高血壓前期分級與心腦血管疾病的關系及干預方法的研究進展

陶國高，劉桂嵐

·前沿進展·

高血壓前期分級與心腦血管疾病的關系及干預方法的研究進展

陶國高，劉桂嵐

533400廣西百色市隆林各族自治縣人民醫院內一科

【摘要】流行病學資料顯示，全球高血壓前期(PHT)患病率為30%～50%，成年人患病率約為50%,我國PHT患病率>40%，且每年新增高血壓患者約1 000萬，病例主要來源于PHT。PHT可分為Ⅰ級PHT和Ⅱ級PHT，研究證實高血壓分級與心腦血管疾病心腦血管疾病的發生相關，但國內有關PHT分級與心腦血管疾病關系的研究較少。本文查閱國內外相關文獻，旨在綜述PHT分級與心腦血管疾病關系及干預方法的研究進展。

【關鍵詞】高血壓前期；分級；心血管疾病；腦血管障礙；干預方法

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目前，高血壓的監測技術和治療手段雖然比較完善，但高血壓患病率仍在持續上升，患者仍會不可避免地出現并發癥。臨床研究顯示，早期預防、有效治療及保持健康的生活方式對高血壓患者血壓控制及并發癥的預防具有重要意義，因此高血壓的防治策略應從“防發病”前移至“防危險因素”，高血壓前期(prehypertension，PHT)的概念由此被提出。流行病學資料顯示，全球PHT患病率為30%～50%[1]，成年人患病率約為50%[2],我國PHT患病率>40%[3]，且每年新增高血壓患者約1 000萬，病例主要來源于PHT[4]。有研究顯示，PHT與心腦血管疾病的發生密切相關[5]，PHT者收縮壓對運動的反應較高，易導致心血管重塑，從而增加心腦血管疾病的發生風險[6]，且Ⅰ級PHT和Ⅱ級PHT人群高血壓發生率和心腦血管疾病發生風險存在差異[1]。Ⅱ級PHT人群具有更高的高血壓和心腦血管疾病發生風險，且二者的干預措施可能不完全相同，因此探討PHT分級與心腦血管疾病的關系及其干預措施具有重要意義。本文主要綜述PHT的診斷、PHT分級與心腦血管疾病的關系及干預方法。

1PHT概述

1.1血壓分類標準[7]以診室血壓為標準：(1)正常血壓：收縮壓(SBP)為90～119 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒張壓(DBP)為60～79 mm Hg；(2)PHT：SBP為120～139 mm Hg或DBP為80～89 mm Hg；(3)高血壓：SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg或確診為高血壓正在治療者。

1.2PHT的內涵PHT是指成年人無高血壓病史及未使用降血壓藥物的情況下，診室血壓SBP為120～139 mm Hg或DBP為80～89 mm Hg。2009年美國高血壓協會(ASH)[8]定義第一階段高血壓為115～140/75～90 mm Hg，“2014年ASH/ISH高血壓指南”[9]將高血壓分為3個階段：PHT→高血壓1級→高血壓2級。“2015年中國臺灣地區高血壓管理指南”[10]認為冠心病、糖尿病、合并蛋白尿的慢性腎臟病(CKD)及接受抗栓治療的卒中患者SBP≥130 mm Hg或DBP≥80 mm Hg時，考慮為高血壓。原發性高血壓的發生一般經過下列4個階段[11]：PHT→高血壓1級→高血壓2級→高血壓3級，且PHT已屬于高血壓范圍，從PHT開始機體心血管系統已出現異常改變且逐漸加重。

2PHT的診斷

2.1PHT的診斷標準[7]診室血壓符合PHT的診斷標準且排除繼發性高血壓、隱蔽性高血壓(masked hypertension，MH)、高血壓治療后血壓<140/90 mm Hg等情況后方能確診為PHT。成年人在未使用降壓藥物及無高血壓病史的前提下，采用診室血壓測量法非同日3次或3次以上測量坐位上臂的SBP為120～139 mm Hg或DBP為80～89 mm Hg，可以診斷為PHT；3～17歲的兒童及青少年SBP或DBP≥P90(第90百分位數血壓值)且

