髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的病因分析及療效探討

朱月新, 張海濤, 牛志勇, 辛雪棟, 謝紅星

(河北省容城縣中醫醫院, 1. 骨科; 3. 外科, 河北 容城, 071700;2. 解放軍二五二醫院, 脊柱外科, 河北 保定, 071000;4. 河北省易縣人民醫院, 骨一科, 河北 易縣, 074200)

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髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的病因分析及療效探討

朱月新1, 張海濤2, 牛志勇3, 辛雪棟2, 謝紅星4

(河北省容城縣中醫醫院, 1. 骨科; 3. 外科, 河北 容城, 071700;2. 解放軍二五二醫院, 脊柱外科, 河北 保定, 071000;4. 河北省易縣人民醫院, 骨一科, 河北 易縣, 074200)

全髖關節置換術; 股骨; 假體; 骨折; 病因

全髖關節置換術患者由于各種原因容易出現股骨假體周圍骨折并發癥[1-2]。為了探討全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的原因和有效的治療方法，現對本院的50例患者股骨假體周圍骨折的發病原因、機制以及治療方法進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月—2015年3月本院全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的50例患者的臨床資料，其中男27例，女23例，年齡在56～75歲，平均年齡(63.8±1.5)歲，骨折至全髖關節置換術時間為7 d～110個月，平均時間(52.3±2.5)個月。術中骨折患者20例，術后骨折患者30例。50例患者為首次關節置換，其中24例為左髖，有26例為右髖。關節置換術的病因：有25例患者股骨頭缺血壞死。有10例股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死，有5例患者股骨頸骨折后不愈合，有3例患者絨毛結節性滑膜炎，有2例患者股骨頸骨折。首次假體固定類型：骨水泥型34例，非骨水泥型16例。骨折原因: 50例患者中25例有明確外傷史(室內或者室外的跌傷)，有10例患者因術后搬動致大轉子骨折，有5例患者自發性骨折，有10例患者病因不明確。骨折Vancouver分型, A型患者16例，骨折距離假體較近, A1型患者11例，大轉子骨折患者9例，小轉子骨折患者2例, A2型5例患者，為股骨大粗隆骨折，無移位，假體無松動。B型患者24例，骨折發生部位位于假體柄的近端或者下端。其中4例B1型患者，假體穩固無明顯的骨缺損。15例B2型患者，假體出現松動，無骨缺損。3例B3型患者存在著假體嚴重松動和骨缺損。C型患者10例，骨折發生地方與假體尖端距離較遠。

1.2 方法

1.2.1 非手術治療：A型骨折的患者大轉子骨折，假體固定穩固，因此只需要臥床休息。另外5例患者股骨大粗隆骨折，給予患肢外展、皮牽引制動3個月，攝片骨折線模糊，再予以下肢關節康復鍛煉，并逐漸扶拐下地。

1.2.2 翻修術：翻修術采用異體皮質骨板植骨，采用長柄非骨水泥型假體患者20例，長柄骨水泥型假體患者4例。選擇同側冷凍異體股骨，在37～40℃的生理鹽水中浸泡30 min后，使用球鉆銼磨髓腔后縱向切開, 2個異體骨板截取長度為16～20 cm, 寬度為2 cm, 修正厚度后以骨外側肌覆蓋后無張力，并使用生理鹽水和慶大霉素的混合液充分沖洗。患者行全身的氣管插管麻醉后側臥，常規消毒后逐層切開原髖關節切口，劈來股外側肌和臀中肌前1/3處，顯露出骨折端和髖關節，將脫位的假體和髖臼假體取出并清理，之后將假體安放到位。清理骨折近端和股骨髓腔，復位后使用鋼絲固定，將備至好的異體皮質骨板放置在股股外側和內側中。然后將異體和自體顆粒骨放置在宿主骨和異體骨板之間，使用鋼絲擰緊后確保骨折部位穩定。最后將骨水泥或者非骨水泥型假體植入髓腔。

以Vancouver分型為患者確定手術方案并開展手術。各分型手術方案如下: ① B1型將原手術部位局部切開，減少對周圍軟組織的剝離，對骨折進行復位，將鎖定加壓鋼板植入，并進行橋接固定。以單皮質螺釘為骨折線近端固定，并使用鋼纜對接骨板與近端股骨實施環扎固，再次檢驗假體穩定性，完成手術。② B2型：將原來植入的假體取出，對肉芽組織與骨水泥進行徹底清理，對骨折實施復位植入MP型組配結構。對假體進行返修。將假體長度控制在遠端骨折線以上，至少要在股骨直徑的2倍以上。以鎖定鋼板為粉碎骨折固定，以鋼纜為簡單螺旋骨折進行強化固定。③ B3型：與B2型手術過程相似，需要將同種異體骨板植入骨折線周圍，并用鋼纜對自體股骨與異體骨板實施環扎固定。④ C型：以股骨髁鋼板或者LISS板對復位進行固定，自體髂骨植骨。

