腹腔鏡結合纖維膽道鏡膽總管切開取石60例治療探討

徐東建

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結合纖維膽道鏡膽總管切開取石的可行性及治療效果。方法 整群選取該院在2009年6月—2014年6月期間收治的60例行腹腔鏡結合纖維膽道鏡治療的膽總管結石患者，將其設為觀察組患者，同時選取60例采用開腹手術進行治療的膽總管結石患者作為該次研究的對照組。將兩組患者的相關臨床指標進行對比。 結果 觀察組患者的手術時間（125.2±16.3） min、膽瘺發生率（1.7%）、殘石發生率（3.3%）與對照組患者手術時間（119.3±15.4）min、術后膽瘺發生率（3.3%）、殘石發生率（5.0%）相比，差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組相比，觀察組患者的術后排氣恢復時間（24.2±5.6） h、術后住院天數（5.4±2.8） d、術中出血量（45.5±11.7） mL顯著較少（P<0.05）；觀察組患者術后疼痛率（23.3%）以及術后切口感染率（0.0%）均低于對照組患者術后疼痛率（85.0%）以及術后切口感染率（15.0%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡結合纖維膽道鏡膽總管切開取石能夠促進患者術后盡快恢復，減少對患者的創傷性，具有安全性與可靠性。但需要嚴格選擇適應癥進行膽總管Ⅰ期縫合或者T管引流，這樣會達到更佳的微創效果。

[關鍵詞] 腹腔鏡；纖維膽道鏡；膽總管結石；治療體會

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（c）-0014-03

To Explore the Treatment of 60 Cases with Choledocholithiasis Treated by Choledocholithotomy with Laparoscope and Choledochofiberscope

XU Dong-jian

Department of General Surgery， Jiangsu Xiangshui Peoples Hospital， Xiangshui， Jiangsu Province， 224600 China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and effect of choledocholithotomy with laparoscope and choledochofiberscope in the treatment of choledocholithiasis. Methods 60 patients with choledocholithiasis treated by choledocholithotomy with laparoscope and choledochofiberscope and other 60 patients with choledocholithiasis treated by open choledocholithotomy in our hospital from June 2009 to June 2014 were selected as the observation group and the control group， respectively. And the values of relative clinical indexes of the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference between the two groups in the duration of procedure [（125.2±16.3） min vs （119.3±15.4） min]， incidence of biliary fistula （1.7% vs 3.3%）， incidence of residual stone （3.3% vs 5.0%） with no statistically significant difference （P>0.05）. The first exhaust time， postoperative hospital stay， and intraoperative blood loss was （24.2±5.6） h， （5.4 ± 2.8） d，（45.5 ± 11.7） mL respectively in the observation group， which was much less than that in the control group， respectively （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had lower proportion of patients with postoperative pain （23.3% vs 85.0%） and postoperative wound infection rate （0 vs 15.0%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Choledocholithotomy with laparoscope and choledochofiberscope is safe and reliable， which can promote the postoperative recovery as soon as possible and reduce the trauma. However， it is necessary to strictly select the indications for the common bile duct I suture or T tube drainage， which will achieve a better minimally invasive effect.

[Key words] Laparoscope； Choledochofiberscope； Choledocholithiasis； Treatment experience

隨著微創技術的不斷發展與成熟，腹腔鏡結合纖維膽道鏡膽總管切開取石術成為了繼腹腔鏡膽囊切除術之后的又一重大飛躍，該手術方法在膽總管結石的治療中得到了廣泛的應用[1]。腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術能夠減輕患者的疼痛，減少對患者腹腔內臟器的干擾，還能夠減少患者術中的出血量，且Ⅰ期縫合的患者可以免受長期T管的痛苦，但是該手術方法在放置T管引流以及縫合方面花費了較多的時間，而且該手術方法對于膽總管內較大的結石處理起來比較困難，同時對術者腹腔鏡下縫合技術具有非常高的要求。該次研究整群選取該院2009年6月—2014年6月收治的60例膽總管結石患者行腹腔鏡結合纖維膽道鏡膽總管切開取石術進行治療，同時采用開腹手術對同期60例膽總管結石患者進行治療，旨在深入探討腹腔鏡結合纖維膽道鏡膽總管切開取石術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2009年6月—2014年6月收治的120例膽總管結石患者，其中將行腹腔鏡結合纖維膽道鏡治療的患者設為觀察組，將另60例行開腹手術的患者作為該次研究的對照組患者。觀察組患者中男性患者共35例，女性患者共25例，年齡25～75歲，平均年齡為（53.8±12.5）歲，其中單純性膽總管結石者共5例，合并慢性膽囊炎者7例，合并膽囊結石者48例，術前有1例患者合并腦血管疾病，有3例患者合并有糖尿病，有15例患者合并有高血壓。對照組患者中男性患者共38例，女性患者22例，年齡22～80歲，平均年齡為（55.2±13.4）歲，其中單純性膽總管結石者共4例，合并慢性膽囊炎者6例，合并膽囊結石者46例，合并膽囊息肉者4例，術前有2例患者伴有腦血管疾病，有3例患者伴有糖尿病，14例患者伴有高血壓，8例患者伴有心血管疾病。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有研究意義。