2.2PHT的分級標準PHT分級可對PHT人群危險性進行全面評估及對危險度進行分層，可降低該人群進一步發展為高血壓的風險及心腦血管疾病的發生風險。目前，PHT分級術語尚未統一，通常分為Ⅰ級PHT和Ⅱ級PHT[12]，或稱為一級PHT和二級PHT，或稱為一期PHT和二期PHT[3]，或稱為PHT低值亞組和PHT高值亞組[1]，或稱為PHT 1組和PHT 2組，或稱為第一階段PHT和第二階段PHT[13]。為了方便論述，本文統一使用Ⅰ級PHT和Ⅱ級PHT這一術語。Ⅰ級PHT：診室血壓SBP為120～129 mm Hg或DBP為80～84 mm Hg；Ⅱ級PHT：診室血壓SBP為130～139 mm Hg或DBP為85～89 mm Hg。

2.3PHT的鑒別診斷有學者認為，PHT以兩種狀態存在，即PHT穩定狀態(目前公認的PHT)和PHT不穩定狀態[14]。白大衣高血壓可能屬于PHT不穩定狀態，MH可能屬于PHT穩定狀態，陣發性高血壓、直立性高血壓、運動性高血壓可能屬于PHT的特殊表現形式。動態血壓監測(ABPM)結果顯示，診室血壓正常者約7.5%為MH，診室血壓為PHT者約29.3%為MH，因此ABPM可以在血壓正常和PHT人群中識別出MH[15]；但有學者認為，采用ABPM在血壓正常者中篩查MH可能不合適[16]。另有研究對41例診室血壓為PHT者進行ABPM，結果顯示24例(58.5%)為MH(診室血壓為120～139/80～89 mm Hg，且ABPM白天血壓≥135/85 mm Hg或夜間血壓≥120/70 mm Hg)，僅17例(41.5%)為真正的PHT(診室血壓為120～139/80～89 mm Hg，ABPM白天血壓<135/85 mm Hg或夜間血壓<120/70 mm Hg)，因此ABPM能鑒別PHT及MH[17]。

3PHT分級與心腦血管疾病的關系

3.1PHT分級與心腦血管疾病的關系國外研究發現，入組時正常血壓、Ⅰ級PHT、Ⅱ級PHT人群10年后高血壓發生率分別為10.4%、37.3%和58.1%[18]。另有研究顯示，Ⅱ級PHT人群高血壓發病風險是正常血壓者的3倍以上，心血管疾病發病風險是正常血壓者的2倍；Ⅰ級PHT人群心血管疾病發病風險是正常血壓者的1.5倍[12]。Vasan等[19]研究顯示，35～64歲和65～94歲的Ⅰ級PHT人群4年間發展成高血壓的相對危險度(RR)分別為4.1和2.0，而Ⅱ級PHT人群發展成高血壓的RR分別為11.6和5.5。美國一項研究結果顯示，正常血壓、Ⅰ級PHT及Ⅱ級PHT男性12年累積心腦血管事件發生率分別為5.8%、7.6%和10.1%；女性分別為1.9%、2.8%和4.4%；Ⅰ級及Ⅱ級PHT人群發生心腦血管疾病的RR分別為1.3～1.5及1.6～2.5[20]。因此，認為分級越高的PHT男性心腦血管疾病發病風險越高，且年齡較小的PHT者發展為高血壓的可能性較大。

