久治不愈考慮條件致病菌肺炎

崔風華++劉瀅

提起肺炎，人們經常想到那些急性起病，由常見細菌、病毒、支原體等病原微生物引起，以咳嗽、發熱、咯痰、氣喘、肺部干濕啰音、胸部X片斑片陰影為主要表現的肺部感染性病變。但是臨床上，有極少數肺炎患者在經過一兩個月普通肺炎的治療后仍不見好轉，家長異常緊張，是不是得了不治之癥？該怎么辦？

近年來隨著自然環境的惡化，霧霾天氣的增多，呼吸系統疾病如哮喘、惡性腫瘤、血液病發病率的上升，大量抗生素、激素、免疫抑制劑、化療、放療的應用，以及器官移植、導管介入、輔助呼吸等醫療手段的不斷增加，一些條件致病菌肺炎的發病呈上升趨勢。

條件致病菌：平時正常而免疫力低下時致病的微生物

所謂條件致病菌肺炎，指由平時寄居在機體某些部位的條件致病菌引發的肺部炎癥。

在正常人體體表及與外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、腸道、泌尿生殖道等部位存在著各種微生物。這些微生物在人體免疫功能正常的條件下，對人體有益無害，不會致病，稱為“正常微生物群”，因其以細菌和真菌為主，故常簡稱為“正常菌群”。而當機體抵抗力下降時，這些菌群與人體之間、菌群與菌群之間相互依賴、相互制約的動態平衡遭到破壞，導致菌群失調，并可侵入機體其他部位而引發疾病。我們把這類微生物稱為“機會致病微生物”，也叫“條件性致病微生物”。

這些微生物主要包括細菌中的大腸桿菌、嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、厭氧球菌、沙門菌屬、金葡菌、表葡菌、腸球菌、產氣莢膜桿菌、李斯特菌等；真菌中的念珠菌、曲菌、新型隱球菌、毛霉菌等；病毒中的單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等；原蟲中的卡氏肺孢子蟲和弓形蟲等。

小兒條件致病菌肺炎的特點

條件致病菌肺炎的主要病原體有革蘭陰性桿菌如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯菌、李斯特菌、金葡菌、肺炎球菌，以及真菌如念珠菌、隱球菌等。其主要發病機制是口咽定植菌誤吸。新生兒、小嬰兒食道括約肌發育不完善，咳嗽反射減弱、吞咽功能不協調，患有哮喘、血液病、腎病以及惡性腫瘤的年長兒在采用霧化吸入、氣管插管、鼻飼胃管，長期使用激素、免疫抑制劑、抗代謝藥物、濫用抗生素后都會導致菌群失調，正常定植的條件致病菌數量改變，逆向定植或吸入而引發肺炎。

其主要特點為起病大多隱匿，往往被原發病掩蓋，不易察覺。但也有部分患者急驟起病，呈爆發性經過，迅速發展至呼吸衰竭；病程遷延反復，以普通肺炎的治療手段難以湊效且需較長療程；高熱很常見，即使患兒因原發病繼續接受激素治療，亦不足以控制。

患兒的診斷依據與防治

條件致病菌肺炎的診斷主要依據病史和患兒的臨床表現，如患兒在基礎病治療過程中，有應用機械呼吸、導管介入、霧化吸入，激素、抗生素長期應用的病史，出現了反復發熱、熱型改變，反復咳嗽、痰液性質變化，原有治療無效，則應高度警惕發生條件致病菌肺炎的可能。結合肺部濕性啰音及X線或胸部CT顯示炎性浸潤的新病灶，即可做出臨床診斷。

獲得精確的病原學診斷和抗生素藥敏資料則是指導臨床治療的關鍵。由于口咽部正常菌群污染，普通痰培養不能正確反映肺炎的真正病原菌。理想的采樣途徑是直接從下呼吸道采集標本，如經氣管吸引法、經纖支鏡防污染樣本毛刷、防污染支氣管肺灌洗技術采樣，以及經支氣管肺活檢，診斷的確診率較高。

條件致病菌肺炎的防治同其他肺炎一樣，包括抗感染治療；呼吸治療如吸氧、機械通氣，按摩拍背，促進痰液排出；中醫中藥扶正固本；免疫治療如免疫調節劑；以及各種支持療法。加強醫務人員的衛生管理；避免家長及醫務人員為患兒濫用激素和抗生素；采用相關疫苗如多價綠膿桿菌疫苗等的接種；優化生態環境，保持家居及醫院病房日曬、清潔通風；做好健康宣教，提高嬰幼兒、兒童的身體素質，是預防條件致病菌肺炎的有效措施。