鼻內鏡在鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除中的應用價值

張 霞, 陳 聶, 朱鵑芬, 畢 致

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 耳鼻咽喉科, 江蘇 常州, 213003)

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鼻內鏡在鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除中的應用價值

張 霞, 陳 聶, 朱鵑芬, 畢 致

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 耳鼻咽喉科, 江蘇 常州, 213003)

內翻性乳頭狀瘤; 鼻內鏡; 鼻腔; 鼻竇

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(NIP)為常見鼻腔、鼻竇上皮源性良性腫瘤，具有局部侵襲性強、易復發和一定惡變傾向等特點，主要發生于鼻腔外側壁、上頜竇及篩竇。傳統手術方法是鼻側切開術，現已基本被鼻內鏡下腫瘤切除術取代。現對2008年8月—2015年8月本科診治的有完整隨訪資料的26例經鼻內鏡手術治療的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例患者，男17例，女9例; 年齡為37～75歲，平均49.7歲。1例患者雙側發病，其余25例患者均單側發病(左15例，右10例)。既往手術史1～3次，平均為2.3次。鼻塞25例，流涕20例，嗅覺下降9例，頭痛6例，鼻出血或涕中帶血8例。所有患者均經術前病理明確。

1.2 病變范圍與分級

根據術前鼻內鏡檢查、增強CT及MRI檢查確定腫瘤范圍，按Krouse提出的分級標準將腫瘤分為4級: I級為病變局限于鼻腔，共4例; Ⅱ級為病變局限于篩竇和上頜竇內、上部，共16例; Ⅲ級為病變累及上頜竇外側壁、下壁或侵入額竇、蝶竇，共6例; Ⅳ級為病變侵犯鼻腔鼻竇外結構或惡變，共0例。本組病變累及鼻腔24例，篩竇14例，上頜竇9例，額竇2例，蝶竇2例。

1.3 手術方法

所有患者均在全麻下手術。術前均已鉗取標本明確診斷，先在0°鼻內鏡下刨除鼻腔腫瘤，切除鉤突，擴大上頜竇口，開放篩竇，常規換70°鼻內鏡下觀察上頜竇腔。10例腫瘤基底位于上頜竇內側壁及頂壁者均經擴大上頜竇口清除腫瘤組織; 5例腫瘤廣泛累及上頜竇外側壁、前下壁者，其中2例聯合行經典上頜竇根治術，3例行鼻內鏡下中鼻道及淚前隱窩雙入路腫瘤切除術，淚前隱窩入路術式為先沿下鼻甲前上方弧形切開黏骨膜，鈍性剝離鼻腔外側壁黏膜，離斷下鼻甲骨與鼻腔外側壁的連接部，開放骨性鼻淚管下端形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣。將其內移顯露上頜竇內側壁，電鉆或骨鑿去除上頜竇內側壁骨壁，清除上頜竇腔殘余的腫瘤，術畢復位并縫合下鼻甲黏膜瓣; 1例累及蝶竇的病變，經后篩行蝶竇開放手術，術前仔細閱讀鼻竇CT，避免損傷頸內動脈及視神經; 1例病變侵及額隱窩，在充分開放篩竇的基礎上，清理額隱窩的病變，開放額竇開口。所有病例均在內鏡下刮除腫瘤基底周圍0.5～1.0 cm范圍的黏膜，腫瘤基底部骨質平整者電凝燒灼，不平整者電鉆磨去部分骨質。術后常規抗感染治療，術后48 h取出填塞物，即行鼻腔沖洗。出院后門診定期鼻內鏡下檢查及換藥。鼻內鏡下同期處理對側伴發的鼻息肉、鼻竇炎病變，對于鼻中隔偏曲者亦同期行中隔矯正術。

2 結 果

本組病例均一次性手術切除腫瘤，手術順利，無溢淚、復視、視力下降及腦脊液鼻漏等嚴重并發癥發生。術后隨訪1～7.8年，平均4.1年。26例患者中復發4例，復發率為15.4%。無惡變及死亡病例。復發時間為7月～3.9年，平均1.7年。復發患者中3例再次行內鏡下手術，其中1例聯合行上頜竇根治術，1例廣泛累及上頜竇、額竇者行鼻側切開腫瘤切除術，隨訪2年暫未復發。復發患者中1例為Ⅱ級病變者，其余3例為Ⅲ級病變者。

