胸腰椎結核的手術治療進展

韓憲富　鄧強　楊鎮源　李中鋒　劉濤　彭冉東

（1甘肅中醫藥大學2014級研究生　蘭州730000；2甘肅省中醫院　蘭州730050；3甘肅中醫藥大學2015級研究生　蘭州730000）

胸腰椎結核的手術治療進展

韓憲富1鄧強2#楊鎮源2李中鋒2劉濤1彭冉東3

（1甘肅中醫藥大學2014級研究生蘭州730000；2甘肅省中醫院蘭州730050；3甘肅中醫藥大學2015級研究生蘭州730000）

胸腰椎結核；手術治療；進展

當前全世界范圍內結核病患者已達3 000萬左右，隨著人口流動性的加速、生活習慣影響和耐藥結核病的出現，全世界結核病的發病率一直呈上升趨勢，每年新增患者達到800～1 000萬［1］。早在公元前4世紀人類就已認識到脊柱結核這一疾病，其發病率約占骨結核的一半，居于肺外結核的首位。好發于胸段、腰段以及胸腰段，胸椎最多占40.57%，腰椎占37.26%，胸腰段占第3位，其椎體受累多于椎弓。近年來，鑒于胸腰椎結核研究的逐漸深入，手術治療技術的快速提高，其手術治療發展迅速，本文就此做一綜述。

1　胸腰椎脊柱結核的治療原則

胸腰椎脊柱結核是結核病的個體表現，需遵循局部與整體兼顧的綜合治療原則。治療方法主要有：保持充足的睡眠、補充營養、局部制動、藥物化療及外科手術治療等。使用抗結核藥化療是根本治療方法，應貫穿于整個治療過程中，其手術成功的前提是早期、規律、全程、聯合、適量抗結核化療，該化療原則是保證術后療效的重要前提。與此同時利用手術方法治療則能實現病灶的有效清除和脊柱穩定性的重建。賀用禮等［2］采用超短程化療（2SHRZ/2-4HRZ）聯合手術治療，可明顯改善脊柱后凸畸形、神經功能、CRP與ESR水平，取得明顯的遠期療效，另外可顯著降低化療副作用，并認為值得推薦。但當前超短程化療在臨床化療方案中的應用仍較少，仍需進一步討論。

2　手術治療的進展

2.1手術目的手術治療胸腰椎脊柱結核的方法逐漸增多，手術的目的主要是清除病灶，解除脊髓壓迫，改善神經功能，使脊柱畸形得以矯正，防止畸形惡化，重建脊柱的穩定性，利于植骨融合，使結核活動靜止，療程縮短［3］。

2.2手術指征胸腰椎結核應從整體上思量病灶破壞程度，患者身體整體素質，脊柱畸形狀況、脊柱穩定性、神經功能影響及醫院技術程度等因素。馬遠征等［4～5］國內專家學者總結的手術指征有以下：（1）不包括嚴重脊柱外結核病損的成人胸腰椎結核；（2）胸腰椎后凸畸形較為嚴重或呈逐漸加重局勢；（3）椎體破壞嚴重；（4）脊柱失穩由椎體破壞引起者；（5）神經功能受損；（6）胸腰椎結核繼發全癱或不完全癱者，影像學檢查提示存在脊髓致壓物于椎管內，抗結核藥物治療效果不佳則應外科治療。

2.3手術時機胸腰椎結核適宜的手術時機，國內多數專家及學者［6］認為：行手術治療前需進行2～4周規范化療，待結核全身癥狀較為緩解，體溫不高于37.5℃，紅細胞沉降率（ESR）維持在較低水平或不高于60 mm/h，患者身體綜合條件好轉，血紅蛋白（HB）不低于100 g/L，伴有椎旁膿腫者則應在B超或CT引導下行穿刺引流，然后可利用細菌培養，為疾病的診斷提供參考，實現血沉快速下降，緩解結核中毒癥狀。很多專家指出ESR＜60 mm/h不是胸腰椎結核手術時機選擇的硬性指標，但若一味等待，可能引起椎體破損及膿腔擴展，從而耽誤手術時機，影響手術治療的療效。李彬等［7］報道2例腰椎結核ESR分別為81 mm/h及87 mm/h的經手術治療后獲得理想的療效。

