BIS檢測下硬膜外復合靜脈全麻用于結直腸癌根治術的臨床研究

李言民　焦妮妮

[摘要] 目的 整群在腦電雙頻指數（BIS）監測鎮靜深度指導下采用硬膜外復合靜脈全麻的方式進行結直腸癌根治術的臨床效果。方法 探討選擇該院2014年1月—2015年8月擇期行結直腸癌根治術患者40例，采用隨機數字法分為單純靜脈全麻組（GA組）和硬膜外復合靜脈全麻組（GEA組），每組各20例，麻醉中維持BIS值在50～55。記錄術前即入室安靜后（T1）、切皮時（T2）、離斷腫瘤時（T3）、術畢時（T4）、拔管即刻（T5）的血流動力學變化、靜脈全麻藥用量、平均拔管時間及有無術中知曉、術后躁動情況。 結果 GA組患者T3、T4、T5時點血壓及心率較術前明顯增高（P< 0.05），而GEA組患者各時點血壓及心率較術前差異無統計學意義（P> 0.05），且GEA組患者T3、T4、T5時點血壓及心率明顯低于GA組（P< 0.05）；另GEA組患者術后平均拔管時間及全麻藥物用量均明顯低于GA組（P< 0.05）。兩組患者均沒有術中知曉發生。 結論 在BIS監測下，可以預防靜脈全麻復合硬膜外麻醉的術中知曉，減輕結直腸癌根治術中的應激反應，減少異丙酚及芬太尼的用量，從而縮短蘇醒時間，提高麻醉的安全性。

[關鍵詞] 結直腸癌根治術；腦電雙頻指數（BIS）；硬膜外復合靜脈全麻

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（c）-0012-03

The Clinical Research of Intravenous General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia Under BIS Monitoring Applied to the Radical Resection for Colorectal Cancer

LI Yan-min， JIAO Ni-ni

Department of Anesthesiology， Jiangsu Xuzhou City Hospital of TCM， Xuzhou， Jiangsu Province， 221006 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia with the bispectral index （BIS） monitoring of the depth of sedation in the radical resection for colorectal cancer. Methods 40 cases underwent elective radical resection for colorectal cancer in our hospital from January 2014 to August 2015 were randomly divided into general anesthesia group （GA group） and intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia （GEA group）， with 20 cases in each group. The BIS value was maintained at 50～55 during the anesthesia. The hemodynamics before the surgery， namely， after the sedation in the operating room（T1）， cutting the skin （T2）， dissection of the tumor（T3）， at the end of surgery （T4）， at the decannulation（T5）， dosage of drugs for general anesthesia， mean decannulation time， intraoperative awareness and postoperative agitation of the patients were recorded. Results The blood pressure and heart rate increased significantly in the GA group at T3， T4 and T5 compared with those at T1 （P<05）. The blood pressure and heart rate did not change significantly in the GEA group at T2， T3， T4 and T5 compared with those at T1（P>05）. The blood pressure and heart rate was much lower in the GEA group than that in the GA group at T3， T4 and T5， respectively （P<05）. The mean postoperative decannulation time was much earlier in the GEA group than that in the GA group （P<05）. The dosage of drugs for general anesthesia used in the GEA group was much less than that used in the GA group （P<05）. No intraoperative awareness occurred in both groups. Conclusion Intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia with the BIS monitoring can prevent the intraoperative awareness， relieve the stress response in the radical resection for colorectal cancer， reduce the dosage of propofol and fentanyl， shorten the time of emergence from the anesthesia and improve the safety of anesthesia.

[Key words] Radical resection for colorectal cancer； Bispectral index （BIS）； Intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia

在胸腹部手術中，硬膜外阻滯復合靜脈全麻較單純全麻具有傷害性刺激反應降低及術后并發癥減少等優點，目前已被廣泛應用[1-2]。由于術中硬膜外鎮痛效果確切，全麻用藥宜適量，麻醉過深時易導致患者術中循環抑制，太淺時又容易出現術中知曉[3]，因此，該研究采用腦電雙頻指數（BIS）監測術中鎮靜深度，進一步探討硬膜外阻滯復合靜脈全麻在結直腸癌根治術中的麻醉效果及安全性。整群選擇該院2014年1月—2015年8月擇期行結直腸癌根治術患者40例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院2014年1月—2015年8月間擇期行結直腸癌根治術患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，男28例，女12例，年齡40～70歲，體重43～78 kg，無明顯心肺功能異常及出凝血功能障礙，無精神疾患，肝腎功能基本正常。將40例患者采用隨機數字法分為兩組，單純靜脈全麻組（GA組）和硬膜外復合靜脈全麻組（GEA組），每組各20例。兩組患者性別組成均為男14例，女6例；年齡、體重、麻醉時間無明顯差異（P>0.05），見表1。