1.2 手術方法

觀察組患者采用腹腔鏡結合纖維膽道鏡進行治療，具體包括：采用氣管內插管全麻，氣腹。四孔法行腹腔鏡手術，先將膽囊三角解剖，為了避免膽囊內小結石落入膽總管內，用鉗夾或者絲線結扎。暫不切除膽囊，用于牽拉顯露膽總管。經穿刺證實膽總管后，用內切開刀切開一小口再用剪刀加電凝切開1.0～1.5 cm。膽總管切開后經穿刺孔置入膽道鏡取石，確認無殘留結石之后放置T管，從T管加壓注入生理鹽水沖洗膽總管，鏡下間斷縫合膽總管，切除膽囊并沖洗腹腔。將T管引出體外并于溫氏孔處放置引流管，然后從右腋前線戳孔引出。術后2周常規行T管造影，經膽道造影確診無殘留結石者術后1個月拔出T管。給予對照組患者全麻后行傳統開腹手術進行治療，術后處理與觀察組相同。

1.3 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關臨床指標比較

觀察組患者手術時間為（125.2±16.3） min，與對照組患者手術時間（119.3±15.4） min相比差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的術中出血量為（45.5±11.7） mL、術后排氣恢復時間為（24.2±5.6） h術后住院時間為（5.4±2.8） d，均顯著少于對照組患者的術中出血量、術后排氣恢復時間以及術后住院時間（220.3±34.8） mL、（56.4±14.2） h、（10.5±3.6） d（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術后疼痛率及并發癥發生率比較

觀察組患者經過治療后有1例患者出現膽瘺，2例患者出現結石殘余，對照組患者治療后有9例患者出現切口感染，2例患者出現膽瘺，3例患者出現結石殘余，觀察組患者切口感染率與對照組相比差異具有統計學意義（P<0.01）；觀察組患者術后膽瘺發生率以及結石殘余率與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術后疼痛率為23.3%明顯要低于對照組患者的術后疼痛率85.0%（P<0.01）。見表2。

3 討論

隨著醫學技術的不斷進步，腹腔鏡手術也得到了較快的發展，目前在臨床上腹腔鏡手術聯合纖維膽道鏡技術已經成為治療膽總管結石患者的重要手段，逐漸受到了廣泛的應用。在行腹腔鏡聯合膽道鏡手術時，操作者必須要具備豐富的臨床經驗，嚴格的按照手術的操作規范來進行，這樣才能確保手術的安全性[3]。

膽總管結石患者在行手術治療時會出現出血、腹腔內殘留結石、膽瘺等各種并發癥。①術中出血：在切開膽總管壁之前應慎重，切開后短時點狀電凝可以防止出血，否則會對膽總管造成不必要的損傷。使用膽道鏡探查膽總管時應動作輕柔緩慢，防止動作幅度過大損傷網膜血管以及系膜血管[4-5]。②腹腔內殘留結石：術后是否能夠取凈結石很大程度上取決于膽道鏡對膽總管探查的仔細程度，若結石過多難以取凈，應留置有效的T管，解除膽道梗阻，為術后取石建立通道。③膽瘺：膽瘺膽總管結石患者行手術治療后常見的并發癥，在進行腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術時，應嚴密的縫合膽總管探查口，縫合后進T管長臂注水[6]。

該次研究中，觀察組患者采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術，其手術時間與對照組患者手術時間相比差異無統計學意義（P>0.05）；且觀察組患者術后疼痛率以及術后切口感染率均低于對照組患者的術后疼痛率以及術后切口感染率（P<0.01），其與馮盛旺[7]的研究結果相似，說明采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術能有效降低患者疼痛率和感染率。在術中出血量、術后排氣恢復時間以及術后住院時間指標方面，觀察組患者均少于對照組患者（P<0.01）。說明采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術能有效改善術后術中各指標情況，降低住院時間促進患者恢復。而觀察組患者術后膽瘺發生率以及結石殘余率與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05），在孫道中[8]研究結果顯示，對照組和觀察組膽瘺發生率以及結石殘余率均較低，無明顯差異，說明腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術安全性高，膽瘺發生率以及結石殘余率較低。

綜上所述，與傳統開腹手術相比，膽總管結石患者采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術治療具有顯著的臨床效果，其術后恢復快、創傷小，能夠減少患者的疼痛，具有安全性與可靠性，值得臨床應用推廣。

[參考文獻]

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[4] 舒遠猛， 蔣傳成， 黃漢民. 纖維膽道鏡在治療肝內膽管結石中作用分析[J]. 中外醫療， 2012， 31（14）：71.

[5] 王秀民，寶音. 經纖維膽道鏡技術治療復雜的肝外膽道結石的臨床研究[J]. 中外醫療，2015，34（23）：51-53.

[6] 馬曉東.腹腔鏡膽總管切開探查膽道鏡取石術的臨床效果探究[J]. 當代醫學， 2013（36）：97-98.

[7] 馮盛旺， 張升雁， 葉文彪，等. 腹腔鏡膽總管切開取石術34例報告[J]. 中國現代藥物應用， 2013（6）：17-18.

[8] 孫道中， 王克畏. 腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽總管結石臨床分析[J]. 中國基層醫藥， 2013， 20（11）：1715-1716.

（收稿日期：2015-09-24）