阿片類藥物相關性便秘的預防與干預研究進展

王春香，周依群（復旦大學附屬華山醫院靜安分院，上海 200040）

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阿片類藥物相關性便秘的預防與干預研究進展

王春香，周依群
（復旦大學附屬華山醫院靜安分院，上海 200040）

關鍵詞：阿片類藥物；便秘；相關性；預防；干預

癌痛是中晚期腫瘤患者最為常見的癥狀和主訴之一，阿片類藥物是臨床上治療中、重度疼痛的重要藥物。阿片類止痛藥物包括可待因、雙氫可待因、羥考酮、美沙酮、嗎啡、芬太尼、哌替啶和曲馬多。在美國，超過50%的終末期癌癥患者使用阿片類藥物止痛治療［1］。在歐美國家，阿片類藥物的廣泛使用使患者的疼痛得到了有效控制，但隨之而來的阿片類藥物相關的胃腸道反應也開始受到重視［2］。阿片類藥物的不良反應嚴重影響患者的生活質量和服藥的依從性，其中便秘是阿片類鎮痛藥物最嚴重、也是最為突出的不良反應。臨床上將這類便秘稱為阿片類藥物相關性便秘（opioid-induced constipation，OIC）［3］。目前，在普通人群中便秘的發生率約10%，65歲以上老年人約20%，癌癥患者約50%，晚期癌癥患者約78%，而服用阿片類藥物的癌癥患者便秘的發生率為90%～100%［4］。OIC如未得到有效控制，可引起腸梗阻等并發癥，影響疾病的治療，成為緩解疼痛的障礙，使治療中斷。現將OIC預防和干預的研究進展綜述如下。

1 OIC的特點

1.1 OIC的發生機制 阿片類藥物鎮痛的原因主要是中樞抑制作用，主要表現為在大腦、脊髓、外周和腦干疼痛中樞具有阿片受體，其中腦干阿片受體密度較高，胃腸道的阿片類受體同樣受到直接作用，導致胃腸蠕動高張力性延遲，蠕動減弱，從而對排便反射不敏感而發生便秘［5］。一方面，由于胃腸道平滑肌的痙攣，導致胃排空延遲，同時腸道內出現高滲狀態，節律性蠕動及腸管推進性收縮減弱，腸排空延遲，肛門括約肌痙攣，從而引起糞便傳輸減弱；糞便在結腸停留時間過長，水分過度吸收，糞便硬結。另一方面，排便反射受大腦排便反射高級中樞控制，而阿片類藥物對大腦產生抑制作用，使得排便反射不敏感，從而加劇便秘。

1.2 OIC的診斷標準 診斷患者便秘的癥狀包括：排便費力、硬便、排便緊迫感、頻率改變和便后不凈等。除了通常使用的便秘定義外，還包括一種“排便失敗”，這對于從概念上理解便秘是一個重要的補充，常見于晚期的癌癥患者［6］。

1.3 OIC發生的特征 OIC不同于普通的功能性便秘，發生快，程度重，持續時間長。阿片類藥物產生的其他不良反應如惡心、嘔吐和鎮靜等，可以隨著用藥的時間延長，個體逐漸耐受，但患者無法對OIC產生耐受，反之持續在整個用藥過程中。因此，對于腫瘤患者使用阿片類藥物止痛時，預防和治療便秘同等重要。不同類型的阿片類藥物所致的便秘程度也不一致。與口服緩釋嗎啡相比，芬太尼貼劑引起的便秘發生率明顯降低［7］。

