重視架構實驗室與臨床雙向溝通橋梁

王曉娟，王 輝

(北京大學人民醫院檢驗科，北京 100044)

重視架構實驗室與臨床雙向溝通橋梁

王曉娟，王 輝

(北京大學人民醫院檢驗科，北京 100044)

規范臨床微生物標本的采集、送檢文化，重視架構實驗室與臨床雙向溝通橋梁，最終達到以病原學診斷為基礎的確診。

臨床微生物實驗室；雙向溝通；病原學診斷

面對當今感染性疾病的復雜性、舊有傳染性疾病的“死灰復燃”和新發感染性疾病的涌現，無論是臨床醫師還是微生物診斷人員都面臨著巨大的挑戰。作為微生物診斷人員，需要在不斷掌握新知識和新技術的同時，還不能疏于基本功的訓練。唯有臨床和實驗室之間相互溝通與協作、共同提高才是快速、成功診治感染性疾病的必經之道[1]。

感染性疾病診斷的最高和最難境界是：以病原學診斷為基礎的確診。病原學診斷是臨床抗感染的基石，是經驗治療向目標治療轉換的關鍵[2]。而病原學診斷的前提是臨床微生物標本的規范送檢。臨床醫師是否真正清楚何時送檢、如何送檢微生物臨床標本以及對微生物藥敏報告結果是否能正確解讀。面對某些臨床標本的送檢率低、臨床醫師不愿開微生物檢驗單等等問題，這些都需要我們深入了解剖析。欲糾其果，必先究其因。筆者也引證文獻[3]總結了三個重要原因：報告結果太慢對治療幫助不大；增加患者醫療負擔；臨床治療方案有效性不一致。而三個原因中，病原學診斷滯后難以滿足臨床需求位居第一。因此，2007年美國感染病協會和呼吸病協會在制定的呼吸道感染診治指南[4]并不推薦常規進行病原學診斷，而經驗性抗感染治療漸成為主流。然而，這種舉措勢必造成臨床醫生將廣譜、高效抗感染藥物信手拈來用以覆蓋感染部位常見主要致病菌引起的感染?？垢腥舅幬锏牟缓侠響靡殉蔀榻陙泶罅磕退幘?、超級耐藥菌的涌現不可或缺的助推力量。

而延緩耐藥發展的前提條件是病原學的正確診斷，解決這一尷尬局面的途徑在于在加快臨床微生物實驗室建設、提高實驗室診斷水平同時，需實驗室與臨床進行雙向溝通、共同探討以縮短病原學診斷時長[3]。

1 提高診斷能力

如何提高實驗室診斷能力建設也是目前各個醫院需要解決的問題之一。

首先，標本的好壞直接影響結果的準確性。微生物標本送檢不規范是造成病原學診斷不明的重要原因之一，而臨床微生物標本采集與送檢是目前實驗室診斷質量保證的薄弱環節。微生物實驗室需嚴格把關，評估標本的質量，做到“Garbage in，Garbage out!”。而臨床醫護人員對合格標本的取材認識不足、痰標本不合格率高、血培養送檢率低、送檢流程不規范等等一系列問題都需要臨床微生物室加強溝通，從而深化臨床標本送檢意識及提高送檢率，同時規范臨床微生物標本送檢流程，檢查和指導臨床送檢工作，將標本規范送檢深入醫護人員內心。只有提高了標本質量，才能增加病原菌檢出率。

