瘢痕子宮再次妊娠的研究進展

任　梅, 楊海瀾

(1.山西醫科大學，山西 太原　030001, 2.山西醫科大學第一醫院，山西太原　030001)

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瘢痕子宮再次妊娠的研究進展

任梅1, 楊海瀾2*

(1.山西醫科大學，山西 太原030001, 2.山西醫科大學第一醫院，山西太原030001)

[摘要]通過對瘢痕子宮再次妊娠的危險、不同分娩方式的適應證、孕期檢測的手段等方面進行綜述，為臨床提供解決瘢痕子宮再次妊娠難題的理論依據。

[關鍵詞]瘢痕子宮；妊娠；分娩方式

瘢痕子宮通俗意義是指子宮上有大的瘢痕，而且因為瘢痕的存在，導致妊娠的可能性降低，即使能夠成功妊娠，也多有不良情況，如子宮破裂、異位妊娠等。一旦發生不僅是對胎兒有影響，甚至危及孕婦的生命[1]。而瘢痕子宮的產生，除了日益增高的剖宮產率，近幾年育齡婦女子宮肌瘤剔除術也是常見原因[2]。瘢痕子宮的育齡婦女的增加，瘢痕子宮再次妊娠對母兒造成的影響不容忽視，可能會導致母兒嚴重的并發癥。正是因為存在這些風險，臨床醫生及患者都格外慎重，對于分娩方式的選擇，都比較保守。是否可以繼續妊娠、怎么樣選擇分娩方式，都是臨床醫生面臨的難題。

1瘢痕子宮再次妊娠可能出現的對孕產婦的危害

子宮破裂：瘢痕子宮是近年來導致子宮破裂的常見原因。如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術等。瘢痕子宮可能會因為宮腔內的壓力大而發生瘢痕破裂。前次剖宮產后恢復不良，使子宮破裂發生的可能性增加。

前置胎盤：剖宮產、子宮手術史等造成子宮內膜損傷成為引發前置胎盤的常見因素。這種手術創傷可因引起子宮內膜炎或萎縮性病變，使再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良、胎盤血供不足而使胎盤為攝取足夠營養增大面積、延伸到子宮下部；也可因瘢痕形成而妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤的可能。

產后出血：因剖宮產、肌瘤剔除術后造成的子宮肌壁損傷的子宮因素，是造成子宮收縮乏力導致產后出血的原因之一。

瘢痕子宮不僅會對母體造成影響，對于胎兒也能造成一定的影響[3，4]。這就要求臨床醫生更加注重瘢痕子宮再次妊娠的相關問題。

2瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇

瘢痕子宮分娩方式的選擇需要更加慎重，可以選擇經陰道分娩，也可以選擇再次剖宮產。兩種方式各有利弊。

陰道分娩，毫無疑問產時、產后出血量都比較少，新生嬰兒的生理功能也相對良好，而且可以縮短住院時間，減少住院費用；但同時孕婦要經歷分娩痛楚。陰道因分娩可能會有不同程度的裂傷，分娩過程中也可能會遇到難產，所以需要做好隨時剖宮產手術的準備[5]。

瘢痕子宮剖宮產可以避免陰道分娩可能造成的不良情況，但是手術本身造成的并發癥也不容忽視，比如盆腔粘連、子宮破裂等[6]，甚至可能引起新生兒呼吸窘迫綜合征等[7]。

正因為不同的分娩方式有不同的特點，決定了臨床醫生必須對于選擇的適應證嚴格把關。

3瘢痕子宮孕期的監測

不論是選擇經陰道順產，還是再次剖宮產，瘢痕子宮在孕期的監測尤為重要。目前，臨床上應用的比較多的檢測手段是多普勒超聲。

多普勒超聲作為診斷的參照標準分為3級：將子宮下段厚度大于3 mm且子宮下段結構回聲均勻的歸為1級；將子宮下段厚度低于3 mm，子宮下段回聲不連續，但是加壓沒有羊膜囊膨出定義為2級；在2級的結構基礎上，若出現局部羊膜囊膨出則為3級。臨床上常常將超聲診斷的結果作為分娩方式選擇最主要的依據，如果是I級瘢痕子宮再次妊娠，并且符合瘢痕子宮陰道試產的條件，就可以進行經陰道試產；如果是Ⅱ級瘢痕子宮，并且符合瘢痕子宮陰道試產的條件，則可以在超聲的嚴密監護下進行經陰道試產，一旦出現剖宮產的指征，就需要再次剖宮產盡快終止妊娠；如果是Ⅲ級瘢痕子宮，需要在懷孕38～39周進行擇期剖宮產，避免瘢痕子宮經陰道分娩可能造成的對母兒的影響[8]。

瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩之所以可以引起廣大產科同仁的關注，主要是因為瘢痕破裂會造成的嚴重后果。現在臨床上對于瘢痕子宮的測量沒有完全統一的標準，大致測量的內容包括子宮全層和肌層的厚度，但是測量的結果受到多方面因素的影響而不一致。許多研究結果顯示：子宮下段的厚度測定差異顯著，全層厚1.7～19.2 mm，中位數1.8～3.9 mm，子宮肌層厚0.6～9.7 mm[9-12]。目前臨床上常用的子宮下段全層厚度為2.0～3.5 mm，和肌層厚度1.4～2.0 mm。關于瘢痕子宮再次妊娠相關的指南卻并沒有贊同將子宮下段厚度作為對子宮破裂有預測意義的指標[13]。

瘢痕子宮的婦女再次妊娠，能否進行經陰道試產，最關鍵是要看瘢痕愈合的情況。Rozenberg等[14]使用多普勒超聲檢查并且觀察了642例因前次剖宮產的具有瘢痕子宮且再次妊娠的孕婦的子宮下段厚度結果指出，瘢痕子宮破裂發生的可能性與子宮下段的厚度有直接的聯系，并且在孕37 周時，以子宮下段厚度3.5 mm作為分界線，子宮下段厚度>3.5 mm時則破裂的危險性明顯低于子宮下段厚度<3.5 mm。Chapman等[15]的研究則認為瘢痕子宮再次妊娠子宮前壁下段厚度以3 mm為界，當子宮下段厚度<3mm時，子宮破裂的發生的可能性將明顯增加。美國婦產科學會的研究發現：瘢痕子宮再次妊娠是否可已經陰道試產，與子宮下段的切口有關，并且認為縱切口或者其他不是橫切口的剖宮產術后的瘢痕子宮再次妊娠，不建議選擇經陰道試產[16]。

研究提示：瘢痕子宮再次妊娠，在經過仔細篩選和嚴密監測的條件下，是可以進行陰道試產的。Holmgren等[17]在最新研究中表明，即使是在試產中出現了如胎心監護顯示胎心率異常、重度胎心變異減速、晚期減速等子宮破裂的征象，只要處理及時，從發現異常情況到手術處理時間小于30 min，一般母兒預后較好。

綜上所述，瘢痕子宮的再次妊娠，原因多種多樣，一旦評估不夠準確，將會對母兒造成嚴重的危害；對于分娩方式的選擇，因為考慮到影響因素比較多，個體化方案的選擇就顯得尤為重要；多普勒超聲對于瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，指導意義很大，盡管沒有被列入指南，但在臨床上已經有了廣泛的應用；雖然具體的瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式還沒有形成定論，但是現在越來越多的學者認為，經陰道試產可以盡可能的降低對母體的影響。

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本文編輯：王知平

[中圖分類號]R714.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2016)01-0058-03

[作者簡介]任梅，女，碩士研究生在讀[通訊作者]楊海瀾，女，碩士研究生導師，E-mail:yanghailan65@163.com