小兒肺炎治療要點(diǎn)

黃建寶

肺炎是兒童的多發(fā)病和常見病，也是致兒童死亡的主要病因之一。兒童由于免疫功能尚未發(fā)育完全，呼吸道局部的免疫能力明顯弱于成人，因此對成人來說微不足道的上呼吸感染也很容易引發(fā)兒童肺炎；而兒童肺炎未得到有效治療，可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如膿胸、肺大皰，還可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭等危及生命。因此，兒童肺炎相較于成人變化快、危險大，治療應(yīng)更積極些。

小兒肺炎適宜輸液治療

小兒肺炎大多選擇輸液治療，因?yàn)榻?jīng)靜脈輸液藥物的吸收率是100%，能夠更快更好地發(fā)揮藥效，殺死病菌，同時還可以補(bǔ)充水分、葡萄糖和電解質(zhì)，彌補(bǔ)兒童肺炎期間因食欲下降導(dǎo)致的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。

相比較而言，口服藥治療有缺陷。一是藥物不能完全經(jīng)胃腸吸收，吸收的藥物經(jīng)肝臟代謝時藥效又要損失一部分，最終到達(dá)血液的可能只有50%～80%。二是口服抗生素較靜脈用抗生素種類少，級別低，醫(yī)生可選擇的范圍小。很多靜脈用的抗生素，尤其是針對耐藥菌的抗生素，沒有相同的口服劑型，必須要靜脈使用。例如頭孢類口服抗生素最高級也只有頭孢三代，如果服用后無效再也無法升級，只能選擇輸液。三是服藥胃腸反應(yīng)大，口味不好，患兒依從性差。使用口服藥治療有可能使病情得不到控制而加重，最后還得輸液，得不償失。因此，為了避免肺炎未得到有效控制而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果，一般會采用輸液處理。

用藥多曲折 邊治邊調(diào)整

引發(fā)肺炎的病因有細(xì)菌、病毒、支原體、真菌和其他病原體。臨床上普通輕癥肺炎大多是由病毒或細(xì)菌引起的，而絕大多數(shù)重癥肺炎是由細(xì)菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染所引起的，需要抗生素治療。肺炎治療的原則是根據(jù)不同的病原體選擇藥物。

⒈細(xì)菌性肺炎：多用青霉素或頭孢菌素，嚴(yán)重耐藥者用亞胺培南、萬古霉素等。

⒉病毒性肺炎：目前沒有理想的抗病毒藥物，一般是選用中成藥制劑或利巴韋林、阿糖腺苷、干擾素等。

⒊肺炎支原體肺炎：首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。

⒋真菌性肺炎：用兩性霉素、伏立康唑、氟康唑等。

雖然理論上是針對病原體治療，但在實(shí)際臨床工作中，治療也不都是一帆風(fēng)順的。由于檢測手段有限或是檢查結(jié)果難以迅速反饋，醫(yī)生很難完全查明患兒的病原體，甚至最終也無法確定病原體。

因此，在最開始的經(jīng)驗(yàn)治療中，醫(yī)生會采用細(xì)菌和病毒兼顧的方法，待支原體結(jié)果出來后再決定是否加用阿奇霉素或紅霉素治療。如果痰培養(yǎng)檢出細(xì)菌，再根據(jù)藥敏結(jié)果決定是否更換抗生素；如果多次痰培養(yǎng)未檢出病原菌，現(xiàn)用抗生素治療效果又不好，醫(yī)生就只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)更換抗生素了；如果還合并結(jié)核菌感染或真菌感染，診斷和治療的難度就更大了。

治療不可稍有好轉(zhuǎn)就停藥

肺炎治療療程是根據(jù)用藥后的療效來決定的，并非一成不變。如果輸液一周還沒好，就得繼續(xù)用藥，原則上是臨床癥狀基本消失后再用3天。這是因?yàn)殡m然表面上看已經(jīng)沒有癥狀了，但肺內(nèi)的細(xì)菌并沒有完全消滅干凈，如果不繼續(xù)治療，有死灰復(fù)燃的可能。

很多家長由于顧慮藥物的副作用，孩子一有好轉(zhuǎn)就急著停藥，結(jié)果停了幾天病情又加重了，需要重新開始治療，不但增加孩子的痛苦，延長治療時間，而且容易引起細(xì)菌耐藥。

肺炎住院患兒出院后是否需要藥物鞏固治療，依照出院時的情況而定。如果出院時已經(jīng)完成了療程，臨床癥狀基本消失2～3天，可以不帶藥回家鞏固；如果出院時并未達(dá)到療程，還有輕微癥狀，要帶藥回家鞏固。