1.2 麻醉方法

患者入室后行頸內靜脈及橈動脈穿刺置管術，連續監測有創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及BIS。GEA組患者在L2-3間隙行硬膜外穿刺置管術，成功后注入試驗量2%利多卡因5 mL，觀察5 min確認麻醉效果并且沒有全脊麻征像，然后行靜脈全麻誘導，依次給予咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，阿曲庫銨6～8 mg/kg，異丙酚緩慢推注，當BIS值達到50左右時，行氣管插管，麻醉機控制呼吸。GA組患者直接行全麻誘導，方法同GEA組。麻醉維持：兩組患者均以阿曲庫銨0.6～0.8 mg/（kg·h）靜脈輸注，術中按需間斷靜注芬太尼，根據BIS值調整異丙酚輸注速度，維持BIS值在50～55。GEA組患者每隔60 min經硬膜外腔導管注入0.45%羅哌卡因8～10 mL。術中出現低血壓（MAP下降幅度超過基礎值的20%）時靜脈注射麻黃堿5 mg，出現心率減慢時（HR<50 bpm）靜脈注射阿托品0.25 mg。準備關腹時停阿曲庫銨，準備縫皮時停用異丙酚。術畢清除患者口腔和氣管內分泌物，等待患者自然蘇醒，咳嗽、吞咽反射恢復，能聽從指令性動作后拔除氣管導管。

1.3 觀測指標

患者入室10 min安靜后，測量MAP和HR作為術前基礎值（T1），并記錄切皮時（T2）、離斷腫瘤時（T3）、術畢時（T4）、拔管即刻（T5）的MAP、HR；記錄異丙酚的總用量和芬太尼用量、平均拔管時間及術中知曉、術后躁動情況。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間不同時點比較采用單因素方差分析，組內不同時點比較采用q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓、心率變化比較

兩組患者術前血壓、心率比較差異無統計學意義（P>0.05）；T3、T4、T5時點，GA組心率和平均動脈壓均明顯高于術前（P<0.05），而GEA組與術前相比差異無統計學意義（P>0.05），且GA組明顯高于GEA組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者全麻藥用量以及平均拔管時間的比較

GEA組異丙酚總量和芬太尼總量均較GA組減少，平均拔管時間較GA組明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 術中知曉及術后躁動情況

術后隨訪兩組患者均未發生中知曉，GA組有3例患者出現拔管時及（或）拔管后躁動，GEA組患者無躁動發生（χ2=1.13，P>0.25），兩組比較差異無統計學意義。

3 討論

研究表明，全麻可消除術中不良記憶，減輕患者的緊張情緒，減少應激反應，但不能有效抑制交感-腎上腺髓質系統及下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，而硬膜外阻滯可以在脊髓水平阻斷傷害性刺激向高級中樞的傳遞，降低交感神經張力，進而使血漿兒茶酚胺及皮質醇類物質分泌和釋放量下降，從而有利于維持手術中血流動力學的穩定，減輕應激反應的刺激[4-5]。該研究中GA組患者血流動力學波動大于GEA組和上述結論基本一致。由于硬膜外麻醉對盆腔神經完善的痛覺阻滯作用，GEA 組患者芬太尼用量及異丙酚用量明顯減少，術后全麻藥殘留作用少，患者蘇醒較快；同時由于降低了患者蘇醒后的尿管刺激，術后很少發生躁動。但因在硬膜外充分鎮痛的基礎上，全麻藥用量減少而可能會出現術中知曉，應當注意預防。BIS對大腦皮質功能狀態及其變化的有較好的監測作用，BIS值的大小與鎮靜、意識、術中知曉等高度相關，目前已經成為全麻中鎮靜深度監測的常用指標[6-7]。有報道稱，丙泊酚靜脈麻醉時，意識消失后1minBIS值為66.8，具有100%特異性的無意識狀態BIS臨界值為55[8]，故該研究將BIS值設定在50～55，以達到預防鎮靜過度和術中知曉的發生可能。

通過該研究，硬膜外復合靜脈全麻可以減輕結直腸癌根治術中的應激反應，減少異丙酚及芬太尼的用量，從而縮短蘇醒時間，提高麻醉的質量；同時，通過腦電雙頻指數的指導，可以預防其術中知曉的發生，是目前結直腸癌根治術較為理想的麻醉選擇，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 吳莉，郭春燕，薛明明，等.BIS檢測下硬膜外復合靜脈全麻用于胸科手術的臨床研究[J].中國醫藥指南，2012，10（31）：550-551.

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[3] 田悅，郭善斌，蔣晶晶，等.腦電雙頻指數監測下全身麻醉聯合胸段硬膜外鎮痛在快通道胃部手術中的應用[J].中國現代醫學雜志，2014，24（30）：76-79.

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[7] 徐小波，董蜀華，溫小林，等.腦電雙頻指數在麻醉深度檢測中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2012，37（7）：836-837.

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（收稿日期：2015-09-23）