回旋支閉塞至心臟破裂救治1例

紀(jì) 軍, 何勝虎, 陳 述, 徐日新, 劉曉東, 徐 冰

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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回旋支閉塞至心臟破裂救治1例

紀(jì) 軍, 何勝虎, 陳 述, 徐日新, 劉曉東, 徐 冰

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

病歷摘要: 患者男性，74歲，因“持續(xù)性胸痛15 h”于2015年9月22日21：00入院，既往有糖尿病及高血壓病史，有冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)史四年。入院后查體：神志清楚，痛苦貌，血壓120/70 mmHg, 心室率62次/分，律齊，心音低鈍。查心電圖示竇性心律，ST-T改變。血清肌鈣蛋白為4.39 ng/mL(正常值:0～0.034 ng/mL), NT-proBNP40405 pg/mL (正常值0～125 pg/mL)。入院診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，心功能killip1級(jí)，2型糖尿病，高血壓病。入院后給予阿司匹林300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg頓服，同時(shí)予低分子肝素、阿托伐他汀鈣等抗凝、穩(wěn)定斑塊等治療。患者胸痛劇烈、持續(xù)不緩解，且病程中出現(xiàn)血壓逐漸下降至60/40 mmHg左右，經(jīng)給予多巴胺靜脈泵入、補(bǔ)液等處理，血壓逐漸恢復(fù)至110/70 mmHg左右，但仍然有持續(xù)性胸痛癥狀，予嗎啡止痛，效果不佳。與家屬溝通后決定行急診介入治療。冠脈造影示回旋支中段閉塞，透視下見(jiàn)少-中等量心包積液。成功行支架植入術(shù)。術(shù)后患者胸痛癥狀稍稍緩解，但仍然持續(xù)存在。第二天下午14：35左右突發(fā)意識(shí)不清，血壓測(cè)不出，大動(dòng)脈搏動(dòng)及心音消失，急診心包穿刺抽出血性液體，考慮心臟破裂，積極搶救無(wú)效，死亡。

討論: 心臟破裂是急性心肌梗死(AMI)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率超過(guò)50%，僅次于惡性心律失常和泵衰竭引起的心源性休克，位居第三位。臨床分為三個(gè)類型，左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，其中左心室游離壁破裂最多見(jiàn)，往往起病急，進(jìn)展迅速，死亡率高，預(yù)后差。

心臟破裂的診斷主要依賴心包穿刺引流出血性液體，本例患者介入治療術(shù)中透視時(shí)發(fā)現(xiàn)有心包積液，但未重視，繼續(xù)完成PCI治療。圍手術(shù)期常規(guī)使用肝素抗凝及雙聯(lián)抗血小板治療，促進(jìn)了心肌局部滲血。同時(shí)，因閉塞血管的開(kāi)通，心肌收縮力恢復(fù)，室壁張力增加，梗死區(qū)與正常心肌剪切力增強(qiáng)，進(jìn)而加速心臟破裂。最終病情加重死亡，急診心包穿刺引流出血性液體，心臟破裂診斷明確。

對(duì)于穿通噴血型心臟破裂的治療，首選外科修補(bǔ)術(shù)，但臨床上由于該型心臟破裂病情進(jìn)展迅速，往往無(wú)機(jī)會(huì)搶救。對(duì)于血腫滲出型，一旦確診，對(duì)于高危患者，應(yīng)盡早行外科修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于生命體征穩(wěn)定，或者不具備外科手術(shù)條件的患者，應(yīng)絕對(duì)臥床，避免情緒激動(dòng)及用力，停用肝素，因血壓升高會(huì)加重心臟后負(fù)荷，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，會(huì)增強(qiáng)心肌的收縮力，這些均是誘發(fā)心臟破裂的原因。所以同時(shí)要積極控制血壓，予β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)興奮等治療。

2016-09-16

何勝虎, E-mail: jijun12008@163.com