綜合干預對清潔切口手術預防使用抗菌藥物的影響

張影華,覃金愛,李蘭蘭,黃　娟,黃小紅,牙晶晶,郭群秀,丘　岳,王希斌, 程道海

(廣西醫科大學第一附屬醫院, 廣西 南寧　530021)

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·論著·

綜合干預對清潔切口手術預防使用抗菌藥物的影響

張影華,覃金愛,李蘭蘭,黃娟,黃小紅,牙晶晶,郭群秀,丘岳,王希斌, 程道海

(廣西醫科大學第一附屬醫院, 廣西 南寧530021)

[摘要]目的探討綜合干預對某院清潔切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的影響。方法2011年起對該院清潔切口手術病例進行綜合干預，比較2011—2013年抗菌藥物預防使用情況。結果2011—2013年共調查清潔切口手術5 945 例，預防用藥3 827例，抗菌藥物預防使用率為64.37%。2011—2013年抗菌藥物預防使用率依次為84.95%、69.99%、52.97%；給藥時機正確率依次為50.97%、79.99%、98.95%；各組比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為380.94、827.02，均P<0.001)；預防使用抗菌藥物病例中使用時間≤24 h的病例數所占比率分別為24.91%、39.96%、64.95%；術中追加使用抗菌藥物落實率分別為50.00%、60.00%、80.00%，各組比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為422.55、59.47，均P<0.001)。結論實施綜合干預措施，可規范抗菌藥物的使用，降低抗菌藥物的預防使用率，提高給藥時機正確率，縮短抗菌藥物預防使用時間，落實術中抗菌藥物的追加使用。

[關鍵詞]清潔切口； 手術切口感染； 抗菌藥物； 干預； 改進

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：111-113]

手術后感染一直是困擾外科醫生的一大難題，抗菌藥物的使用能有效減少感染，但若使用不當或濫用，不僅不能預防手術切口感染，反而增加患者的經濟負擔，導致耐藥菌株的大量出現和菌群失調，甚至二重感染[1-2]。加強圍手術期預防使用抗菌藥物的管理，提高抗菌藥物使用合理性非常重要。某院自2011年已基本規范了外科清潔切口手術抗菌藥物預防使用的管理，但仍有部分清潔切口手術存在抗菌藥物使用適應證把握不嚴、給藥時機不正確、使用時間長等問題。現將2011—2013年的調查結果報告如下。

1資料與方法

1.1研究資料2011—2013年調查某三甲綜合醫院清潔切口手術患者，主要包括：甲狀腺、乳腺、疝氣、鞘膜積液、眼科白內障、玻璃體、視網膜、顱內腫瘤、心臟和骨科手術等，心腦血管介入手術不納入此次調查，剔除入院時感染和非清潔切口手術病例。

1.2評價標準(1)需要預防使用抗菌藥物的手術包括涉及重要器官或人工植入材料的手術,如開顱腫瘤切除術、開胸心臟手術、脾切除術、脊柱重建術、關節置換術、骨科內固定術等，或存在感染危險因素的手術；(2)選藥品種參照2009年衛生部發布的《常見手術預防用抗菌藥物表》；(3)給藥時機、術中追加及預防用藥時間：在切開皮膚(或黏膜)前0.5~2 h內給藥，手術時間>3 h或術中出血量>1 500 mL時術中追加用藥，總的預防用藥時間≤24 h，心臟、顱腦、脊柱、關節成形或置換手術留置引流管的時間≤48 h。

1.3調查干預2011年起調查清潔切口手術預防用藥情況，每月匯總分析，并進行綜合干預。(1)行政干預和監督檢查：由分管醫療的副院長為組長，醫務科、感染管理科、藥劑科共同組成抗菌藥物合理使用督導小組，每月對各科室抗菌藥物使用情況進行抽查、評價分析，醫務科、感染管理科、藥劑科定期對病歷中抗菌藥物的使用進行實時監控；感染管理科專職人員定期參加臨床科室早交班，與科室溝通反饋存在的問題，每月對存在的問題發放整改單，并參與科室績效考核。(2)宣傳培訓：圍手術期不合理使用抗菌藥物的主要原因是醫生對圍手術期預防使用抗菌藥物的認識和理解不足，以及長期不良的用藥習慣和某些社會、經濟因素等。因此，通過組織醫生學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定，所有醫生須經考核合格后才授予抗菌藥物處方權；發揮臨床藥師的作用，開設抗菌藥物合理使用專欄，對門診處方和住院病歷醫囑中抗菌藥物使用存在的問題進行點評；抗感染治療專家在院內開展抗菌藥物合理使用專題講座，提高醫務人員合理使用抗菌藥物的水平[3]。(3)部分科室開展了規范抗菌藥物預防使用給藥時機和術中正確追加使用的品管圈活動。