1.3 術后處理

術后進行抗生素抗感染治療和抗凝治療，注射低分子肝素鈣注射液4 100 U/次, 1次/d。早期臥床休息，進行膝關節和下肢髖關節的康復訓練，術后1個月進行X線檢查，骨折愈合后逐漸依靠雙拐下地，進行負重訓練。

2 結 果

A型非手術治療的16例患者中，愈合15例，1例未愈合。術后隨訪中的X線中發現原有的假體使用的是非骨水泥型假體，因此可能在髖關節置換術中股骨距劈裂，術后的負重練習導致骨折移位。B2型患者1例未愈合，骨折完全移位，且出現畸形。行翻修術和內固定的患者隨訪時檢查骨折全部愈合，其中B2型有2例患者行皮牽引，隨訪后也全部愈合。術后1年時間內翻修的患者異體骨均與宿主骨完全吻合，無骨折現象發生。A1和A2型患者骨折的Harris評分為97.5分, B1型患者Harris評分為96分, B2型患者Harris評分為85.3分。

3 討 論

隨著近年來全髖關節置換術應用的逐漸增多，全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的病例也逐漸增多，全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折也成為無菌性松動以及繼發性脫位而翻修的主要原因[3-4]。Savin等[5-6]報道了3 454例首次全髖關節置換術患者股骨假體周圍骨折的發病率為0.89%，術中骨折的發生率為0.63%，術后發生骨折的發生率為0.26%。

股骨假體周圍骨折的發生很難采用一般的方式進行固定。骨折的部位常常會出現一些骨丟失以及骨缺損的現象[7]。股骨骨折假體的處理一般需要首先考慮其穩定性、骨量情況以及骨折部位3個方面[8-9]。髖關節置換術后股骨假體周圍骨折會增加患者死亡的風險，因此降低髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的發生率比治療本身具有更重大的意義。全髖關節置換術后發生股骨假體周圍骨折主要的危險因素包括體質量、創傷、骨質疏松、無菌性松動、假體選擇與技術等有關。其中假體的選擇是重要的原因[10]。Lindahl等[11]研究發現，非骨水泥和骨水泥假體中都存在著應力遮擋，而非骨水泥表現更為明顯。本研究50例患者中，非骨水泥患者16例，骨水泥患者34例，其中都是大都是由于外傷或者跌傷或者自發性的損傷。因此防止髖關節置換術后股骨假體周圍骨折術中選擇合適的假體是關鍵所在，同時對于老年患者需要進行抗骨質疏松治療。

Vancouver A型骨折假體無松動，發生的主要原因是單純的撕脫骨折，對假體的穩定性無較大的影響，因此臨床治療中一般采用臥床休息，保護下負重練習或者牽引等。本次研究中5例A型患者采用牽引治療，治療后愈合效果明顯。Vancouver B型主要發生在柄尖端或者與假體相臨近的遠端，這種類型的骨折是臨床中最常見的一種。B1型患者假體穩固，常用的方式是原位保留假體行內固定。鋼纜聯合鋼板進行復合內固定，這樣股骨假體柄遠端可以使用螺釘固定，假體周圍使用鋼纜固定或單皮質螺釘固定。本研究中B1型的4例患者使用內固定方式，其中有1例患者出現骨缺損，取自體髂骨植骨。有3例患者進行了假體翻修和植骨內固定的方式治療。B2型骨折常用的治療方式是先穩定假體，然后進行內固定，治療中主要使用非骨水泥型長柄假體。骨水泥假體能夠快速穩固，使得骨折塊在假體周圍附著，穩固性能比較好。用骨水泥前需要對骨折部位進行解剖查看，避免骨水泥滲入到骨折線對骨折的愈合造成影響。在本次研究中Vancouver B2型患者采用長柄非骨水泥進行翻修固定，2例患者植入異體骨板，術后隨訪均愈合。Vancouver B3型患者存在著嚴重的假體松動和骨缺損。主要治療方式采用假體翻修聯合異體皮質骨板植骨，盡快恢復骨量提高假體的穩定性。異體皮質骨板在處理假體周圍骨折時能夠提高骨量，促進骨折的愈合。但是在異體皮質骨板在與宿主骨整合的過程中，會出現骨吸收致密度不同程度的減弱。本研究中主要采用翻修術聯合異體骨板植骨，術后隨訪患者全部愈合。Vancouver C型患者的骨折部位主要發生在遠離假體柄，且假體穩定，因此主要采用傳統的內固定方式，保留股骨假體。采用鎖定鋼板固定聯合鋼絲捆扎，并進行自體髂骨植骨，隨訪后發現骨折愈合良好。

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2016-10-18

R 683

A

1672-2353(2016)23-164-03

10.7619/jcmp.201623061