國內外糖尿病專科護士發展現狀與研究進展

王玨慧，徐 文

（上海市普陀區曹楊街道社區衛生服務中心，上海 200062）

國內外糖尿病專科護士發展現狀與研究進展

王玨慧，徐 文

（上海市普陀區曹楊街道社區衛生服務中心，上海 200062）

糖尿病；專科護士；現狀；研究進展

近年來，隨著我國經濟的高速增長、人民生活水平的不斷提高，糖尿病的發病率也逐年上升，且患病年齡趨于年輕化。有報道顯示，2010年我國成人糖尿病患病率為9.7%，已突破9 000萬［1］。為應對日益龐大的糖尿病患者群體及由此所產生的經濟和醫療負擔，保證衛生資源的有效合理利用，就需深化基層社區衛生服務改革，以緩解醫療衛生服務的壓力，因此迫切需要糖尿病專科護士投身于護理實踐。護理專科化發展已成為臨床護理實踐發展的策略和方向，是解決護理人才短缺和提高護理質量的有效途徑。糖尿病專科護士在糖尿病預防、治療、研究、管理等方面發揮著重要作用。

1 糖尿病專科護士的概念

糖尿病專科護士（diabetes specialist nurse，DSN）是專科護士（clinic nurse specialist，CNS）的專科領域之一，是指具備一定執業資格，在糖尿病領域經過系統化的理論和實踐培訓，具備相應的糖尿病專科護理能力，能熟練運用專科護理知識和技術為糖尿病患者提供專業化服務，并取得專科資格證書的注冊護士［2］。

2 糖尿病專科護士的角色功能

糖尿病專科護理已經歷70余年的發展，歷史的發展賦予了DSN豐富的內涵，尤其是胰島素的問世進一步拓寬了DSN的職責范圍。由最初的臨床護理者、教育者和研究者逐漸拓展為包含臨床護理者、教育者、咨詢者、研究者、領導者、協調者和倫理決策者七位一體的多元化角色功能。糖尿病專科護士在患者群體、護理專業及衛生保健體制三大領域內發揮著重大作用［3］。

3 國外糖尿病專科護士的發展

3.1 國外DSN培訓模式 美國DNS培養起步于1921年，需要具有護士執照、學士學位，通過碩士學歷入學考試并具備一定的專科護理經驗。DNS的課程設置內容除包括糖尿病領域的病理生理學、藥理學等專科基礎知識外，還包括本專科的理論和研究成果。碩士學位課程需完成至少500 h的糖尿病專科實習，通常培訓期為2年［4］。日本DSN的培養起步于2001年，在日本護理協會下設的護理培訓學校的糖尿病護理部門展開［5］。日本護理協會規定DSN培訓必須在日本公認的培訓機構完成，要求只有持有保健師、助產師或護師資格證書，且具有5年以上臨床護理實踐經驗及3年以上的糖尿病護理經驗者才有資格報名參加DSN培訓入學考試，考試合格后方可參加培訓。培訓內容包括6個月的專科護士教育課程和600 h的臨床實踐學習。英國DNS培訓模式是以英國護理委員會（English Nursing Board，ENB）928課程（糖尿病基礎課程）及998課程（教學和評估課程）的培訓為基礎。有調查表明，78%的DSN持928畢業證書和（或）998畢業證書［6］。

3.2 國外DSN資格認定 在發達國家，如美國、日本、加拿大等都有DSN資格認定的專門機構，并且對DSN的認證和再認證作了統一規定。在美國，由認證的糖尿病護士教育者（certifieddiabetesnurse educator）、糖尿病護理專家、開業護士進行專職的糖尿病管理工作。2010年1月1日以后由美國糖尿病教育協會認證，持有有效的開業護士資格證或臨床護理專家資格證的注冊護士、營養師或注冊藥劑師（注冊藥劑師應當取得碩士學位），在高級糖尿病管理資格認證考試2年（48個月）內，有不少于500 h對糖尿病管理的臨床實踐者可報名參加高級糖尿病管理資格認證考試，考試合格后可獲得高級糖尿病管理資格證書［7-8］。糖尿病護士教育者均由美國糖尿病教育協會認證，須具有高等護理學位，在內分泌學家指導下完成1 000 h的糖尿病管理實踐，且必須通過全面的認證考試［9］。在日本，參加DSN培訓畢業后通過日本護理協會統一的資格認證考試，即可獲得DSN的認定證書，并進行注冊；另外，還有一部分糖尿病護士以糖尿病教育者的身份在臨床工作。2000年2月29日日本糖尿病教育者資格認證委員會（Japanese Certification Board for Diabetes Educator，JCBDE）成立，2002年，開展了第1次糖尿病教育者資格認證考試并認定了第1批糖尿病教育者［5］。美國、日本規定已注冊的DSN每5年必須重新申請資格認證，條件是在這5年內具有一定時間的糖尿病護理實踐，并通過參加學術會議或者繼續教育取得足夠的學分［5，7］。