1.4統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗進行比較，P≤0.05為差異有統計學意義；不同年份的數據進行兩兩比較，組間比較的檢驗水準調整為α=0.0125。

2結果

2.1抗菌藥物預防使用情況2011—2013年共調查清潔切口手術5 945 例，預防用藥3 827例，抗菌藥物預防使用率為64.37%。3年抗菌藥物預防使用率依次為84.95%、69.99%、52.97%，3年比較差異有統計學意義(χ2=380.94，P<0.001);給藥時機正確率依次為50.97%、79.99%、98.95%，3年比較差異有統計學意義(χ2=827.02，P<0.001)。組間比較：任兩年之間抗菌藥物預防使用率比較差異均有統計學意義(均P<0.001)；任兩年之間的給藥時機正確率比較差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1清潔切口手術患者抗菌藥物預防使用及給藥時機正確情況

Table 1Antimicrobial prophylaxis and correct medication time of patients with clean incision surgery

年份病例數預防使用率(%,例)給藥時機正確率(%,例)2011103084.95(875)50.97(446)2012204969.99(1434)79.99(1147)2013286652.97(1518)98.95(1502)合計594564.37(3827)80.87(3095)

2.2抗菌藥物使用時間2011—2013年預防使用抗菌藥物病例中,使用時間≤24 h的病例數所占比率分別為24.91%、39.96%、64.95%，總體比較差異有統計學意義(χ2=422.55，P<0.001)；術中追加使用抗菌藥物落實率分別為50.00%、60.00%、80.00%，總體比較差異有統計學意義(χ2=59.47，P<0.001)。組間比較：任兩年之間的抗菌藥物使用時間≤24 h的比率比較,差異均有統計學意義(均P<0.001)；2011與2012年術中追加使用抗菌藥物落實率比較,差異無統計學意義(χ2=3.010，P=0.083)，2013與2011、2012年術中追加使用抗菌藥物落實率比較,差異均有統計學意義(χ2值分別為50.626、24.790，均P<0.001)。見表2。

表2清潔切口手術患者抗菌藥物使用時間≤24 h及術中追加使用落實情況

Table 2Implementation of duration of antimicrobial use ≤24 hours and additional antimicrobial use during surgery of patients with clean incision surgery

年份預防用藥例數使用時間≤24h比率(%,例)應追加使用病例數追加使用落實率(%,例)201187524.91(218)14850.00(74)2012143439.96(573)15060.00(90)2013151864.95(986)49580.00(396)合計382746.43(1777)79370.62(560)

3討論

影響患者發生術后感染的因素很多，如術前皮膚準備、手術室環境及醫護人員的無菌操作、術后傷口處理等對術后感染均會產生影響，同時,加強抗菌藥物的合理應用也至關重要。近年來，抗菌藥物預防使用存在適應證把握不嚴、選藥品種不規范、給藥時機不正確、術中必要的追加使用未落實及使用時間長等問題，增加了患者的經濟負擔,并可能出現藥物的附加損害[3]。

相關研究[4]表明，無高危因素的清潔切口手術僅對手術部位進行嚴格消毒處理與常規使用抗菌藥物預防感染、術后體溫恢復時間、住院時間及切口感染發病率均無差異。本組調查結果顯示,經過一系列干預措施,該院各科室清潔切口手術目前不存在無指征預防用藥情況。非普外科清潔切口手術,如眼科80歲以下患者白內障手術,玻璃體、視網膜手術，骨科非植入手術,以及普通外科腹股溝疝修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術等均未預防使用抗菌藥物。全院清潔切口手術抗菌藥物預防使用率從2011年的84.95%,下降至2013年52.97%,表明綜合干預措施有一定效果。合理選擇抗菌藥物，如心血管、頭顱、胸腹部、四肢軟組織手術和骨科手術主要感染病原菌是葡萄球菌屬，首選一代頭孢菌素，對β-內酰胺類抗生素過敏者針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素。抗菌藥物預防使用的種類選擇方面，自2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來,該院抗菌藥物使用已較規范，大部分清潔切口病例根據指南選用一代頭孢菌素，大多數使用頭孢唑林。預防使用抗菌藥物的給藥時機極為關鍵，對于保證有效的組織抗菌藥物濃度至關重要[5]。該院針對抗菌藥物預防給藥時機不準確、術中必要的追加使用抗菌藥物落實不到位的情況，手術室開展提高抗菌藥物預防使用規范執行率的品管圈，手術醫生、麻醉醫生和手術室護士共同查找影響正確給藥和落實術中追加使用的因素，共同努力改進，提高給藥時機正確率和術中追加使用落實率。抗菌藥物預防使用時間也逐步縮短，預防用藥時間≤24 h病例占預防用藥病例的比率從2011年的24.91%逐漸上升至2013年的64.95%。術前做好備皮準備工作，在加強手術環境的消毒隔離及無菌操作技術的基礎上，加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，逐步改變依賴抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物[6]。