2.4手術入路胸腰椎結核主要有前方、后方、前后聯合以及側前方等手術入路。胸腰椎結核的的感染部位多見于椎體，前方入路手術下顯露的手術視野較完整，而使病灶清除的較為徹底，使受壓的脊髓神經得到有效的解除，前方撐開植骨即有助于植骨愈合又可矯正后凸畸形，重建脊柱結構的穩定性，在維持畸形矯正的同時也降低了遠期矯正的丟失。另外，前方入路手術的手術及麻醉時間的較短，手術出血量也較少，有助于患者術后康復［8］。楊斌輝等［9］采用前路手術治療胸腰椎結核患者31例，有效隨訪病例共31例，術前有神經癥狀者其神經癥狀基本消失，31例胸腰椎結核患者均治愈，后凸畸形明顯得到糾正。患者術后的臥床時間較短，適量的功能鍛煉可在早期進行，很大程度上改善了患者的生活質量。然而前方入路手術時解剖復雜，涉及重要器官，使得其手術創傷大、風險也高，另外植骨塊植骨床被吸收、生成假關節、骨塊折斷塌陷、矯正缺失、后凸畸形加重等難題的再現，嚴重者可因植骨塊移位引起脊髓受壓導致的并發癥［10］。

部分學者認為后路手術顯露的視野較為局限，操作空間狹隘，很難徹底的清除病灶區，另外后路手術一定程度上破壞了脊柱后柱結構，可能增加脊柱不穩［11］.后凸畸形者選用后路植骨后，由于張力作用的產生，繼發植骨融合不良，容易引起假關節的形成，后方入路手術僅用于胸腰椎后柱結核并伴有截癱的病例。由于手術技術的進步，胸腰椎脊柱結核選用后方入路的治療也取得了理想的療效。朱勁松等［12］對36例胸腰椎結核選用一期后路病灶清除、植骨、短節段內固定術，后凸Cobb角從術前12～20°矯正至術后后凸Cobb角0～11°，取得了良好的神經功能改善效果，改善率為83.3%。術后5～8個月隨訪，所有植骨均愈合，隨訪期間內固定物均無松動、斷裂及脫出，且均無結核復發。“蛋殼技術”即以椎弓根為向導完全去除椎體松質骨，椎體部只剩一層薄的骨外殼，如此可以最大程度保留椎體前后壁，同時可以盡量避免破壞前、后縱韌帶，脊髓、大血管損傷的風險將降低。孫樂偉等［13］應用此法治療34例胸腰椎結核，術后1年植骨融合率為70%，術后2年植骨融合率為99%，術后未出現內固定斷裂、松動，脊髓神經癥狀未出現加重，后凸畸形可以較好的糾正。后方入路手術為單一切口，創傷較小，病灶清除能夠實現一期完成、椎體間植骨融合、重建脊柱穩定性，避免了前路手術導致的并發癥；也可使手術時間明顯縮短，出血量及創傷減少，有助于患者盡早康復。后方組織結構開放，有助于術后壞死組織及膿液的引流，加快病灶愈合。

何軒等［14］認為采用前、后聯合入路的手術方式比單純前路手術更有優勢。該術式無需將內固定物置入病灶中，使排斥反應的概率降低，降低了切口感染的發生，有助于結核病灶的徹底清除，使復發率降低；另外通過撐開后路，可以使椎間高度得到更好的維持，有助于植入骨塊的融合，同時可以行后路植骨，保證植骨融合率。采用單純前路固定時，由于患椎椎體的破壞而容易出現螺釘松動，引起內固定失敗，椎體高度的丟失，植骨塊出現滑動，融合失敗，導致后凸畸形出現。但該入路手術創傷較大，操作也復雜，出血量較多、手術風險和費用較高，應嚴格掌握其手術指征。羅文正等［15］認為該入路手術主要應用于：（1）胸腰椎脊柱結核累積多個節段，伴椎體嚴重破壞及后凸畸形加重者；（2）腰段結核時前路固定難度大者；（3）伴有竇道形成者；（4）胸腰椎結核活動期有巨大的寒性膿腫形成、血沉高、抗結核常規治療效果不理想者。國內有學者改進此方法，先行側臥位正中后路椎弓根螺釘內固定，再調整手術床成斜俯臥位30°，行側前方病灶清除并植骨融合術，無需術中更換體位，無需再次消毒及鋪巾，使手術時間縮短，同時能夠調節后路椎弓根螺釘內固定系統而使椎間高度得到更好的維持。然而側臥位行椎弓根螺釘置入時，手術難度顯著加大［16］。

