環湖醫院腦卒中防治適宜技術多學科聯合培訓模式的實踐與探索

天津市環湖醫院（300350）蘇麗娜 王金環

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現的急性腦血管病，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的“四高”特點。近年來，腦卒中已經成為國民死亡的第一位原因，給患者家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。腦卒中的有效防治成為當務之急，是我國一項重大的國民健康促進工程。國外腦卒中防治的成功經驗表明，通過腦卒中防治適宜技術的推廣應用，腦卒中是可以預防和控制的。國家衛計委對腦卒中防控高度重視，陸續在全國306家腦卒中防治基地醫院確定了28家培訓基地，分別開展包括內科診療技術等多項與腦卒中相關的專業培訓。但在培訓過程我們發現，由于醫療機構一直延續以技術特點設置科室的傳統，因此在培訓中也是各個專業獨立開展。但是卒中病人的診治往往需要多個學科的聯合診療，如果還是將各個專業割裂開來，勢必使醫務人員的診療思路因所在學科不同而受限。為了滿足腦卒中病人診治的需要，為每個醫療機構建設一支腦卒中防治專業化、高水平的醫務人員隊伍，就需要在培訓工作中貫徹以病人為中心、多學科聯合診療的理念，探索一種高效實用的在職醫務人員培訓模式。

1 腦卒中培訓的現狀與問題

在腦卒中技術培訓中，目前多數醫療機構仍然沿用對各個專業的單一培訓模式。這樣的培訓模式能夠使參訓學員對該專業有進一步深入的了解，專業技術水平也能通過培訓有一定的提高。但存在問題是仍然改變不了原有的診療模式，受到專業壁壘的限制，不能將多學科聯合診療的思路自然而然的運用到對腦卒中病人診治過程的伊始，為腦卒中病人取得更好的預后爭取時間。

以靜脈溶栓為例，如果只是神經內科醫師參加專業培訓，而不是多專業的團隊培訓及作戰，那么弊端顯而易見：①急診科醫師由于缺乏溶栓專業知識，不能進行及時初評，錯過腦卒中病人最佳溶栓治療時機；②不開通溶栓綠色通道，病人不能第一時間進行血液檢驗及影像檢查，使病人不能在時間窗內進行溶栓治療；③不開通綠色通道，收費處不能快速反應；不提前備藥，又會使溶栓藥物的使用占用更多的時間；④護理人員不進行培訓掌握溶栓專業護理知識，不能有效配合醫師開展溶栓護理等。靜脈溶栓的DOTA時間為60分鐘，每一個環節的配合都不能有瓶頸，因此靜脈溶栓不是單一神經內科醫師就能完成的。它需要急診醫師的評估，檢驗、影像的專業評估，藥物及時供給，神內醫師及護士的有效配合。它是團隊作戰，是整個團隊在救治腦卒中病人過程中與時間的賽跑。因此，在進行靜脈溶栓培訓過程中，我們也必須采用更有效的培訓模式，使各個專業人員形成思維模式，將聯合診治融入到日常的腦卒中病人診治過程中。

由于腦卒中病人的特殊性，單一學科診治模式不能適應對腦卒中病人的有效診治，需要通過建立卒中中心進行多學科聯合診治。那么，我們在建立和培訓腦卒中救治隊伍的醫護人員時也就不能簡單的遵循以前單一學科的培訓模式，需要摸索和建立一套能夠培養醫療人員無邊界多學科聯合診療、為病人制定個體化最佳治療方案的思維模式的培訓教學模式。因此，我們的培訓不單單是腦卒中相關專業臨床適宜技術的培訓，更是新的思維模式建立的過程。

2 腦卒中防治適宜技術多學科聯合培訓模式

要體現以患者為中心的理念，就必須打破以技術劃分學科帶來的壁壘，讓多學科無縫地融合。我們將這樣的疾病管理理念在培訓模式上加以體現。

要滿足不同學科的醫護人員對專項技術培訓的要求，需要開設不同的培訓項目，如：①神經內科診療技術；②神經外科干預技術；③頸動脈內膜切除技術；④頸動脈支架置入技術；⑤影像診斷技術；⑥顱內外血管超聲診斷技術；⑦康復治療技術等。鑒于單一學科培訓無法滿足對腦卒中救治專業醫護人員培訓的要求，我們在培訓過程中，重新整合資源，通過創新建立了一套基于疾病管理理念的腦卒中防治適宜技術多學科聯合培訓模式。包括如下幾個特點。

2.1 “集中授課” 腦卒中相關多個專業的知名專家為所有不同專業的學員上大課。課程安排包括：腦卒中綜合防治與基地醫院建設（包括：制度的制定、流程的不斷完善等），腦卒中規范化治療，急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療，腦血管病的外科干預，頸動脈內膜剝脫及血管搭橋，靜脈竇血栓的診療規范，腦卒中的康復治療，卒中后癲癇，腦血管病的超聲檢查，腦梗死與腦出血的CT診斷，功能影像在缺血性腦卒中診斷及多模式溶栓治療中的價值，腦卒中相關實驗室檢查，腦卒中的護理等。讓學員能及時了解這些專業的最新進展，進一步了解腦卒中病人的適應癥、并發癥，輔助專業的醫師能進一步配合臨床醫師進行評估。體現腦血管病診療的多學科協作，消除學科之間的隔閡，強調在診治病人中的團隊作戰。