3.3 國外DSN的工作模式

3.3.1 院內糖尿病專科護理服務 糖尿病作為一種復雜的代謝疾病，血糖控制不理想導致的多種急慢性并發癥往往是患者入院的直接或間接原因。有研究顯示，糖尿病患者住院時間長于同年齡組的非糖尿病患者［10］。而住院時間延長可導致院內感染及血栓栓塞的風險增加，進一步延長住院時間［11］。針對此，開展院內糖尿病專科護理服務（inpatient diabetes specialist nurse service）可有效提高糖尿病住院患者的護理質量，縮短住院時間，緩解醫院床位負擔。在國外，糖尿病初診的治療和檢查由糖尿病專科醫師完成，專科醫師還參與課堂教育；患者明確診斷后，轉由糖尿病專科護士為患者進行專科體檢、詢問病史并形成標準病歷。復診患者先由專科護士接診，進行測量血壓、血糖、體重、腰臀圍等專科檢查，然后將測量結果記錄在標準化病歷后轉至專科醫師就診，診療后由專科護士將病歷錄入專用電腦，以便患者下次就診時使用。英國糖尿病住院患者的調查顯示［12］，至2005年，英國共有126家醫院設有糖尿病住院專科護士（diabetes inpatient specialist nurse，DISN）。DISN每日、每周訪視全院各科室，加強新入院糖尿病患者的早期識別及治療的同時，隨訪和評估糖尿病住院患者，發現問題及時向病房醫護人員提出建議并予以處理，縮短了以往請內分泌科醫師會診造成的時間耽擱［11，13］。此外，DISN還有計劃地開展糖尿病健康教育講座，完善糖尿病相關診療常規，以提高全院醫護人員的糖尿病管理技能和糖尿病急慢性并發癥的應對能力，從而減少了糖尿病住院患者病死率［11，14］。DISN的快速增長從一定程度反映出建立院內糖尿病護理服務模式的潛在價值和必要性。

3.3.2 院外糖尿病專科護理服務 糖尿病是一種終身代謝性疾病，對于病情較為平穩的院外糖尿病患者，糖尿病專科護士發揮核心作用，形成糖尿病護理替代模式，由專科護士逐漸取代醫師。患者攜帶由院內糖尿病護士制定的標準化病歷至基層醫療機構就診，基層糖尿病護士對糖尿病患者進行院外管理，此院外專科護理服務具有專科醫療保健和高級護理實踐相結合的特點［15］。糖尿病專科護士在糖尿病相關指南和診療常規指導下，主要承擔以下職責：①提供直接護理。如采集病史、體格檢查、解釋實驗室檢查結果、評估功能狀態及日常生活自我管理情況，并在飲食、活動、口服藥及胰島素治療等方面給予患者指導。②組織和協調護理工作。③提供咨詢，為患者及其他醫護人員提供建議。④開展健康教育。內容包括糖尿病相關知識、藥物管理、自我管理技能（包括自我監測血糖、足部護理等）。美國、英國、瑞典、韓國的多項研究表明，院外糖尿病護理有助于控制血糖、提高糖尿病患者的自我護理能力及生活質量、降低患者病死率［16-23］。事實證明，院外糖尿病專科護理是院內護理的有益且有效補充，可以為病情穩定的糖尿病患者提供必要護理，兩者之間相互連貫。

