品管圈活動對降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發生率的應用

張果平

(原平市第一人民醫院，山西 原平　034100)

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品管圈活動對降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發生率的應用

張果平

(原平市第一人民醫院，山西 原平034100)

[摘要]目的：探討品管圈活動在降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發生率方面的應用效果。方法：神經內科8名護士組成一個“愛腦圈”，以“降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生率”為主題，對活動開展前腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生率進行統計，分析引起誤吸原因，制定和落實整改措施，對活動開展前后的有形與無形成果進行比較。結果：應用品管圈活動后腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生率為12.79%(11/86)，較活動前的27.50%(22/80)明顯降低，超出了預期目標。圈員在責任心、自信心、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協調、專業知識、品管手法等8個方面的能力均得到明顯提高。結論：開展品管圈活動不僅降低了腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生率，同時還提高了圈員的團隊合作精神和潛能。

[關鍵詞]腦卒中；誤吸；品管圈

品管圈(Qcc)由日本石川博士于1962年所創，指的是同一工作場所的人員，為了解決問題，突破工作績效，自動自發組成一個小團體，然后分工合作，在自我啟發和相互啟發的原則下，運用各種統計手法進行分析，解決工作場所的障礙，以達到改善工作質量、提高工作效率及降低成本的目的[1，2]。吞咽障礙及其引起的誤吸是腦卒中的常見并發癥，國內報道發生率為62.5%[3]。誤吸可導致吸入性肺炎，嚴重者可因阻塞呼吸道，導致窒息而危及生命，死亡率達40%～60%[4]。原平市第一人民醫院神經內科根據品管圈的管理模式和科室情況，于2014年8月確立了“降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生率”品管圈活動主題，取得了較好的效果，現報告如下。

1品管圈活動方法

1.1成立品管圈

由神經內科8名護理人員組成，其中主管護師3名，護師5名。由1名主管護師擔任圈長，護士長擔任輔導員。在圈會上投票確定“愛腦圈”為圈名，并制作圈徽。

1.2方法

1.2.1選定主題，擬定活動計劃由全體圈員通過頭腦風暴法列出所有待解決的問題，采用評價法對所總結出的問題，就其上級重視程度，重要性，迫切性，圈能力4項分別打分，8人平均分為該方面實得分，4項實得分為該問題總分。最終確定“降低腦卒中吞咽障礙誤吸的發生率”為活動主題，Qcc活動主題選定(見表1)。

表1　品管圈活動主題選定表

1.2.2現況調查通過電子病歷查找2014年8月至2015年1月在神經內科住院治療的急性期腦卒中吞咽障礙患者80例，經顱腦CT、顱腦磁共振檢查均符合腦血管診斷標準。發生誤吸22次，發生率27.50%，其中4例表現為無癥狀性誤吸，18例為癥狀性誤吸(見表2)。

表2　80例腦卒中患者22例次誤吸發生情況分布

表2數據表明，患者進食速度快、入口量多、餐前評估不及時、進食時體位不正確、食物與醫囑不符、進食時間長、進食環境差等均為引起誤吸的危險因素。根據80/20原則[5]得出最主要原因是前三者，為本圈改變重點。

1.2.3目標設定通過品管方法的目標值設定公式[5]，對6個月誤吸發生率進行了目標設定。目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)。主題選定時根據得分，本案例的圈能力應為90.00%。由于本圈是第1圈，將圈能力下降為65.00%。改善重點是進食速度快入口量多、餐前評估不及時、進食時體位不正確。本次活動的目標值：將6個月腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生率降至27.50%-(27.5%×81.81%×65%)=12.88%。

1.2.4原因解析用頭腦風暴法找出發生誤吸的所有原因，以魚骨圈將所有原因進行評分，按80/20原則[5]選定要因。主要原因是，a) 無早期評估；b) 科室未進行誤吸相關知識培訓；c) 健康教育不到位；d) 攝食管理不到位；e) 患者及家屬缺乏自我保護意識。

1.2.5對策實施通過頭腦風暴尋求改善對策，共擬定5個對策報護理部批準后實施，方案具體如下。

1.2.5.1早期評估組織全科護士學習吞咽功能評估，通過查閱大量文獻資料，科室內小范圍試驗后形成統一標準， 具體方法如下：對新入院患者，通過觀察吞咽唾液的速度及次數，初步判斷是否有吞咽的能力，是否能進行吞咽評估。檢查者用手感覺患者喉部運動，讓患者吞咽唾液，在30 s內能完成3次吞咽者繼續進行測試，無法完成者終止評估。接著進行床旁吞糊測試。搖高床頭幫患者取至少60°坐位。將1杯90 mL的溫開水中加入4平匙(每匙約1 g)米粉調成糊狀，每次用5 mL的湯匙喂糊，直至食完。在測試過程中及測試結束后2 min，患者若出現嗆咳、聲音變渾濁、吞咽延遲、鼻咽返流癥狀則終止評估。若無異常繼續進行飲水試驗，依次給予3、5、10、20 mL溫開水，若無異常給予50 mL溫水，要求患者以最快速度飲水，評估方法同糊狀食物。采用才滕氏吞咽障礙評價法，1級為唾液誤咽，2級為食物誤咽，3級為水誤咽，4級為機會誤咽，5級為口腔問題，6級為攝食下咽有輕度困難，7級為正常吞咽。對吞咽障礙1～3級患者，與醫生溝通，給予鼻飼飲食；4級患者給予進食糊狀食物；5級患者指導進食軟飯；6級或7級患者進食普通飯菜。

