進(jìn)食嗆咳。若出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，立即停止進(jìn)食，使其側(cè)位，鼓勵(lì)咳嗽，輕叩胸背部將食物顆粒咳出。②進(jìn)食體位：一般取直立坐位，頭在正中位，不可躺臥進(jìn)食。進(jìn)食結(jié)束后至少保持坐位30 min～1 h，防止食物反流。③食物形態(tài)：護(hù)士依據(jù)美國(guó)2002年飲食協(xié)會(huì)制定的國(guó)際吞咽障礙飲食指南制成類似蜂蜜稠度的糊狀食物，并根據(jù)患者吞咽功能狀況調(diào)整食物的形態(tài)。④食具選擇：選用淺、小的勺子，用勺子盡量把食物放至舌根部。⑤進(jìn)食速度：進(jìn)食速度適當(dāng)放慢每次從3～5 mL開(kāi)始，循序漸進(jìn)，根據(jù)患者進(jìn)食、咀嚼、吞咽的度調(diào)整進(jìn)食速度，必須吞完一口才可進(jìn)行下一次攝食，防止嗆、誤咽，給予患者充分的時(shí)間停留休息。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1才藤吞咽障礙評(píng)價(jià)法 l級(jí)為唾液誤咽；2級(jí)為食物誤咽；3級(jí)為水誤咽；4級(jí)為機(jī)會(huì)誤咽；5級(jí)為口腔問(wèn)題；6級(jí)為攝食下咽有輕度困難；7級(jí)為正常吞咽。

1.3.2吞咽障礙療效判定 顯效：吞咽障礙改善程度由原來(lái)的級(jí)數(shù)提高3～5級(jí)，但未到7級(jí)；有效：提高1～2級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)改善。

1.3.3誤吸觀察指標(biāo) 患者在每次進(jìn)食時(shí)，由責(zé)任護(hù)士觀察并記錄，以自主進(jìn)食期間發(fā)生嗆咳、噎食為診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化［4］。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件并分析，對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，訓(xùn)練前后組間等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1訓(xùn)練前后患者才藤吞咽障礙評(píng)價(jià)情況 見(jiàn)表1。

表1　訓(xùn)練前后患者才藤吞咽障礙評(píng)價(jià)情況　（n =40）

2.23個(gè)月內(nèi)患者誤吸發(fā)生情況 見(jiàn)表2。

表2　3個(gè)月內(nèi)患者誤吸發(fā)生情況　（例次）

2.3訓(xùn)練前后患者吞咽功能恢復(fù)情況 40例吞咽功能障礙的老年患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月的訓(xùn)練后，根據(jù)吞咽功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效12例，有效23例，無(wú)效4例，其中1例腦卒中患者在第3個(gè)月時(shí)病情惡化，無(wú)法配合訓(xùn)練，退出訓(xùn)練，予以鼻飼。

3　討論

3.1吞咽功能訓(xùn)練能增加老年吞咽功能障礙患者恢復(fù)吞咽功能的信心 老年患者往往由于患有心腦血管病變、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的影響加之器官功能的退化所致咽喉黏膜萎縮、變薄，喉的感覺(jué)功能減退，咽縮肌活動(dòng)減弱，引起吞咽功能減退，對(duì)老年患者的生理、心理造成很大的影響，使患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔絕、孤獨(dú)和抑郁等負(fù)性社會(huì)心理，對(duì)關(guān)愛(ài)的需求尤為強(qiáng)烈。本研究中，護(hù)士每天為患者進(jìn)行功能訓(xùn)練及宣教的時(shí)間達(dá)到3 h以上，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，提高了老年患者配合訓(xùn)練的積極性，且老年患者又是個(gè)特殊的人群，固執(zhí)，又爭(zhēng)勝好強(qiáng)，通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練，采用護(hù)患共同參與模式，不僅強(qiáng)調(diào)護(hù)理的積極作用，而且充分發(fā)揮了患者的主觀能動(dòng)性，滿足老年患者的心理需求，激發(fā)患者參與功能訓(xùn)練的熱情。隨著吞咽功能的改善，能使老年人得到味覺(jué)享受、體驗(yàn)進(jìn)食的樂(lè)趣，提高老年患者生活質(zhì)量，同時(shí)使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，加快疾病的恢復(fù)，更促進(jìn)了患者參與訓(xùn)練的積極性，主動(dòng)參與訓(xùn)練活動(dòng)，承擔(dān)自我恢復(fù)的責(zé)任。40例患者中，2例腦卒中、2例帕金森病患者雖經(jīng)吞咽功能訓(xùn)練，但效果不明顯，前后評(píng)估無(wú)變化，其余35例在護(hù)士的精心指導(dǎo)、鼓勵(lì)和患者的積極參與訓(xùn)練后，吞咽功能都有不同程度的改善，增加了患者恢復(fù)吞咽功能的信心。

