內分泌代謝病專業臨床教學改革的幾點思考

馮正平

摘要：結合內分泌代謝病臨床特點，合理利用互聯網資源，積極探索提高醫學生臨床思維、臨床實踐能力培養的新方法，如：整體思維能力培養、循證醫學證據引入、精準醫學概念、器官為中心的教學方法等，從而充分調動醫學生學習的主動性，讓他們系統深入地了解內分泌代謝性疾病的病因、發病機制、臨床表現及診治，提高其臨床實踐能力，使之成為創新型、知識型的21世紀復合型醫學人才。

關鍵詞：內分泌代謝??；醫學教育；臨床實踐能力；循證醫學；精準醫學

中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）12-0267-02

近年來，隨著我國經濟發展及人口老齡化，2型糖尿病、骨質疏松癥的患病率逐年增高，目前國內有近1億的糖尿病患者和7000多萬骨質疏松患者，已成為嚴重的公共健康及社會經濟問題，慢性病管理已是當前醫學面臨的重大課題。醫學生臨床實踐能力是評價高等醫學教育質量的重要指標之一，醫學教育必須把培養學生臨床實踐能力放在重要位置[1]。本文結合我科近幾年在專業學位研究生、規培醫師及七年制本碩醫學生所采取的教學方法以及取得的效果做一個簡要綜述。

一、整體診治思維能力的培養

內分泌代謝疾病病種多，臨床表現不一，和相關學科交叉聯系廣，同時其進展快，新知識、新技術層出不窮，學生理解、應用較難，如果醫學生沒有一個系統的整體概念，易造成漏診、誤診，因此在醫學生的臨床實踐能力培養上需要有一個整體、系統的臨床思維培養[2]。例如，一個低血鉀、高血壓的患者，臨床考慮原發性醛固酮增多癥，第一步是初步篩查試驗，包括尿鉀排泄率、血腎素、醛固酮水平檢測及醛固酮/腎素比值的計算，如果是原發性醛固酮增多癥，患者往往有低血鉀、高尿鉀、血醛固酮水平增高并醛固酮/腎素比值大于40。第二步為確診試驗，主要是卡托普利試驗、鹽水負荷試驗、氟氫可的松試驗等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，說明醛固酮的分泌為自主性，不受腎素—血管緊張素—醛固酮系統的反饋調節，提示原發性醛固酮增多癥。第三步為定位及分型，完善腎上腺增強CT及腎上腺靜脈取血，若為醛固酮瘤，需手術治療；若為增生，考慮特發性醛固酮增多癥，予口服安體舒通治療，不需手術。在臨床上，如果嚴格按照此流程診治原醛癥，其思路非常清晰，避免誤診、漏診及過度醫療。

二、結合循證醫學（Evidence-based medicine，EBM）證據，提高醫學生的自學能力

循證醫學是20世紀90年代發展起來的一門新型交叉學科，其核心是應用當前所能獲取的最好的隨機對照臨床研究，指導臨床實踐，再結合患者個人的具體情況及醫生的經驗，制定患者最佳的診治措施。將循證醫學思維應用到內分泌代謝病的臨床教學中，教師首先需追蹤當前國內外最新的臨床研究證據，結合患者具體病情，提出臨床問題；再指導學生查閱相關文獻，收集、評估證據；最后指導患者的診治。這樣既解決了患者的臨床問題，又充分調動了學生的學習積極性，培養了學生的循證醫學思維能力。我們以“1例2型糖尿病”為例應用循證醫學思維來進行臨床教學。

1.收集臨床資料，提出臨床問題?；颊撸?2歲，2型糖尿病13年，長期以基礎胰島素甘精胰島素和二甲雙胍、瑞格列奈等口服降糖藥治療，血糖控制理想，糖化血紅蛋白7.1%，合并高血壓8年，現在口服氨氯地平降壓，血壓150/82mmHg。本次入院發現尿白蛋白增高，為285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原發性高血壓、糖尿病腎臟?。℅2A2期）診斷明確，其臨床問題是：為降低尿蛋白、延緩腎功能進展，患者除嚴格控制血糖外，是否需要嚴格降壓？目標值為多少？首選哪一類降壓藥，既除降壓之外還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降？

2.查閱相關文獻，收集循證證據。臨床研究證據是循證醫學的核心，獲得有效的高級別臨床研究是實施循證醫學教學的關鍵。臨床證據來源多種多樣，可以是臨床研究、專家共識、指南及薈萃分析等，證據級別分為A、B、C、D級，前瞻性臨床研究優于回顧性研究，大樣本、多中心研究優于小樣本研究，隨機、對照雙盲的臨床研究證據級別為A級。收集證據的方法包括PubMedline檢索、期刊、指南匯集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血壓”、“尿白蛋白”組合檢索，可獲取UKPDS、PRIME等臨床研究[3]，其多為多中心、隨機、前瞻性的長時間隨訪研究，證據級別高，具有很好的臨床價值。UKPDS已證實，2型糖尿病患者，嚴格控制血糖、血壓可明顯降低微血管并發癥的發生風險29%～48%；亞組分析提示降壓目標值在140/80mmHg，大血管并發癥風險下降16%，腎病風險下降34%。而PRIME研究是專門觀察ARB類降壓藥對糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影響，發現厄貝沙坦150mg～300mg明顯降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延緩eGFR的下降，其有降壓作用外的腎臟保護效應，因此對于糖尿病腎病合并高血壓患者，首選的降壓藥是ARB類，其不僅降壓，還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降。