3 討 論

NIP是上呼吸道上皮來源的真性腫瘤，呈侵襲性生長，多單側發病，男性多發，最常見于鼻腔外側壁和中鼻道，尤其為篩竇、上頜竇開口及上頜竇內壁附近，侵及額竇和蝶竇者少見，少數可破壞骨質向顱內或眶內發展。其病因及發病機制仍不清楚，NIP術后易復發，復發率為5～78%[1], 多次手術易產生一定惡變性，惡變率7%。手術未徹底切除腫瘤致腫瘤殘留是其復發的主要原因[2]。

手術方式的選擇及手術范圍的確定保證療效的關鍵。隨著鼻內鏡手術經驗的積累，內窺鏡手術設備的不斷更新，術前CT及MRI在腫瘤范圍及定位中的應用，使得內窺鏡手術切除NIP已逐漸取代了傳統的鼻外徑路手術。術前行CT及MRI檢查對腫瘤的診斷、臨床分期及手術方式的選擇有重要的參考意義，有學者[3]統計增強CT診斷原發性內翻性乳頭狀瘤的敏感性約為66%。MRI能更好地區分炎癥與腫瘤組織，使臨床分期更準確。本研究表明鼻內鏡手術在處理NIP時能夠較準確地判斷腫瘤的范圍及腫瘤的起源，在徹底切除腫瘤的同時最大限度保護鼻腔正常結構。對于廣泛累及上頜竇外側壁、前下壁者可聯合上頜竇根治術。近年來很多學者[4-7]認為鼻內鏡下中鼻道及淚前隱窩雙通道處理上頜竇良性病變更有優勢。經淚前隱窩入路上頜竇手術首次由周兵教授介紹，該術式聯合中鼻道入路，通過不同角度鼻內鏡及帶角度器械基本可以完成廣泛性及復雜性上頜竇病變的處理。和上頜竇根治術相比，眶下神經和上牙槽神經分支受損危險極小，同時又可以保留下鼻甲和鼻淚管，凸顯鼻內鏡的微創優勢，對于中鼻道入路無法清除的上頜竇病變可考慮淚前隱窩入路，該入路也可提高進入翼腭窩、顳下窩和眶底壁的手術徑路，值得推廣。手術關鍵是暴露鼻淚管[8-11]，對于術者的解剖知識及鼻內鏡技術要求很高。由于作者剛開展該技術，還需大量病例的進一步研究及觀察。腫瘤基底部的骨組織常致腫瘤殘留，為防止復發，可用電凝燒灼創面或電鉆磨去基底部骨質。對于廣泛累及額竇或蝶竇的Ⅲ級病變者及病變超出鼻腔鼻竇范圍的Ⅳ級病變患者，作者認為應結合病變范圍及術者能力選擇治療方案，鼻內鏡手術應持謹慎態度，必要時可選擇傳統手術方式以徹底切除腫瘤[12-13]。

總之，鼻內鏡在NIP的治療中應用價值極高，對于Ⅰ～Ⅱ級NIP應首選鼻內鏡手術切除，對于廣泛累及上頜竇外側壁及前下壁的病變可行鼻內鏡下中鼻道及淚前隱窩雙入路，亦可聯合上頜竇根治術。對于范圍廣泛的Ⅲ級病變及超出鼻腔鼻竇范圍的Ⅳ級病變者，鼻內鏡下估計難以徹底切除者，可考慮采用鼻側切開徑路及顱面聯合入路等鼻外進路術式。作者認為術前增強CT及MRI檢查確定病變范圍，術者良好的解剖知識及熟練的鼻內鏡技術、術后定期鼻腔檢查是治療NIP成功的關鍵。

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2016-09-19

陳聶

R 739.62

A

1672-2353(2016)23-195-02

10.7619/jcmp.201623076