前外側切除肋橫突入路手術主要用于單側椎體破壞病灶或一側脊髓受壓者［17］，或者不宜選用經胸入路的胸椎或胸腰段結核者。該入路手術在一個切口內行病灶清除、椎間植骨融合、矯正后凸畸形，縮短了手術時間，該術式不進入胸腹腔，且橫膈屏障沒有沒打破，對胸腹腔的侵犯得到避免，比較適用于心肺功能差者［18］。側臥位置入椎弓根螺釘，置釘難度大，技術要求高，容易損傷脊髓、神經根或終板。該手術設計需要將部分肋骨切除，可能引起胸膜損傷，使病灶擴散的可能性增加，另外肋骨切除較多時發生術后并發癥的可能性也增加［19］。

3　病灶清除

病灶清除術為胸腰椎脊柱結核最先采用的手術治療方案，多數專家認為脊柱結核手術治療的標準為病灶的徹底清除。但何為“徹底”呢？曹燁等［20］認為：應盡可能“相對徹底”的清除病灶。所謂“相對”是指清除的范圍不可以盲目擴大；“徹底”是指將包括死骨、結核肉芽組織、膿液、破壞的椎間盤、干酪樣壞死物質等在內的組織清除徹底。上世紀50年代方先之教授首次使用此手術治療方案用于脊柱結核的治療，但由于當時技術滯后，此方案很難實現結核病灶的徹底清除而引起較高的復發率，難以實現脊柱穩定性的重建，療效很難保證。上世紀60年代的治療是在清除病灶的基礎上，在清除病灶部位將自體骨植入，補充缺損，利于后期的植骨融合。有關文獻報道的切除部分椎體［21］與次全切除椎體［22］治療胸腰椎脊柱結核，主要是將結核病灶至亞健康組織切除，盡量保留正常組織，利于患者康復。相關文獻報道的徹底清除病灶術［23］是指切除病變的椎體及終板直到健康的骨質作為植骨床，供血充足，具有良好的植骨融合這一優點。有關研究報道的切除邊緣性病灶［24］是將破壞灶與健康組織分界區切除，將病灶徹底清除，降低復發率，然而這一較大范圍的切除，也加重患者的創傷。當前，病灶清除范圍的標準尚未統一。

4　病灶清除植骨融合術

病灶清除及植骨融合術是胸腰椎脊柱結核傳統的手術治療方案，植骨融合采用的植骨材料多選用自體骨，但仍存在許多的不利及限制因素影響自體骨的獲得和臨床應用。目前，鈦網、異體骨、人工骨應用于清除病灶后骨缺損的修復與重建，應用前景良好。陳欣等［25］在植入醫用材料的生物相容性方面研究顯示，采用鈦網松質骨及自體髂骨移植骨后植骨融合率比較理想。人工骨與機體未出現免疫排斥反應，王涵等［26］也證實這一點。但部分專家認為，局部病灶清除很難將結核桿菌清除徹底，鈦網暴露于病灶內，其與結核桿菌有較大的接觸面且較為粗糙，在一定程度上降低抗結核藥物的滲透性，為細菌的生長繁殖提供了優良的環境。部分返修病例中，鈦網取出后出現大量膿液位于植骨床中，成為抗結核藥物的死角，主張術中將骨質切除范圍盡可能減少，一期重建脊柱序列不應首選鈦網［27］。另外不建議使用鈦網于骨質疏松較為嚴重的患者，以防鈦網早期下沉。此外，鈦網昂貴的價格，顯著的限制了其臨床使用。