3.2吞咽功能訓(xùn)練能有效改善中度吞咽障礙患者的吞咽功能 表1顯示，通過(guò)3個(gè)月的訓(xùn)練，患者吞咽功能改善的有35例，占87.5%，這是因?yàn)閷?duì)患者進(jìn)行基本吞咽功能訓(xùn)練，能增加吞咽肌群和頸部的肌肉張力，改善吞咽反射，提高吞咽靈活性；而防噎食吞咽技巧訓(xùn)練有助于患者咽下反射恢復(fù)，幫助患者進(jìn)行最大限度的吞咽，防止食物進(jìn)入氣道以防噎食發(fā)生；飲食調(diào)整也是吞咽功能障礙干預(yù)的一種常用而重要的手段［5-8］。文獻(xiàn)報(bào)道，吞咽障礙患者攝入黏度低于和高于蜂蜜的食物與蜂蜜相似黏度食物比較，誤吸率明顯升高，為40%～70%［9-10］。本研究中使用的糊狀食物因密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば浴⒉灰姿缮ⅰ⑼ㄟ^(guò)咽及食道時(shí)容易變形、不在黏膜上殘留，有利于吞咽，且吞咽動(dòng)作本身就是鍛煉吞咽功能的極佳練習(xí)方式。因此通過(guò)飲食調(diào)整，每天能夠進(jìn)行一定程度的吞咽活動(dòng)，對(duì)改善老年患者的吞咽功能也有重要的意義［10］。老年人吞咽運(yùn)動(dòng)的時(shí)間明顯較年輕者延長(zhǎng)，我們根據(jù)患者進(jìn)食、咀嚼、吞咽的度調(diào)整進(jìn)食速度，有效減少誤咽的發(fā)生。表2顯示，訓(xùn)練3個(gè)月后患者誤吸率為14.72%，明顯低于王擁軍等［11］報(bào)道。

4　小結(jié)

我國(guó)是老齡化的社會(huì)，許多看起來(lái)正常的老年人其實(shí)已有慢性吞咽障礙。老年患者因疾病及生理退化而造成的吞咽障礙通常是長(zhǎng)期存在并循序漸進(jìn)地發(fā)展，吞咽障礙可引起營(yíng)養(yǎng)不良、窒息、吸入性肺炎等各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至死亡。故老年患者的吞咽功能障礙應(yīng)引起我們醫(yī)護(hù)人員的高度重視，在改善老年患者吞咽功能、預(yù)防誤吸的防范過(guò)程中，需要采用多種措施來(lái)增強(qiáng)康復(fù)效果［12］。有針對(duì)性的對(duì)吞咽功能障礙的老年患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，有效地促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)，延緩?fù)萄收系K的進(jìn)展。

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Application of swallowing function training in elderly patients with dysphagia

（Fengxian Central Hospital，Shanghai 201499，China）
PEI Hua，ZHANG Lai-hua

Abstract：Objective To investigate the application of swallowing function training in elderly patients with dysphagia.Methods A total of 40 long-term hospitalized cases with dysphagia were selected from Fengxian Central Hospital，Shanghai，from January 2013 to December 2014.They received swallowing function training including the basic swallowing function training，anti-choking training，and eating training.The Clinical Examination for Dysphagia（CED）was used to evaluate the degree of swallowing dysfunction and occurrence of aspiration error before and after three-month intervention.Results According to the efficacy criteria of swallowing function，12 cases were remarkedly improved and 23 cases were effective.After three-month intervention，the swallowing function was significantly improved（P =0.00），while the occurrence of aspiration error reduced from 41.13% to 14.72%.Conclusion Swallowing function training can effectively promote the swallowing function of elderly patients with moderate dysphagia and delay the progress of swallowing disorders.

Key Words：Elderly；Dysphagia；Swallowing function training

作者簡(jiǎn)介：裴 華（1976—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-09-11

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0012-03