其次，工欲善其事必先利其器。利其“器”不僅涉及足夠檢驗設備投入，更涉及標準化的新技術、新診斷方法的引入。技術的進步可以促進臨床診斷的準確性、高效與較好的依從性。新的床旁病原學診斷技術(point-of-care test，POCT)[5]、質譜技術[6]引入臨床微生物鑒定以及以DNA探針和PCR為基礎的分子檢測技術的快速發展，為快速而準確地鑒定病原菌和臨床感染性疾病的診治，尤其對于發病率和死亡率很高的感染性疾病以及體外難以培養的病原微生物的診治帶來了曙光。以高通量、標準化及自動化為發展目標的分子病原學診斷技術是未來的發展方向，而傳統直接鏡檢及多種染色技術相結合仍然是我們不可或缺診斷利器之一?；垩圩R菌絕非朝夕所成，必是來自數十年如一日勤學苦練、經驗的累積與總結而至。只有將傳統形態學檢驗與現代分子生物學方法等一系列方法相結合才能及時而準確地鑒定病原菌，這對于患者的及時診治具有重要意義。實驗室進步的一小步，卻是臨床感染性疾病診治進步的一大步。此外，血流感染是危及患者生命的嚴重感染，對血培養陽性標本實行三級報告制度(儀器報警后涂片陽性報告、初步鑒定結果及藥敏報告和最終結果報告)對臨床血流感染的診療、降低死亡率和提高治愈率具有重要的指導意義，尤其對于產氣莢膜梭菌等厭氧菌引起的感染和挽救患者生命具有重要的臨床意義。

第三，加強微生物青年團隊建設必不可少。大力培養臨床微生物專家，而只有團隊里每個成員的共同參及發揮主觀能動性、責任心，真正做到為臨床解決實際需求問題，特別是在疑難雜病的診治中發揮的作用，才能真正贏得掌聲和尊重。

2 構筑雙向溝通橋梁

在夯實實驗室診斷能力的基礎上，如何說服臨床大夫送檢是微生物實驗室亟需解決的難題。筆者認為方略有二：積極主動地“走出去”和“請進來”。

其一，臨床微生物學家需帶領所在團隊成員 “走出去”“八方”游說。而游說需胸有成竹的信心和十足的策略，行動上須有愚公移山的精神。在掌握各科室送檢的基礎數據上因科制宜。遵循先治標再治本，標本兼治理念?！跋戎螛嗽僦伪尽?先提高送檢率，再提高標本質量。“標本兼治”應當有醫院管理部門作為強大后盾，溝通與培訓并行。

雙向溝通的核心策略如下：①職能部門的參與：強化意識與觀念，讓職能部門共同參與進來。通過郵件、短信等途徑建立起與臨床各個科室主任溝通橋梁，并在院周會、護理部會議多次進行宣講。②微生物檢驗工作者的參與：多付出并多交流。深入臨床參加會診；并針對不同科室擬定方案進行一對一定期、不定期宣講，對感染多發病區進行重點宣傳?？“l放送檢小冊、宣傳資料及年度總結各個科室病原菌分離率。溝通內容包括：解說標本的規范送檢(何時采集、如何采集、如何送檢)、臨床藥敏報告的形式、內容和臨床意義、新的檢測手段的應用等，讓臨床醫護人員正確理解解讀報告，真正做到有助于臨床診治。需提前準備的材料有：送檢的基本行為習慣并制備幻燈，提供指南、標準和臨床實例，制作宣傳彩頁。以臨床實例幫助他們加深病原菌的認識以及意識到微生物送檢對臨床診斷感染性疾病的重要性及操作規范。③培訓新入職醫護人員，從源頭上灌輸正確知識，將錯誤送檢理念及習慣“扼殺在搖籃中”。④建立起有效的評估和反饋體系，及時跟進并改善講解方式及策略，同時設立檢驗醫師崗和臨床溝通小組專門負責危急值報告、提供咨詢服務等溝通聯系臨床。未來不僅需要藥劑師參與到臨床大查房、會診中，更需要檢驗醫師參與其中，共同建設交流平臺。

其二，在“走出去”的同時也需要將臨床醫師“請進來”，幫助微生物實驗室診斷人員真正認識感染性疾病及患者的疾苦，雙方共同探索與提高對感染性疾病的診斷能力。以我院臨床微生物實驗室與骨關節科、心內科雙向溝通為例，面對假體關節周圍感染、心臟植入裝置等特殊部位感染，如何進行細菌培養，這更需要我們實驗室檢測人員向臨床醫師虛心求教，我們將一線醫師請到檢驗科以講座形式為大家講解，然后共同探索培養的方法；另一方面臨床一線醫師更是將截取的假體組織及心臟植入裝置親自送至臨床微生物室，大大縮減了送檢時間和降低了標本污染概率。只有雙方在思想上達成共識，并付諸行動共同配合，才能真正促進臨床與實驗室的良性互動，才能在病原學的快速診斷上前進一大步。

