肺內單發結節的影像診斷及其鑒別

鄭世軍, 李 澄, 湯曉明

(揚州大學第二臨床醫學院 影像科, 江蘇 揚州, 225001)

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肺內單發結節的影像診斷及其鑒別

鄭世軍, 李 澄, 湯曉明

(揚州大學第二臨床醫學院 影像科, 江蘇 揚州, 225001)

單發結節; 肺; 影像學; 診斷

肺內單發結節，也稱孤立性結節，是指肺實質內單發的類圓形、直徑在30 mm以內的結節影，不伴有肺不張、肺門及縱膈淋巴結的腫大[1]。許多疾病在影像上表現為各種形態的單發結節，充分認識結節的影像特征，對于鑒別疾病的良惡性十分重要。作者回顧性分析本院2010—2015年收治的經病理證實的肺內單發結節，現報告如下。

1 臨床資料

本組肺內單發結節病變81例，其中女45例，男36例，年齡28～74歲，平均年齡52歲。21例患者有咳嗽、咳痰, 12例患者出現胸痛癥狀，大部分患者自覺癥狀不明顯或在體檢時發現。全部患者都行X線和CT檢查，其中56例患者在CT介導下行穿刺活檢，所有活檢病例無嚴重并發癥。

本組81例單發肺結節全部發生在肺周，右肺48例(上葉21例，中葉8例，下葉19例)，左肺33例(上葉15例，下葉18例)；結節形態以圓形、類圓形為主，大部分有分葉，邊緣不光整，結節密度基本均勻，偶見鈣化、含氣空泡影，極少數呈磨玻璃樣密度；其中肺癌39例，結核球18例，炎性假瘤8例，錯構瘤5例，硬化性血管瘤3例，纖維瘤2例，轉移瘤2例，肺包蟲病1例，肺霉菌病1例，韋格氏肉芽腫1例。

2 討 論

單發結節的疾病種類較多，病變性質難以界定，準確的診斷對臨床治療方式的選擇具有指導意義，且疾病預后也不一樣。

2.1 肺內單發結節影的影像表現

CT, 特別是HRCT比X線平片更能清楚地顯示結節的形態、密度、內部結構、與周圍組織關系等，提供更多的診斷信息，有助于疾病的診斷和鑒別診斷, CT增強掃描可進一步對結節的良惡性進行鑒別。

① 結節的形態：結節常呈圓形、類圓形，良性結節形態相對規則，無分葉或有淺分葉，惡性結節常有深分葉及臍凹征。文獻[2]報道把弧弦距與弧距之比≥4/10時為深分葉, ≤2/10為淺分葉，深分葉征像對于良惡性肺結節有顯著差異，淺分葉可見于結核球、炎性假瘤及硬化性血管瘤等良性病變。② 結節的邊緣：結節邊緣出現毛刺征或鋸齒征，毛刺多、細短、僵直，常提示惡性病變可能性大，良性結節邊緣相對光整，如有毛刺往往較粗大，常出現在球形肺炎、結核瘤等病例中。③ 結節的大小：結節越小，其影像學形態特征越難以清晰顯示，對疾病的診斷和鑒別就越困難。有研究者認為，結節越大，惡性的可能性越大(特別是結節直徑大于30 mm)。本組30 mm直徑以下的結節，其良惡性與結節大小無顯著相關。動態觀察病灶大小變化有助于鑒別結節的良惡性。④ 結節的密度：結節的密度大多較均勻，若結節內出現空泡征，惡性的可能性較大，空泡征透亮光影內緣有結節狀或不規則邊緣，強烈提示為惡性[3]。錯構瘤會出現爆米花樣鈣化，結核瘤鈣化常呈中心性分布，若為偏心性分布的散在沙粒鈣化，應警惕惡性的可能，即便穿刺結果非惡性，也要定期復查，必要時重復穿刺活檢。⑤ 結節的毗鄰結構改變：胸膜凹陷征又稱兔耳征，表現為條索狀影自結節牽拉胸膜，胸膜凹入形成喇叭口狀。在良惡性結節中皆可出現。研究[4]報道，胸膜凹陷相關結節切跡征(即腫塊與胸膜凹陷影相連處弧度變淺且出現切跡)對惡性胸膜凹陷有高度特異性，在鑒別良惡性胸膜凹陷征差異中有重要意義。⑥ 血管集束征表現為肺內血管結構向結節聚攏，在惡性結節中出現血管集束征的概率更高，如同時有其他惡性結節征像，血管集束征的可信度更高。

時炎性假瘤周圍可以出現一些滲出性病變，偶可見于肺癌，此時衛星病灶常呈偏側性分布。⑦ 強化方式：惡性結節有不同程度的強化，可均勻或不均勻，少量可見壞死區，常呈偏心性；炎性病變中，常呈周圍強化，病灶內見液化壞死；良性結節多無強化[5]。