5　內固定物置入

由于骨組織遭到結核桿菌的破壞，導致脊柱不穩，術后影響骨性融合，導致植骨塊被吸收、繼發破壞，脊柱后凸畸形的繼發出現。內固定可維持脊柱穩定性，以防植骨塊的工作、滑脫及吸收，使骨融合率提高，骨融合時間縮短，可明顯矯正脊柱后凸畸形。然而胸腰椎結核清除病灶后單純植骨，則不易達到以上要求，療效很難與使用內固定者相比較。而內固定的發展使得胸腰椎脊柱結核的治療出現了巨大的變化，但應掌握其適應證。國內外專家指出其適應證如下：（1）結核破壞已引起椎體破壞嚴重及塌陷，在病灶清除或切除后必須修復骨缺損或恢復椎體間高度者；（2）病灶清除或切除后顯著影響脊柱穩定性者；（3）胸腰椎后凸畸形由結核引起需要手術矯正者；（4）胸腰椎結核有瘺道形成者；（5）惡化傾向明顯者。應當依據患者的具體病情，外科醫生對不同入路手術的熟練程度，而選擇不同入路的內固定方法。國內相關研究顯示，在不銹鋼和鈦質的內固定材料上結核桿菌黏附能力弱，在其表面的黏附菌量較少，黏附配體、莢膜、菌毛、鞭毛等未出現在菌體周圍，結核桿菌的黏附量在粗糙表面明顯多于光滑表面［28］。此實驗研究在安全性上為內固定物的胸腰椎結核手術中的應用提供了重理論依據。

6　微創治療

6.1CT引導下介入治療CT引導下介入微創治療胸腰椎結核已開展多年，陸曉生等［29］研究揭示，CT引導下的經皮灌注引流術是治療脊柱結核膿腫一種有效、安全的術式。張澤華等［30］研究揭示CT引導下穿刺置管引流對膿腫型胸腰椎脊柱結核的治療效果良好，有助于對結核桿菌的殺滅，結核桿菌的感染難題得到解決。陸曉生等［29］的研究也證實該微創手術克服了傳統常規手術存在的不足，療效確切，同時具有操作方便、安全性高、手術時間較短、出血量少、治療費用較低等優點。然而該微創手術方法術后置管時間長，給患者的生活帶來了不便，注入藥物時應定期消毒、及時更換引流袋，能夠替代病灶清除術，主要應用于膿腫型脊柱結核［30］。

6.2腔鏡技術胸腔鏡與傳統手術相比，選用該技術對胸椎結核伴神經損害的患者進行治療，主要有手術出血量較少、住院時間短、術后并發癥較少等顯著優勢。然而，該技術也有缺陷之處：（1）需要與其相適應的手術器械及手術間；（2）該治療技術手術時間長及術中長時間的X線照射造成醫、患的損害；（3）對于體重＜30 kg和年齡＜4歲的患者，手術難度比較大；（4）很難實現后凸畸形的矯正［31］。

腹腔鏡輔助下手術主要用于腰椎結核的微創治療，而腰椎前路腹腔鏡技術多來源于普外學科的腹腔鏡技術。其手術入路主要分為：經腹腔氣腹式及非氣腹式；經腹膜后充氣式和非充氣式及內鏡輔助下小切口技術。當前部分國內醫院正處于研究中，有關文獻報道的還較少，尚需進一步地研究與總結。

6.3“胸腰椎結核經皮穿刺病灶沖洗術”甘肅省中醫院鄧強主任醫師針對已確診胸腰椎結核患者，其膿腫、死骨形成但無竇道、無神經癥狀、無開放手術指征的病情，開創了“胸腰椎結核經皮穿刺病灶沖洗術”，手術時在C型臂透視下經椎弓根入路置入導管，然后用鏈霉素、鹽水沖洗，術后予常規抗結核治療、營養支持、局部制動等綜合治療，已開展十多例，并且療效突出，是治療早期胸腰椎結核的微創新方法。但此手術方法正處于開展臨床試驗的過程中，尚需進一步地探索與總結。

綜上所述，胸腰椎結核的手術治療方法眾多，進步迅猛，但在其治療中更應當遵循其治療原則。清除病灶，解除脊髓壓迫，改善神經功能，矯正脊柱畸形或防止畸形的加重，重建脊柱的穩定性，促進植骨融合是徹底治愈胸腰椎結核的關鍵。手術入路以直達病灶和術者的最熟練的方式為選擇。手術方式應根據病灶部位、椎體破壞程度、椎管壓迫程度、膿腫的部位大小等因素而綜合選擇個體化的手術方式。

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Adoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.07.047

2016-03-06）

鄧強，E-mail：dengqiang11576@sohu.com