在很多基層醫院，臨床醫護人員和微生物檢驗人員知識結構不對稱，微生物檢驗人員缺乏對臨床感染性疾病的認識，醫院職能部門和微生物檢驗人員對微生物檢驗的重視程度不夠，依然將微生物檢驗人員定格于實驗室內的化驗員。面對種種困難與挑戰，改變意識是關鍵，積極主動出擊方能改變微生物診斷的“輔助”地位。筆者謹以七字箴言慰以共勉：慧眼識菌須全面，規范操作才可信，夯實基礎方“游說”。“愚公移山”筑橋梁，探知需求是前提，因科制宜擬策略，定期宣講不可少，全民參與顯關鍵，規范送檢日可待。滿足臨床需求是微生物檢驗發展的方向，但從微生物檢驗上升到微生物診斷亦不能喧賓奪主，而是相輔相成、共同提高。聞道有先后，術業有專攻，希望未來越來越多的臨床微生物學家、臨床感染領域專家、藥學專家共同參與到類似京港感染醫師論壇的高峰論壇，共同探討實驗室診斷能力的提高、國際指南解讀、臨床溝通的經驗與技巧，為提高我國感染性疾病的快速診療能力獻策獻力，同時也希望將正確及先進的理念傳遞給邊遠基層醫院，希望他們不為錯誤理念所誤導，從而為制定適應我國感染性疾病的診治策略及促進循證醫學的發展做出應有的貢獻。

[1] Beavers T，Wheeler JG.Collaborative medicine：weaving the microbiology laboratory into clinical practice [J].MLO Med Lab Obs，2010，42(10)：20-22.

[2] Baron EJ，Miller JM，Weinstein MP，et al.A guide to utilization of microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases：2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for microbiology (ASM) [J].Clin Infect Dis，2013，57(4)：e22-e121.

[3] 王輝，陳宏斌.臨床與微生物室加強溝通，提高不常見菌診斷水平 [J].軍醫進修學院學報，2011，32(7)：679-681.

[4] Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults [J].Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2)：S27-72.

[5] Wiencek J，Nichols J.Issues in the practical implementation of POCT：overcoming challenges [J].Expert Rev Mol Diagn，2016，16(4)：415-422.

[6] Mahé P，Arsac M，Chatellier S，et al.Automatic identification of mixed bacterial species fingerprints in a MALDI-TOF mass-spectrum [J].Bioinformatics，2014，30(9)：1280-1286.

Paying attention to the construction of two-way communication bridge between laboratory and clinical departments

WANG Xiao-juan，WANG Hui

(Department of Laboratory，Peking University People’s Hospital，Beijing 100044，China)

WANGHui

Standardization of collection，transportation and manipulation of clinical microbial specimens and construction of two-way communication bridge between clinical microbiology laboratories and clinical departments will finally lead to a clinical definite diagnosis of etiology.

Clinical microbiology laboratories；Bilateral communication；Etiology diagnosis

王 輝，女，教授，博士，博士研究生導師。美國臨床和實驗室標準化研究協會藥敏分會顧問，全球華人臨床微生物和感染性疾病學會常務理事，亞太經合組織健康工作組專家，亞洲耐藥菌監測網常務委員，中華醫學會微生物學與免疫學分會常務委員兼臨床微生物學組組長，中華預防醫學會感染控制分會常務委員，國家衛生行業標準臨床檢驗標準化委員會委員。主要研究方向：臨床微生物學檢驗和細菌耐藥機制研究。

R446.5

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1672-6170(2016)03-0014-03

2016-04-12)