4 國內糖尿病專科護士

4.1 國內DSN培訓模式

4.1.1 香港DSN的培訓模式 在香港醫院管理局的規劃下成立了13個護理專家組，制定了21種專科的專科護士培訓課程、工作標準。1992年9月，香港醫管局承認了香港第1批DSN。香港DSN的培訓由香港醫管局舉辦，每2年舉辦1期［24］。培訓對象可以由醫院推薦，也可以是護士自愿報名后經所在醫院同意。培訓后醫管局頒發糖尿病專科培訓證書。

4.1.2 我國大陸DSN的培訓模式 我國專科護理發展較晚，直到21世紀初，許多機構才開始嘗試專科護士的培養。2000年，浙江邵逸夫醫院借鑒美國羅馬琳達醫學中心的管理經驗率先在國內設立了DSN［2］。DSN的培訓對象目前國內沒有統一的標準。如廣東省首批DSN研究生課程進修班學員選拔條件為：護理本科學歷、有全科護理基礎，有5年以上糖尿病專科護理工作經歷、英語四級以上程度。浙江邵逸夫醫院首批DSN的培養選拔條件為：具有教育、管理經驗及良好的人際關系，具有獨立解決臨床問題的能力及創新意識，同時具有5年以上工作經歷，大專或以上學歷，良好的英語交流能力和專業基礎條件。DSN的培訓有的是由醫院單獨承辦，有的是院校合作，而有的則是由護理學會承辦［25-28］。但基本上都是采取理論與實踐相結合的模式進行培訓，其中有的采用分階段進行，有的采用理論與實踐交替進行。培訓時間也不一致，江蘇省為4個月，廣東省為6個月和1年不等。理論與實踐的比例亦不相同，如廣東省的理論時間占9周，而江蘇省為1個多月。

4.2 國內DSN資格認定

4.2.1 香港DSN資格認定 香港DSN的資格是“承認”，而不是“認證”［24，29］。只有參加了香港醫院管理局護理深造學院舉辦的專科培訓課程［29-30］，并取得醫管局頒發的專科培訓證書，或者從海外醫科大學取得專科護士資格的護士，才有機會被聘為DSN，承擔醫院管理局或醫院設置的相關崗位職責。

4.2.2 我國大陸DSN資格認定 我國大陸DSN必須通過考核并且合格方可通過認證。國內DSN的考核基本都包括理論、實踐及科研3個方面，但各地的培訓目標會存在一定差異。如江蘇省糖尿病高級課程進修班學員通過筆試和護理實踐能力考試，并參加畢業后教育委員會統一組織的現場答辯評審合格后，可獲得“江蘇省專科護士培訓合格證書”［31］。而廣東省DSN研究生課程進修班學員修完全部課程并通過考試后可獲得由南方醫科大學頒發的“研究生課程進修班結業證書”及香港理工大學頒發的“DSN培訓證書”。符合國家規定在職申請學位或通過全日制碩士研究生入學考試的學員，課程班所修學分在南方醫科大學有效［27］。安徽省與浙江省目前專業資格的認定已上升到了政府層面，考核合格后，培訓承辦單位頒發培訓證書，省衛生廳頒發資格證書。

4.3 國內DSN工作模式

4.3.1 香港DSN工作模式

4.3.1.1 臨床護理 參與糖尿病門診和妊娠糖尿病門診工作，在妊娠糖尿病門診的工作中部分替代內科醫師，與產科醫師及營養師一起為孕婦提供產前血糖檢測、胰島素調整和教育工作。此外，負責糖尿病并發癥檢查、內分泌科抽血檢查等臨床工作。

4.3.1.2 臨床管理 針對患者的不同需求，組織一系列的團體活動，如強化胰島素治療小組活動、體重管理小組活動、兒童露營等。專科護士需要參與制定專科護理條約、標準和應變計劃，參與政府部門制定一些有關專科護理技能及護理發展的綱要，為未來專業護理服務的發展確立方向與基礎。