2.2 “專業授課”結合“臨床示教” 各專業專家為本專業學員定制學習內容，把學科建設過程中積累的更適于診治病人的臨床實用技術傳授給參訓學員；并且帶領學員一起查房，觀摩老師診療過程，參與實際病例的診療救治，將枯燥的專業數據直觀化。例如：靜脈溶栓培訓，學員在急診第一時間接觸病人，從入院評估開始參與到病人的診療救治過程中，送血化驗、帶病人做影像檢查，旁聽醫師與病人及家屬三級談話：接診醫師、主管醫師及主任談話，用藥、用藥過程中血壓測量等。腦卒中病人早期康復培訓，學員跟隨帶教老師在臨床參與病人的第一時間康復指導及訓練、出具康復訓練醫囑等。血管性癡呆的培訓，帶教老師會帶領學員進行實際病例認知障礙評估等實際操作，讓學員在實際工作中真正掌握專業知識及技能。需要動手操作的，也會給學員安排實際操作的機會，在實際操作中，掌握實用技術，例如：頸部血管超聲專業，主任會讓學員互為對象進行超聲的實際操作訓練。此環節同樣體現疾病管理理念：病人是個體化的，診治必須因人而異，通過聽、看、做三個環節的完整學習過程才能將培訓中所學帶回工作崗位并立即施行。

2.3 “系統見習” 學員除了學習本專業的技術應用，還要對各相關科室的工作配合有所了解、熟悉防病治病的工作模式與流程。腦血管病相關專業的共同發展是病人得到適宜診治的硬道理，了解相關專業發展前沿現狀、培養以病人為中心的疾病診治理念、領悟醫院管理中團隊建設的重要作用，這是本環節設置的精髓所在。例如靜脈溶栓綠色通道的建立：設置專門的溶栓評估醫師；設置“綠色通道卡”作為優先診療的憑證，優先化驗、影像檢查；將溶栓藥物作為急救用藥在科室提前備藥等。神經內外科無縫會診：神經外科主任每日主動到神經內科病區對病人進行會診，發現病例中的外科手術治療的適應癥、禁忌癥，提出更適宜病人治療的綜合方案，充分體現多學科聯合診療。

2.4 “病例討論”，學以致用 各專業學員親歷多學科的專家共同在面對疑難病例時所開展的多視角、多方位的討論實景，讓學員能跟隨環湖醫院專家診療思維模式、循序漸進的處理疑難病例，使整個診療過程重現，學員通過典型病例的討論強化學習內容，同時體會多學科協作帶來的“頭腦風暴”。病例討論，不僅僅是疑難病例的學習，更重要的是典型病例的再現，主要展現和培養的是規范化的診療思路，為患者找到最佳治療方案。例如：卒中單元病例討論，展現了多學科（包括神經內科、神經外科、心理等專業）聯合診治病人的工作模式。病例也許就是“普通的常見病”，看似并無復雜之處，但專家們不同視角的認識能夠打破很多學員的思維定式，使其獲得啟發。

2.5 “總結互動” 培訓結束前邀請學員就培訓過程中的所感所想提問發言，把專業及管理上的想法、各自工作中的經驗教訓進行交流，互通有無，為更好的發展提供思路。如，有的學員就會提出所在醫院某個專業的工作模式的優勢，而這種優勢是全體學員甚至培訓單位都值得學習和推廣的。這種互動式交流也使每次培訓都做到教學相長。把疾病管理的理念、以病人為中心的思想真正落實到工作中的各個環節。

通過以上培訓，使學員真正完整的體會到在院前、院中及出院后隨訪的各個環節上的多學科無縫融合診療模式。從培訓伊始，就使學員在最大程度上從觀念上轉變：認同多學科聯合診治，為卒中病人制定個體化治療方案等。

3 多學科聯合培訓模式取得的效果

自我院培訓項目開展以來，共舉辦13期培訓班，累計培訓來自全國近300家醫院的近1000名醫護專家，收到良好效果。通過調查問卷，了解學員對多學科聯合培訓模式的認同度及在工作中產生的作用。共發出調查問卷620份，回收613份，回收率98.87%。調查問卷問題如下：①是否掌握本專業腦卒中防治適宜技術；②是否對其它相關專業最新進展有所了解；③是否有信心為患者提供最有效救治方法的建議；④是否初步建立了多學科聯合診治的思維模式；⑤是否加強了團隊合作的意識。問卷結果，回收的問卷中5個問題的回答結果統計：肯定回答的比例均超過98%。也對培訓提出了很多建議：如能否增加手術視頻的培訓內容、能否增加親自動手的機會、能不能在今后的工作中應用互聯網、手機、遠程設備進行會診及授課等。這些問題我們會在今后的培訓工作中進一步解決。

4 結論

疾病管理是學科建設及發展的基石，是多學科協作的產物，是病人得到最優化診治的途徑。任何以病人為中心的救治過程都不能再簡化為單一學科的努力，而必須體現多學科協作的團隊救治模式。因此，在進行培訓時也不能只是簡單的單一學科的孤立培訓，這樣的培訓只會讓醫護人員在救治病人的過程中思維僵化，而不能為病人提供最有效的救治方案。我們通過多學科聯合培訓模式，使醫務人員確立多學科聯合診治思維模式，為病人提供個體化救治方案的疾病管理理念。在腦卒中防治適宜技術培訓中的這些探索，勢必會給現代醫療機構中在職醫務人員培訓提供可參考的有益模式。