依據相關規范指南，結合抗菌藥物使用情況,制定院內圍手術期抗菌藥物預防使用規范，組成督查小組定期督查，及時反饋溝通存在的問題，參與科室績效考核，以及開展品管圈等一系列綜合干預措施促進了圍手術期抗菌藥物預防使用的不斷規范。雖然該院規范圍手術期抗菌藥物的預防使用已取得一定的效果，但預防用藥的使用時間尚未完全規范，還需持續努力，將目前取得的效果常態化[7]。

[參 考 文 獻]

[1]肖永紅, 王進, 朱燕, 等.Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志, 2010, 20(16):2377-2383.

[2]楊啟文, 徐英春, 謝秀麗, 等.全國10所醫院院內與社區感染常見病原菌耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志, 2009, 19(9):1133-1138.

[3]王梅.我院骨科圍術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中國醫藥導報, 2010, 7(29):119-120.

[4]龐曉軍, 賴廣平, 鄧忠南, 等.無高危因素的三種清潔手術預防用藥[J].中國醫院藥學雜志, 2011, 31(21):1793-1794.

[5]王惠珍, 呂淑容.某院清潔切口手術預防性使用抗菌藥物調查[J].中國感染控制雜志, 2012, 11(1):72-73.

[6]吳巧珍, 吳文英, 朱磊, 等.3種清潔切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理成效[J].中國感染控制雜志, 2012, 11(1):32-36.

[7]覃金愛, 黃小紅, 黃娟, 等.清潔切口手術圍手術期抗菌藥物預防性應用的干預與成效[J].中華醫院感染學雜志, 2011, 21(12):2562-2564.

(本文編輯：陳玉華)

Effect of comprehensive intervention on antimicrobial prophylaxis in clean incision surgery

ZHANGYing-hua,QINJin-ai,LILan-lan,HUANGJuan,HUANGXiao-hong，YAJing-jing,GUOQun-xiu,QIUYue,WANGXi-bing,CHENGDao-hai

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of comprehensive intervention on perioperative antimicrobial prophylaxis in clean incision surgery in a hospital.MethodsFrom 2011, clean incision surgery cases were performed comprehensive intervention, antimicrobial use in 2011-2013 were compared.ResultsA total of 5 945 cases of clean incision surgeries were investigated between 2011 and 2013, 3 827 cases (64.37%) received prophylactic use of antimicrobial agents. Prophylactic antimicrobial usage rates in 2011-2013 were 84.95%, 69.99%, and 52.97% respectively(χ2=380.94， P<0.001)；the correct rates of medication time were 50.97%, 79.99%, and 98.95% respectively(χ2=827.02， P<0.001)；the percentages of prophylactic antimicrobial use ≤24 hours were 24.91%,39.96%, and 64.95% respectively(χ2=422.55,P<0.001)；additional antimicrobial usage rates during surgery were 50.00%, 60.00%, and 80.00% respectively(χ2=59.47，P<0.001).ConclusionThe implementation of comprehensive intervention measures can standardize antimicrobial use, reduce prophylactic antimicrobial usage rate, improve the correct rate of medication time, shorten the duration of antimicrobial use, and implement additional use of antimicrobial agents during surgery.

[Key words]clean incision; surgical site infection; antimicrobial agent; intervention; improvement

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)02-0111-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.010

[作者簡介]張影華(1980-)，女(漢族)，廣西貴港市人，主治醫師，主要從事臨床腎臟病學及醫院感染研究。[通信作者]覃金愛E-mail:qinjinai2005@126.com

[基金項目]廣西壯族自治區衛生廳課題—I類切口圍術期抗菌藥物應用管理的持續改進(桂衛Z2013101)

[收稿日期]2015-03-20