4.3.1.3 教育工作 教育對象包括患者、家屬、護理和醫療輔助人員及大眾市民。患者教育包括小組教育、個別輔導、電話追蹤等多種方法。專科護士還負責培訓糖尿病護理的醫務人員，包括臨床護士、內科醫師等，向他們提供最新知識和先進臨床技術，傳授及分享專科護理知識和經驗，協助解決較復雜的疑難問題，鼓勵護理同事進行終身學習，從而提升專業地位。

4.3.1.4 護理顧問 專科護士應有能力接受來自門診醫師和病房的轉診，為患者進行治療性教育以及護理技巧的培訓。處理一些較復雜及罕見疾病時，專科護士應利用豐富知識、經驗，協助同事做出臨床決定。

4.3.1.5 臨床研究 專科護士直接參與臨床研究和護理科研工作，包括新藥臨床試驗、治療與護理技術新進展的研究等。

4.3.2 我國大陸DSN工作模式

4.3.2.1 門診工作模式 DSN主要負責解答門診糖尿病患者及家屬的咨詢，并對其進行護理指導，為患者檢測血糖，進行一對一健康教育及健康評估。并通過熱線電話、網絡、手機短信等形式，宣傳糖尿病防治知識，解答患者疑難問題［32］。

4.3.2.2 病房工作模式 主要采取在綜合醫院設立糖尿病聯絡護士的工作模式，通過確定糖尿病聯絡護士，建立糖尿病CNS會診制，開展以DSN為核心的、各病區責任護士參與的糖尿病護理。糖尿病聯絡護士負責對患者的初步評估、轉介，DSN針對糖尿病患者的實際情況，進行以護理程序為基礎的糖尿病專科評估，確定其護理問題，做好記錄歸入檔案［33］。

4.3.2.3 社區工作模式 以社區衛生服務中心為主導，設立社區糖尿病健康宣教點，開展社區延伸服務，定期下社區開展專項糖尿病防治服務工作，設置宣傳專欄、舉辦講座，倡導健康生活方式，糾正社區人群的不良生活習慣；配合社區衛生服務中心開展高危人群篩查工作，對社區糖尿病患者、高危人群進行監控。協助建立社區糖尿病DSN和高危人群一對一管理模式和雙向轉診制度，按糖尿病防治分級管理要求對患者進行隨訪指導，利用社區衛生服務中心信息化平臺，系統實行糖尿病患者計算機分級管理，做到早期發現、盡早干預［32］。

5 我國DSN發展現存問題

5.1 DSN培訓方面 我國大陸DSN的發展尚處于起步階段，在專科護士的內涵、角色和作用等方面尚存在許多疑問，缺乏統一的學員選拔標準、培養模式、資格認定方法以及考核內容。因此，規范DSN資格認證制度、統一并結合臨床實際尋求最佳培訓模式，健全培訓制度等，將會是DSN今后研究和發展的方向。

5.2 對糖尿病患者的健康教育 健康教育和護理咨詢能力對于DSN非常重要。DSN需直接參與糖尿病健康管理項目，主要對住院和門診的患者以及社區糖尿病患者進行教育和隨訪管理。但是，我國的護理健康教育工作起步較晚，沒有形成科學有效的教育系統，而且在理論和體制保證方面還不夠完善，可參考的護理文獻及書籍比較少，又缺乏系統的護理健康教育理論知識及能力培訓。同時，在一些概念的使用上較隨意，如將健康教育與衛生宣教、出入院指導、護士囑咐等混用，不了解這些概念相互間的關系與區別；且在實踐方面采用的方法較簡單，停留在一般性的知識宣傳上，內容泛化，針對性和實用性不強，難以滿足人民群眾的需要。

6 小結

隨著我國糖尿病患者日益增長，患者對醫療衛生服務的需要逐漸增加，糖尿病專科護士的發展成為體現現代醫療改革和優質護理服務內涵、有效降低社會及醫療成本投入的有效舉措。如何更好地統一糖尿病專科護士培訓模式、規范其資格認定，健全各項糖尿病專科護理工作制度、落實糖尿病專科科研工作、完善糖尿病健康教育和管理項目等還需要進一步探討和研究，以促進糖尿病專科護士更加健康、可持續地發展。

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1009-8399（2016）05-0067-05

2015-08-27

王玨慧（1985—），女，護師，本科，主要從事社區護理。