平和看待肺炎治療使用抗生素

肺炎治療過程中出現(xiàn)過度用藥的情況是現(xiàn)實(shí)存在的，也是難以避免的，關(guān)鍵在于用不用抗生素。目前的醫(yī)學(xué)檢測手段，沒有任何檢查可以完全區(qū)分病毒還是細(xì)菌感染。不僅國內(nèi)如此，國外也是一樣。著名影星李冰冰在澳洲住院16天，國外的醫(yī)師因?yàn)闊o法斷定她是細(xì)菌感染，一直不用抗生素，導(dǎo)致她陷入生命危險，緊急回國抗感染治療才痊愈出院。由此看出，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中往往要權(quán)衡利弊，慎重下藥。

如果孩子是剛剛生病，血常規(guī)正常，病情不重，可能不會使用抗生素；如果孩子確診為肺炎，盡管可能所有化驗(yàn)單都是正常的，找不到細(xì)菌，醫(yī)師依然無法排除細(xì)菌感染，考慮到肺炎對孩子的危害性，常常會使用抗生素。這是“疑罪從有”的原則，必然會導(dǎo)致一部分病人過度使用了抗生素。

但是，如果按照國外“疑罪從無”的原則，抗生素使用不足，就可能導(dǎo)致孩子像李冰冰一樣陷入生命危險之中，試問誰能讓自己的寶貝像李冰冰一樣去冒險呢？

抗生素并不是洪水猛獸，沒有必要談虎色變，不濫用不等于不使用。在兒科來說，大多數(shù)肺炎患者還是依靠抗生素得到治愈，絕大多數(shù)肺炎危重患兒依靠抗生素挽救了生命，總的來說，利大于弊。

減少抗生素耐藥問題的措施

我國的醫(yī)師們雖然在使用抗生素方面沒有國外那么嚴(yán)格控制，但也采取了很多措施來減少抗生素耐藥。

⒈分級使用抗生素：分為非限制級、限制級和特殊用藥三級。非限制級抗生素一般是青霉素類、第一代和第二代抗生素，屬于價格相對便宜、抗菌作用較弱的藥物，只要有處方權(quán)的醫(yī)師就能開；限制級抗生素如三代頭孢等，價格相對較貴，抗菌譜更廣，抗菌效果更好，此類藥物需要主治醫(yī)師以上級別的醫(yī)師才能開；特殊用藥屬于頂級抗生素，必須科主任或主任醫(yī)師才有資格使用。而門診、急診、藥房最高只能有限制級抗生素，特殊用藥必須在住院部才有，這樣能做到不濫用強(qiáng)有力抗生素。

⒉治療要足量足療程：用藥劑量要足以殺滅細(xì)菌。如果一種藥用了3～5天沒有效果，必須停藥改藥。有效的治療要用到臨床癥狀基本消失后2～3天。千萬不要看到明顯好轉(zhuǎn)了馬上停藥，停藥后加重又輸液。如此反復(fù)，細(xì)菌在體內(nèi)經(jīng)過一次次抗生素的“洗禮”，沒有被殺死，反而產(chǎn)生了耐藥酶，變成了耐藥菌，很多抗生素對它就束手無策了，只能升級抗生素檔次。治療時間延長，費(fèi)錢、費(fèi)時間不說，孩子的病還更難治了。

小兒半夜發(fā)燒 家長冷靜處理

孩子半夜發(fā)熱，家長不要過于驚慌，而要嚴(yán)密觀察孩子的狀態(tài)。如果孩子手腳溫?zé)幔戆l(fā)燙，可以脫點(diǎn)衣物；如果手腳冰涼，說明體溫正在上升期，有可能出現(xiàn)高熱，這時要注意復(fù)查體溫。家中要備有常用的退熱藥物、降溫貼等，如果腋溫低于38.5度（肛溫低于39.0度），可以僅給予物理降溫，如溫水擦浴，重點(diǎn)是脖子、腋窩、胸腹部，讓水汽在體表蒸發(fā)時帶走熱量，同時也可使皮膚的血管擴(kuò)張利于散熱。額頭貼退熱貼可以局部降溫，并多喝水以助發(fā)汗。如果腋溫高于38.5度（肛溫高于39.0度），需用退熱藥，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，市場上有口服劑型和塞肛劑型，大多選擇口服。若孩子喂藥困難或嘔吐，可選用栓劑塞肛門，由直腸吸收，方便有效，但由于用量不容易控制，會反復(fù)刺激肛門，造成腹瀉，不作首選。退熱藥一般1小時可使體溫下降，維持4～6小時。如果使用退熱藥1小時后不能退熱，請盡快到醫(yī)院就診。