1.4 OIC對機體的影響 調查顯示，OIC造成患者的抑郁情緒比疼痛造成的更常見，有些患者甚至寧愿忍受疼痛，也不愿意長期使用阿片類藥物止痛治療［8］。焦慮可增加盆底肌群的緊張度，從而引起排便時肛門直腸矛盾運動，導致便秘，引起惡性循環［9］。

2 OIC的評估工具

OIC的診斷和療效評價均以患者主訴的癥狀評估為主。目前，主要使用于臨床實際的是由Mundipharma Research機構于2002年研制的專用于評估OIC癥狀的Bowel Function Index（BFI）量表，該量表避免了現有便秘評估量表條目過于冗余和僅適合臨床科室試驗的缺陷，能夠迅速評估患者癥狀［10］；指導臨床工作，在國外應用廣泛。該量表共3個條目，包括排便難易程度、排便不凈感和便秘的總體評價3方面，每個條目均為0～100的數字評估表，0表示無感覺，100表示感覺最強烈，量表總分為3個條目的平均分，分值越高，便秘的程度越重［11］。

3 OIC的預防和治療措施

最新版的美國國立綜合癌癥網絡的成人癌痛指南中強調了采取預防措施以減輕阿片類藥物引起的不良反應的重要性，這是區別于之前的指南之處。常規性采取的預防便秘的措施包括：增加液體的攝入，增加膳食纖維；如果條件允許可以適當增加運動量；可遵醫囑預防性用藥，如使用刺激性瀉藥加大便軟化劑（番瀉葉和蘆薈膠囊）。需要強調的是，隨著阿片類藥物的加量，瀉藥的用量也需增加。若出現了OIC，則需要采取治療措施，如甘油灌腸，使用開塞露或中樞拮抗劑。中樞拮抗劑包括納洛酮、納曲酮和納美芬，其缺點是影響阿片類藥物的鎮痛效果。外周拮抗劑主要拮抗胃腸道內的u受體，既能緩解便秘又不會引起撤藥反應。甲基納曲酮是美國開發的第1個外周阿片受體拮抗藥。甲基納曲酮不通過血腦屏障，可緩解阿片類藥物引起的便秘。2014年美國食品藥品管理局已經批準甲基納曲酮用于治療阿片類藥物引起的便秘，但目前該藥還未在中國上市［12］。

4 OIC的護理措施

4.1 飲食指導 鼓勵患者多進食富含維生素和纖維素的食物，如多吃水果和蔬菜。芹菜、山藥、韭菜、菠菜、玉米和蘿卜等食物必要時可以做成菜粥等，使食物纖維在腸道內充分吸收水分而膨脹，增加糞便重量和容積，從而刺激腸蠕動，激發便意和排便反射。惡性腫瘤患者進食量一般較少，活動量減少，對腸蠕動的刺激減弱，增加富含纖維素的食物，可以有效增加大便量，飲用較多溫開水可潤滑腸道，從而緩解便秘［13］。周煒等研究薯渣等膳食纖維對嗎啡所致便秘的治療作用，發現其能顯著促進腸蠕動，明顯緩解嗎啡所致的便秘，并且對嗎啡的鎮痛作用無影響。馮作明等［14］提出可以指導患者服用黃芪蜜粥、葵菜粥、胡麻仁粥、紫蘇子粥、香蕉粥、蜂蜜粥和土豆粥等潤腸類藥粥等治療阿片類藥物引起的便秘。

4.2 番瀉葉預防性口服 2011年2月1日，歐洲姑息治療學會（European Association for Pallivative Care，EAPC）更新了《阿片類藥物治療癌痛指南》，該指南中明確指出，有較強級別的證據顯示臨床應常規采用輕瀉藥防治OIC，但尚未證據顯示哪種輕瀉藥的作用顯著［15］。而臨床上番瀉葉已被推薦為治療OIC的一線用藥［16］。主要是因為番瀉葉刺激腸管縱向推進性收縮，這一作用可拮抗阿片類藥物的不良反應。可遵醫囑每天將3～6 g的番瀉葉加200 mL開水泡30 min后，清晨空腹頓服，如出現腹瀉，可將番瀉葉減少1/3，如3 d排黃色軟便1次，繼續服用，3 d無大便，可增加番瀉葉劑量或將番瀉葉在微火上煮沸3～5 min后服用。應注意有器質性梗阻的患者不宜使用。因起效較慢，適合睡前使用，但不宜久用，且容易出現腹痛和腹瀉等癥狀，應指導患者遵醫囑用藥，不能濫用，避免造成不良反應。