3.臨床研究科學性、實用性的評估。對檢索到的文獻的科學性、臨床實用性等要進行質量評估，以更好指導臨床實踐，其評估的內容主要包括：①入選人群是否有代表性；②研究方法是隨機對照的；③統計方法正確與否；④研究結果可信度。然后再參閱目前國內外相關指南的診治要求，最后結合患者的臨床實際情況制訂一個好的診療方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，《中國糖尿病防治指南2013版》、美國糖尿病學會（ADA）及歐洲糖尿病研究會（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已經明確指出[4]：2型糖尿病的積極降糖、降壓治療，可顯著降低糖尿病腎病的發生發展，降壓藥物首選ARB類，因此本例患者我們結合目前的循證證據，以厄貝沙坦300mg/日降壓，血壓目標值為130/80mmHg。通過這樣的學習，學生的臨床思維能力得到了很大的提高，同時其閱讀文獻、探索新技術的能力也得到了加強。

三、引入以“器官為中心的新型教學模式”

以器官為中心的教學模式是近年來醫學高等教育改革的方向之一，它是以學生為主體，以器官為核心，再輔以多學科相關專業教師的指導，進行研究性學習的一種創新教學方法[5]。與傳統教學模式相比。它可調動學生的學習積極性，充分發揮學生的主觀能動性，綜合應用解剖、病理、病理生理、藥理等知識，密切結合臨床，從而讓學生充分掌握疾病的重點知識，分析評估預后。例如我們在講解糖尿病時，先講解機體內調節糖代謝的各種內分泌激素，以及其對蛋白質、脂肪的調節；胰島A細胞、B細胞等的生理功能；胰島素合成分泌及代謝途徑；胰島素受體、受體后信號轉導異常所引起的胰島素抵抗；最后再講解糖尿病的臨床表現及診斷治療。通過這樣的教學，學生能充分理解疾病本質，理論基礎與臨床實踐的緊密結合有助于培養學生的臨床思維、科研能力。

四、引入“精準醫學（Precisim medicine）”概念

精準醫學是近年興起的新型診療模式，它是根據每個患者的個體特征“量身定制”治療方案，有別于傳統的“個體化”診治原則，精準醫學是基于患者對某種特異性疾病易感性的差異、某種特異性治療的反應性差異而進行的亞群分類，因此預防或治療的干預將被集中應用于可能獲益的患者，而對于那些不能獲益的患者將免于醫療花費和不良反應之風險。作為一種新的醫療模式，精準醫學依靠的是先進的檢測技術，例如基因測序的綜合應用，以達到對疾病的精確診斷、精確分類和精確治療。從內分泌代謝性疾病的臨床實踐看，我們所進行的許多臨床工作都體現了精準醫學的概念，如在痛風的診治中，別嘌醇是常用的降尿酸藥物，但中國人群存在HLA-B5801基因多態性，應用該藥發生超敏反應綜合癥的風險高，因此臨床上在使用別嘌醇前需檢測HLA-B5801基因，若為陽性，應避免使用此藥。許多內分泌代謝性疾病與遺傳相關，為單基因遺傳性疾病，同一種內分泌疾病臨床表現各異，需尋找分型標記物，不同表型的治療、預后不一樣。所以在內分泌教學中，我們引入精準醫學概念，對此醫學生應有一個正確認識，適應當今醫學的新模式、新要求，收集患者臨床資料，健全生物標本庫，建立大數據，更好的為患者服務。

總之，在科技、經濟飛速發展的當今中國，新的醫學理念和技術目不暇接。作為內分泌專業教師，在廣泛汲取國內外先進教學經驗的基礎上，結合自身特點，充分應用多種教學方法，合理利用各種互聯網資源，積極探索提高醫學生的臨床思維、臨床實踐能力培養的新方法，從而充分調動醫學生學習的主動性，讓他們系統深入地了解內分泌代謝性疾病的病因、發病機制、臨床表現及診治，培養醫學生正確的、系統的臨床思維模式，提高其臨床實踐能力，使之成為創新型、知識型的21世紀復合醫學人才。

參考文獻：

[1]馬志敏，黃韻，胡吉.關于內分泌教學方法的探索[J].繼續醫學教育，2015，29（2）：15-16.

[2]馬麗，馬靜，李凱利.多種方式結合的內分泌教學方法探討[J].新疆中醫藥，2013，31（5）：75-77.

[3]王珊，劉玲嬌，吳靜.循證醫學在內分泌學臨床教學的應用[J].基礎醫學教育，2011，13（3）：276-278.

[4]中華醫學會糖尿病專委會.中國2型糖尿病防治指南[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-491.

[5]Xu Y，Wang L，He J，et al。Prevalence and control of diabetes in Chinese adult[J].JAMA，2013，（310）：948-959.