Liszka等[21]研究結果顯示，PHT、Ⅰ級PHT及Ⅱ級PHT人群發生心腦血管事件的RR分別為1.32、1.24及1.42。我國相關研究結果顯示，正常血壓、Ⅰ級PHT和Ⅱ級PHT的中年人群10年后高血壓發生率分為22.2%、44.7%和64.7%[22]；Ⅰ級PHT和Ⅱ級PHT人群10年心血管疾病發病風險分別增加了54%和72%[23]。另一項研究表明，Ⅰ級和Ⅱ級PHT人群7年心腦血管疾病發病風險分別增加了69.8%和187.6%[24]，Ⅰ級PHT者7年腦卒中和冠心病發病的RR分別為1.9和1.5，Ⅱ級PHT者分別為3.3和2.7[25]。吳壽嶺等[26]研究結果顯示，Ⅰ級和Ⅱ級PHT人群2年內高血壓發生率分別為27.2%和43.8%，提示PHT者基線血壓越高，高血壓的發病風險越高。國內薈萃分析結果顯示，PHT能明顯增加心血管疾病、冠心病及卒中的死亡風險，其RR分別為1.28、1.12及1.41；亞組分析顯示，Ⅱ級PHT能明顯增加心血管疾病患者病死率(RR為1.28)，Ⅰ級PHT不增加心血管疾病患者病死率，因此PHT人群死亡風險的增加主要由Ⅱ級PHT所致[27]。

上述研究結果提示，PHT分級與心腦血管疾病的發生相關，且PHT分級越高心腦血管疾病發病風險及心血管疾病死亡風險越高，PHT男性心腦血管發病風險高于女性，且年齡較小的PHT者發展為高血壓的可能性較大。

3.2PHT分級與心血管疾病危險因素的關系黃裕立等[1]報道，Ⅰ級和Ⅱ級PHT人群合并的心血管疾病危險因素間存在明顯差異，Ⅰ級PHT人群主要表現為體質指數(BMI)增加和空腹血糖(FBG)異常，Ⅱ級PHT人群主要表現為BMI增加、FBG異常、血脂代謝紊亂和高尿酸血癥。楊文等[28]研究結果顯示，正常血壓組、Ⅰ級PHT組及Ⅱ級PHT組年齡、男性所占比例、BMI、腰圍、脈壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及FBG間存在差異，且Ⅱ級PHT組>Ⅰ級PHT組>血壓正常組。上述研究結果提示，PHT分級越高者合并的心血管疾病危險因素越多，因此心血管疾病發病風險越高。

3.3PHT分級與頸動脈內膜中層厚度(CIMT)、頸動脈粥樣斑塊形成的關系CIMT是動脈粥樣硬化(AS)的“窗口”，是亞臨床AS及早期大動脈硬化的檢測指標，也是心腦血管疾病的獨立預測因素，與高血壓、腦梗死關系密切。朱穎等[29]研究結果顯示，Ⅰ級及Ⅱ級PHT者頸動脈粥樣斑塊檢出率分別為31.1%、49.0%，頸動脈粥樣斑塊的發生風險分別增加24%和69%，提示Ⅱ級PHT者頸動脈粥樣斑塊檢出率及發生風險高于Ⅰ級PHT者。臨床研究顯示，PHT者常合并CIMT增厚和頸動脈粥樣斑塊增多情況，且Ⅱ級PHT者上述變化更明顯[30]。朱穎等[31]對2 353例無頸動脈粥樣斑塊者隨訪2年，結果顯示正常血壓組、PHT組和高血壓組新發頸動脈斑塊檢出率分別為7.9%、15.5%和19.9%，其中Ⅱ級PHT組新發頸動脈粥樣斑塊檢出率高于Ⅰ級PHT組(17.1%比14.5%，P<0.05)，Ⅰ級和Ⅱ級組PHT新發頸動脈斑塊的風險均增加，其OR分別為1.676和1.731。上述研究結果提示，PHT分級與CIMT、頸動脈粥樣斑塊形成有關，且PHT分級越高，CIMT、頸動脈粥樣斑塊形成的風險越大。