2.2 肺單發結節的鑒別

① 周圍型肺癌：病變形態大多不規則，有深分葉，邊緣有毛刺，靠近胸膜下病灶可出現胸膜凹陷征，可有空泡征、血管集束征。② 結核瘤：病變多位于上葉尖后段或下葉背段，形態規則，多數邊緣光整，少有毛刺，內部密度偏高，周圍可見衛星病灶。③ 炎性假瘤：病灶多位于肺周邊，邊緣欠規則，邊界不清，可見片狀、條索狀衛星病灶，相鄰胸膜反應明顯，“尖角征”和“直邊征”是其特征性征像。患者常有急性或慢性肺部感染病史。④ 硬化性血管瘤：是一種少見的肺內良性腫瘤，以中年女性多見，右肺多發，病灶呈圓形或類圓形，邊緣光整，可有淺分葉，境界清楚、病灶內密度大部分均勻，增強掃描強化明顯且持續時間長，“貼邊血管征”對本病的診斷具有較高特異性。病理上主要表現為肺泡上皮增生、硬化，替代肺泡結構[6-9]。⑤ 錯構瘤：在組織結構上主要為纖維組織、平滑肌、軟骨和脂肪等成分，故在影像上密度可不均勻，典型病例會出現爆米花樣鈣化或脂肪密度影；結節直徑一般在3 cm以下，邊界清楚，邊緣光滑；無鈣化及脂肪密度的錯構瘤容易誤診[10-15]。⑥ 轉移瘤：表現為肺內單發(常多發)類圓形高密度影，密度均勻，邊緣光滑，邊界清楚，如有原發病史，首先要考慮，確診依賴于病理[16-17]。⑦ 纖維瘤：其X線和CT可表現為單發類圓形高密度影，密度均勻，邊緣光滑，邊界清楚，無分葉或有淺分葉。表現無特異性，確診依賴穿刺活檢和手術病理，鏡檢以梭形細胞增殖為主。⑧ 韋格氏肉芽腫：肺內單發(可多發)結節影，邊界清，常壞死形成空洞，洞壁較薄，治療后結節可縮小或消失，易復發，隨訪復查對鑒別診斷有一定幫助[18-19]。

[1] Gaeta M, Barone M, Russi E G, et al．Carcinomatous solitary pulmonary nodules of the tumor-bronchi rela-tionship with thin section CT[J]. Radiology, 1993, 187(2): 535-539.

[2] 曹丹慶, 蔡祖龍. 全身CT診斷學[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 1996: 325-329.

[3] 童春榮. 以孤立肺結節為表現的周圍型肺癌CT診斷[J]. 中華現代影像學雜志, 2007, 4(8): 735-736.

[4] 陳廣, 馬大慶. CT多平面重建對胸膜凹陷相關結節切跡檢出的價值[J]. 中華放射學雜志, 2004, 38(3): 29-30.

[5] 丁慶國, 曹文洪, 季珊維, 等. 孤立性結節CT動態增強研究[J]. 實用放射學雜志, 2004, 20(11): 982-985.

[6] 周濤, 潘愛珍, 高強, 等. 肺硬化性血管瘤的臨床、病理及MSCT表現[J]. 放射學實踐, 2015, 30(1): 37-40.

[7] Keylock J B, Galvin J R, Franks T J. Sclerosing hemangioma of the lung[J]. Arch Pathol Lab Med, 2009, 133: 820-825.

[8] Baysak A, Oz AT, Moulkoc N, et al. A rare tumor of the lung: pulmonary sclerosing henangioma(pneumocytoma)[J]. Respir Med, 2013, 107: 448-450.

[9] 王同興, 孫晉, 謝光輝, 等. 硬化性血管瘤的MSCT診斷[J]. 中國醫學計算機成像雜志, 2014, 20(4): 325-328.

[10] 翟淼, 于朝陽, 張本超, 等. 早期肺癌動態進展的多層螺旋CT低劑量掃描診斷研究[J]. 中國臨床醫學影像雜志, 2011, 22(7): 495-497.

[11] 熊曾, 劉進康, 胡成平, 等. 肺內惡性結節多層螺旋CT掃描形態學的診斷價值[J]. 臨床放射學雜志, 2010, 29(2): 183-186.

[12] 蔡文軍, 盧瓊潔. 孤立性肺結節的CT診斷[J]. 現代醫用影像學, 2014, 23(4): 363-365.

[13] 鄧智勇, 李高峰, 向旭東, 等.99Tcm-MIBI-SPECT與定位CT融合顯像和18F-FDG-PET/CT融合顯像鑒別孤立性肺結節的對比研究[J]. 南方醫科大學學報, 2015, 35(3): 422-426.

[14] 奚小祥, 呂必宏, 葉婷, 等. NSE、Cyfra21-1、CEA及CA125在孤立性肺結節診斷中的價值[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(21): 41-43.

[15] 李陽, 史東承, 王珂, 等. 基于圖像模式的肺結節識別[J]. 吉林大學學報: 工學版, 2013(S1): 463-467.

[16] 王凱, 張煜, 劉哲星, 等. 基于自適應體窗結構分析的肺結節檢測方法[J]. 南方醫科大學學報, 2014, 34(6): 759-765.

[17] 趙志宏, 黃杰. 胸腔鏡在孤立性肺結節診斷和治療中的應用價值[J]. 華南國防醫學雜志, 2014(6): 597-598.

[18] 楊春敏, 黃海東, 周克, 等.18F-FDGPET/CT加掃HRCT對肺結節良惡性診斷的評估[J]. 海南醫學院學報, 2013, 19(11): 1611-1613.

[19] 孫芬芬, 曹暉, 曹國強. 結節性脂膜炎誤診肺結核1例[J]. 第三軍醫大學學報, 2013, 35(21): 2300-2300.

2016-10-20

R 563

A

1672-2353(2016)23-187-02

10.7619/jcmp.201623072

結節周圍出現衛星病灶，常見于結核瘤。有