4.3 杜密克灌腸 相較于常規肥皂水灌腸法，呂杭［17］研究顯示，通過杜密克（乳果糖口服液）灌腸可以刺激結腸蠕動，保持大便通暢，緩解便秘，同時恢復結腸的生理節律。代凱利等［18］研究顯示，采用吸痰管開塞露深部灌腸法對患者刺激小，容易插入結腸較深的部位，且灌腸量小，在體內保留的時間相對長，對腸腔的刺激范圍更大，因而對糞便的軟化作用更強、更持久，可在年老體弱便秘者中適用。需注意的是灌腸法只能解決頑固性便秘，可偶爾使用，不能從根本上解決便秘這一難題。

4.4 足浴聯合足部按摩 林彩蓮［19］的足浴聯合足部按摩治療美施康定致便秘的臨床觀察中，使用足浴40～45℃水約5 000 mL，時間20 min，按摩足底，取足部胃、小腸、大腸、結腸、腹腔、神經叢、十二指腸和肛門反射區為主反射區，腎、輸尿管和膀胱反應區為輔反應區，每日按摩1次，每次30～50 min，按摩后飲水300～500 mL，從而減少便秘的發生。對照組為單純應用通便靈，兩組患者有效率分別為89.2%和62.7%，提示足浴聯合足部按摩可以促進胃腸蠕動，減少便秘的發生。足浴是足底按摩的前期準備，通過浴液的溫度刺激，手對足的揉搓，可以增加足底反射區的刺激強度，進而提高臨床療效。該方法簡單易行，除足底有病變的患者，使用人群廣泛，推廣方便。對于口服緩瀉劑后效果不佳的患者，可采用腹部按摩的方法，以臍為中心，按摩腹部，刺激腸蠕動，增加小腸和大腸推進節奏性收縮，減少腸道對水分的重吸收，使糞便軟化排出［20］。

4.5 穴位針灸 蔣益蘭等［21］采用針刺治療OIC患者30例，治療組取雙側天樞、支溝、上巨虛、足三里、三陰交和氣海穴，對照組予以開塞露灌腸，兩組患者緩解便秘的有效率分別為93.3%和70%，治療前后癥狀比較，治療組明顯低于對照組；生活質量評分方面，治療組明顯高于對照組。可見穴位針灸對于改善腫瘤患者便秘及其伴隨癥狀，提高生活質量等方面具有獨特作用。

4.6 心理護理 采用強阿片類藥物鎮痛的癌癥患者大部分已經處于腫瘤的中晚期，體質虛弱且久臥于床，在一定程度上加重了便秘的發生。而中、重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁情緒表現。在日常護理中，應關心患者使用阿片類藥物的情況，耐心解釋便秘發生的原因、癥狀、不良反應和防治措施，取得患者的配合。

4.7 環境 在保證安全的前提下，為便秘患者提供私密、舒適和安靜的排便環境，避免干擾。此外，建立良好的排便習慣，每天定時排便，利用生理規律建立排便條件反射，可有利排便［22］。

4.8 其他方法 楊紅等［23］調查指出，通過摩擦手心的勞宮穴，十指交叉運動，指壓合谷穴，指壓支溝穴，雙手指互壓運動的手健操可調節大腸氣機，促進大腸傳導，有清心瀉火、消腫止痛的作用，從而調適陰陽平衡，改善便秘癥狀。

5 小結

減輕OIC的癥狀，了解其發生特點，選用合適的評估工具，采取適宜的、有針對性的個性化護理措施，不僅關注住院患者發生OIC的情況，也應關注居家患者阿片類藥物指導，及早預防，可提升腫瘤患者的生存質量。

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·護理管理·

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）03-0079-04

收稿日期：2016-02-15

作者簡介：王春香（1983—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

通信作者：周依群（1968—），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理。

基金項目：上海市靜安區衛生計劃委員會十百千課題（JWRC2014Q02）。