3.4PHT分級與糖代謝異常的關系石丹等[30]研究發現，正常血壓組、Ⅰ級PHT組和Ⅱ級PHT組糖化血紅蛋白分別為(5.81±3.09)%、(5.80±0.48)%、(6.13±0.81)%，Ⅱ級PHT組高于血壓正常組，Ⅰ級PHT組與正常血壓組間無差異。有研究顯示，Ⅱ級PHT組FBG受損比例(23.8%)及FBP〔(6.07±2.05)mmol/L〕分別高于Ⅰ級PHT組的18.5%、(5.52±1.91)mmol/L[1]。上述研究結果提示，Ⅰ級和Ⅱ級PHT人群均存在糖代謝異常情況，且Ⅱ級PHT人群糖代謝異常情況更嚴重。

3.5PHT分級與白細胞計數(WBC)的關系WBC與高血壓及其并發癥的發生發展密切相關，PHT人群WBC隨SBP升高而增加，Ⅰ級PHT和Ⅱ級PHT者WBC均升高(≥8.35×109/L)，且分別是正常血壓者的1.14和1.50倍，校正多種因素后上述關聯仍存在[32]。上述研究結果提示，PHT人群WBC升高，且Ⅱ級PHT人群WBC升高更明顯。

3.6PHT分級與非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)的關系non-HDL-C作為評價心血管疾病發生風險的血脂第二指標，可同時反映TG和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的風險，其對心血管疾病的預測效能高于LDL-C，且可更方便、客觀地反映PHT人群血脂情況。吳學麗[33]的研究結果顯示，正常血壓、Ⅰ級和Ⅱ級PHT人群non-HDL-C水平分別為(2.33±0.45)mmol/L、(3.38±0.76) mmol/L、(5.01±0.68)mmol/L，其中Ⅱ級PHT人群>Ⅰ級PHT人群>血壓正常人群，提示PHT人群non-HDL-C水平升高，且Ⅱ級PHT人群non-HDL-C水平升高更明顯。

3.7PHT分級與脈搏波傳導速度(PWV)的關系PWV是檢測AS及動脈彈性減退的無創指標，能敏感地反映早期AS，對高血壓、AS及心腦血管疾病的發生發展具有重要的預測價值。王義等[34]研究結果顯示，正常血壓、Ⅰ級和Ⅱ級PHT者臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)分別為1 322.19 cm/s、1 456.27 cm/s、1 544.78 cm/s，3組baPWV≥1 400 cm/s的檢出率分別為26.4%、49.3%、64.2%；且Ⅰ級和Ⅱ級PHT均是baPWV≥1 400 cm/s的危險因素，其OR值分別為2.70、4.56。張凱等[35]研究結果顯示，Ⅱ級PHT者已存在大動脈彈性減退現象，與高血壓者相當；Ⅰ級PHT者大動脈彈性良好，與正常血壓者相當。提示HT分級與PWV有關，且Ⅱ級PHT者已存在大動脈彈性減退現象。

3.8PHT分級與靜息心率(RHR)的關系李晶等[36]研究結果顯示，正常血壓組、Ⅰ級PHT組及Ⅱ級PHT組RHR分別為(70.8±9.3)次/min、(76.7±11.2)次/min、(81.2±8.7)次/min，Ⅱ級PHT組>Ⅰ級PHT組>血壓正常組，證實PHT者存在RHR增快，Ⅱ級PHT者RHR明顯快于Ⅰ級PHT者；且RHR加快是PHT者進展為高血壓的獨立危險因素[37]。

3.9PHT分級與MH的關系MH在人群中普遍存在，其與持續性高血壓有相同的危險因素和相似的血壓狀態，對心、腦、腎等器官均有損傷，且該病不易被發現，預后不良，可嚴重威脅人類的生命健康。有研究顯示，83.8%的MH為PHT，34.1%的PHT能診斷為MH，其中Ⅰ級PHT者MH發生率為26.5%、Ⅱ級PHT者MH發生率為51.7%[16]。上述研究結果提示，PHT分級與MH的發生有關，且Ⅱ級PHT者MH發生率更高，應引起臨床重視。