1.2.5.2加強護士培訓制定培訓計劃，從吞咽障礙基礎到臨床實踐操作，學習與落實同步，邊學習，邊落實，在落實中發現問題，再培訓學習，直至達到要求。

1.2.5.3加強患者及家屬的健康教育責任護士向患者及家屬介紹有關腦卒中吞咽障礙誤吸的相關知識，幫助患者制定鍛煉計劃，包括鍛煉的形式、強度和時間，告知其飲食方案及注意事項。根據患者不同的情況由營養師制定個體化食譜，發放食物含量交換表，告知患者家屬如何進行食物的同等營養價值交換。與家屬共同調配食物處方，按要求調配形態、濃稠度及營養合適的食物。未經責任護士同意不得私自喂食以免發生危險。對理解力差的患者及家屬，責任護士反復強調發生誤吸的相關因素，講解飲食不當造成的嚴重后果；對于高危誤吸患者，及時與患者及家屬簽署預防誤吸告知書，給予警示標識，以引起患者及家屬的重視，并提醒護理人員做好交接班工作；對依從性差的患者給予心理安撫，及時調整患者的不良心理狀態，針對不同原因有的放矢地進行心理疏導，鼓勵患者面對現實消除焦慮心理，請護士長、圈長協助指導，并請吞咽功能恢復效果好的患者言傳身教，鼓勵患者積極配合。

1.2.5.4加強患者攝食管理攝食前，責任護士和陪護人員共同進行餐前評估，檢查食物、用餐工具，營造安靜輕松的進食環境，將患者調整到最佳的進食狀態。備好負壓吸引器和氧氣裝置，確定患者無松動的牙齒，有假牙的患者應戴好后再進食。根據病情在允許的情況下盡量采用坐位，不能坐直的患者搖高床頭30°～45°，用頭架固定。喂食者站在患者健側，先以1～3 mL水濕潤口腔，先以1～4 mL食物試食，然后酌情添加至適合患者的每口量，進食液體時控制在20 mL以內，濃稠糊狀食物3～5 mL；對吞咽延遲耐力差、反應差的患者給予口頭提示，幫助患者協調吞咽動作；對口腔感覺差的患者把食物送入口中時適當增加湯匙下壓舌部力量有助刺激感覺，確認前一口已咽下方可進食下一口。一次進食時間盡量控制在30～40 min，適當增加進餐次數，進食時間過長會使患者發生疲勞性誤吸。進食結束后30 min之內，避免口咽檢查、翻身、吸痰等操作，責任護士負責及時記錄每次進食時間、進食的食物質地及食物量，進食進水過程中是否發生嗆咳、誤吸，進食后聲音渾濁程度、口腔內殘留食物數量、痰鳴音增多、體溫上升等吸入性肺炎征象，及時反應情況，以便于對患者的進食量、食物形態及進食時間進行調整。

1.2.5.5加強患者的自我保護意識對患者陪護人員的防誤吸教育應注重實際需要，喂食技巧實施重點培訓。對于留置胃管的患者要重視早期給與口腔的康復運動，舌尖的被動運動，面頰肌肉的按摩運動。責任護士邊做邊指導，早午晚各做1次(15～20 min)。康復指導后通過吞咽功能等級的評定來觀察效果，如無肺部感染、有咳嗽反射、吞咽時學會呼吸和清嗓運動等，確認患者對代償性進食方法有良好反應時，可開始訓練經口進食。幫助陪護人員學會識別發生誤吸的先兆及潛在的危險因素，學會誤吸的一般急救措施和急救方法等，一旦發生誤吸和窒息能及時發現和搶救，增強保護意識和行為。

1.3效果觀察

制定改善后的腦卒中吞咽障礙的患者發生誤吸原因調查表，通過近6個月的隨訪確認以上4種對策有效。

2結果

2.1有形成果

2015年2～6月收治腦卒中吞咽障礙患者86人，住院期間發生誤吸11例，發生率12.79%，超過預期目標值12.88%。

2.2無形成果

品管圈活動前后對每一位圈員就責任心、自信心、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協調、專業知識、品管手法等8個方面進行調查，并計算平均分。開展Qcc活動前后圈員的各項評分結果比較見圖1。所有指標均有提高，尤其是在責任心和團隊凝聚力方面提高最為明顯。

圖1　品管圈活動實施前后無形效果比

3討論

開展品管圈活動，圈員相互合作，通過現況調查設定問題發生率，查找問題發生的原因，并制定相應的對策。護理流程的改進是提高護理工作效率的關鍵環節[6]。應用品管圈活動后腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生率由27.50%降低至12.79%，超過了預期目標。

本次品管圈活動轉變了以往護士依賴醫生的觀念，將被動執行醫囑變為根據醫囑主動對患者進行觀察評估分析執行。在對策實施過程中，每位圈員分工合作，既是管理者，又是實施者，不僅提升了圈員發現問題、解決問題的能力，也提升了整個團隊的凝聚力，護理人員的積極性、主動性和創新性得到了體現。在完成品管圈活動的過程中，臨床一線護理人員積極參與專業改善，提高了護理質量，充實了護士的崗位價值，增強了成員自信心和團隊協作能力[7]。其無形成果遠大于有形成果。活動中也存在著許多問題，對于各種品管手法的使用，效果的評價還需進一步探討與改進。

[參考文獻]

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[6]黃萍.流程管理在手術室管理中的運用[J].中國實用護理雜志，2011,27(29):67-68.

[7]孫莉，劉瑤，賈立紅，等．在胃腸外科開展品管圈活動對住院患者健康教育知曉率的效果評價[J].中國實用護理雜志，2013，29(1)：58-61.

本文編輯：王立鈞

[中圖分類號]R473

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2016)01-0071-03

[作者簡介]張果平，女， 主管護師，從事臨床護理工作