3.10PHT分級與代謝綜合征(MS)的關系MS是心血管疾病的主要危險因素，且其各組分有協同升高血壓的作用，而Ⅱ級PHT是MS的主要組分之一[7]。

4PHT的干預方法

PHT的干預方法目前尚無統一認識，主要包括非藥物干預和藥物干預。“中國高血壓防治指南2010”[7]未涉及PHT的干預方法，只強調伴有腎臟疾病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、MS、腦血管疾病的高血壓患者更適合采用個體化治療，一般要求血壓<130/80 mm Hg。“中國腦血管病一級預防指南2015”[38]推薦：PHT者應積極建立健康的生活方式并每年篩查血壓；伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或CKD患者應給予藥物降壓治療。國內9.0%的醫師建議PHT者改善生活方式，可不進行藥物治療；7.4%的醫師提倡改善生活方式，同時建議進行藥物治療；83.6%的醫師認為合并多種心血管疾病危險因素、糖尿病、腎臟疾病的高危PHT患者，在改善生活方式的同時應及早進行積極的藥物治療[39]。“2015年中國臺灣地區高血壓指南”[10]指出，冠心病、糖尿病、合并蛋白尿的慢性腎臟病及接受抗栓治療的卒中患者調整生活方式3個月后血壓>130/80 mm Hg者應開始進行藥物降壓治療。“2014年日本高血壓指南”[40]建議，PHT高危者應強調改善生活方式，同時也應啟動藥物降壓；高血壓合并糖尿病、蛋白尿的CKD者血壓≥130/80 mm Hg時應進行藥物降壓治療，使血壓<130/80 mm Hg。2014年JNC8[41]提出<60歲或≥18歲的慢性腎臟病和糖尿病患者，血壓≥140/90 mm Hg時應開始進行藥物降壓治療，PHT者不建議進行藥物降壓治療。“2013年歐洲高血壓指南”[42]也不建議Ⅱ級PHT者(含高低危者)進行藥物降壓治療，只推薦改變生活行為方式。“2015年加拿大高血壓教育計劃建議”[43]：第1次訪視血壓為Ⅱ級PHT者，建議每年訪視1次，不建議藥物降壓治療，只進行健康行為管理。

5高血壓的零級預防和一級預防

高血壓的防控僅有三級預防是不夠的，還應建立零級預防，PHT的提出有助于把高血壓的預防推向零級和一級預防，零級預防和一級預防能有效預防心血管疾病的發生。高血壓的零級預防可防止總人群高血壓危險因素的發生及流行，如全國控煙及無煙空氣法、法定禁煙令、限制卷煙焦油含量、限制高飽和脂肪及高鈉飲食、適當體育運動、保持BMI正常等措施；一級預防是在高血壓未發病時消除或控制其危險因素，如戒煙治療、提高煙草消費稅、控制糖尿病、血脂異常、超重與肥胖等措施。

6小結

綜上所述，PHT者已存在血管功能和結構異常，其心腦血管疾病發病風險較高，主要危害是發展為高血壓及其引發的靶器官損害、心腦血管事件。因此，PHT者是心腦血管疾病的重點防治人群，對于PHT者應在改善生活方式的同時及早進行藥物降壓治療，控制血壓<130/80 mm Hg，以更好地降低心腦血管疾病發病率。我國是腦卒中發病大國，且高血壓患者發生腦卒中和心肌梗死的比例為(5～8)∶1(西方為1∶1)，因此預防腦卒中的主要手段是有效降壓。研究顯示，Ⅰ級PHT和Ⅱ級PHT者合并心血管疾病危險因素、高血壓發生風險間存在差異，且Ⅱ級PHT者發生疾病的風險更高。因此，臨床上應做好PHT的分級診斷，并注意鑒別PHT與MH。目前，PHT的干預方法推薦生活方式干預，且干預方法應遵循個體化原則，以生活方式干預為基礎，必要時配合藥物降壓治療。

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(本文編輯：謝武英)

通信作者：陶國高，533400廣西百色市隆林各族自治縣人民醫院內一科；E-mail：tgg2008@126.com

【中圖分類號】R 544.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.001

(收稿日期：2016-02-23；修回日期：2016-04-19)