心脈隆注射液對慢性心力衰竭合并室性早搏患者心率震蕩的影響

章偉平 吳曉芬 鄭僑克 聶志華

（廈門市海滄醫(yī)院，福建廈門 361026）

心脈隆注射液對慢性心力衰竭合并室性早搏患者心率震蕩的影響

章偉平 吳曉芬 鄭僑克 聶志華

（廈門市海滄醫(yī)院，福建廈門 361026）

目的觀察心脈隆注射液對慢性心力衰竭（CHF）合并室性早搏患者竇性心率震蕩（HRT）的影響。方法選擇心力衰竭合并室性早搏住院患者140名，隨機分為兩組，常規(guī)治療組（A組）和心脈隆組（B組）各70例，兩組患者在治療前后均行24h動態(tài)心電圖檢查，計算并測量24h動態(tài)心電圖中HRT的初始值(TO)、斜率（TS）和震蕩斜率起始時間（TT），比較治療前后兩組患者HRT指標(biāo)的差異。結(jié)果治療2周后，心脈隆組患者HRT指標(biāo)初始值（TO）和起始時間（TT）均較治療前有明顯下降，震蕩斜率（TS）較治療前明顯上升（P＜0.05）；心率、室早次數(shù)較前明顯下降（P＜0.05）；通過多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響震蕩初始的因素主要有心率、聯(lián)律間期、室早次數(shù)；影響震蕩斜率的主要因素有聯(lián)律間期、年齡和室早次數(shù)（P＜0.05）。結(jié)論心脈隆注射液可顯著改善慢性心力衰竭合并室性早博患者的心臟自主神經(jīng)功能，預(yù)防惡性室性心律失常的發(fā)生。

心脈隆注射液；心力衰竭；室性早博；心率震蕩

慢性心力衰竭是高血壓病、冠心病、擴張型心肌病等多種心臟器質(zhì)性疾病發(fā)展的共同病理生理階段，神經(jīng)內(nèi)分泌激活是其顯著特點，如合并惡性心律失常預(yù)后顯著下降。心率震蕩（HRT）是竇房結(jié)對于室性期前收縮的一種雙向生理反應(yīng)，即1次室性早博后竇性心律周期的短期波動，表現(xiàn)為在室性早搏后竇性心律出現(xiàn)先加速后減速的現(xiàn)象。目前用來描述和定量分析HRT最常用指標(biāo)有震蕩初始（TO）、震蕩斜率（TS）和起始時間（TT）。有學(xué)者認(rèn)為，心率震蕩可作為慢性心力衰竭患者預(yù)后和危險度的有效預(yù)測指標(biāo)[1-5]。王軍等人亦提出，慢性心力衰竭合并室性心律失常患者竇性心率震蕩現(xiàn)象明顯減弱或消失[6]。本文通過研究對比治療前后心力衰竭合并室性早博患者心率震蕩相關(guān)指標(biāo)的變化情況，探討心脈隆注射液在調(diào)節(jié)心衰患者自主神經(jīng)功能、防治惡性室性心律失常方面的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年7月至2016年3月我院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭合并室性早博的患者140名作為研究對象。140名患者隨機分為兩組。常規(guī)治療組（A組）男32例，女38例，年齡43-75歲，平均（65.13± 7.87）歲；心脈隆治療組（B組）男性34例，女36例，年齡41-81歲，平均（65.8±11.01）歲。兩組的性別和年齡比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級采用紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)，II-III級患者入選。室性早博入選標(biāo)準(zhǔn):基本心率為竇性，且動態(tài)心電圖記錄出現(xiàn)＞5次有效的室性早博；同時采取Schmidt等報道的方法[7]，分別隨機選取5個室性早博，早博前至少連續(xù)3次竇性激動，其后至少連續(xù)21次竇性激動。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動或撲動、完全竇房阻滯或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、多源及多形性室性早博、起搏器置入、合并嚴(yán)重感染或腫瘤、研究起始前服用膽堿能受體拮抗劑及β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等可能影響研究的藥物者、心脈隆過敏者、治療期間患者因病情危重放棄治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法兩組患者均予ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑治療(劑量、劑型基本相同)。B組加用心脈隆注射液治療:200mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴，滴速20-30滴/min。首次使用時需作心脈隆皮試，每日2次，共使用14d。

1.2.2 檢查方法兩組患者治療前后均行24h動態(tài)心電圖檢測，分別記錄每個患者的平均心率、室早聯(lián)律間期、代償間歇、室早次數(shù)。檢測儀器:[動態(tài)心電記錄器，產(chǎn)品型號:DMS300-4A，生產(chǎn)廠家:迪姆軟件(北京)有限公司]

1.2.3 HRT檢測方法[7]根據(jù)24h動態(tài)心電圖記錄結(jié)果，找出適合計算心率震蕩的階段，即一個打發(fā)的室性早博前有2個以上的竇性心率，之后有連續(xù)20個以上的竇性心率。

震蕩初始（TO）：代表室早后竇性心率的加速，用室早后的前2個RR間期均值減去室早前的2個RR間期均值，兩者之差除以后者，所得結(jié)果為TO。具體公式:TO={[(RR1＋RR2)－(RR-1＋RR-2)]/(RR-1＋RR-2)} ×100%。

震蕩斜率（TS）：測定室性早博后的前20個竇性心搏的RR間期的平均值，以RR間期的序號為橫坐標(biāo)，以RR間期值為縱坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個竇性心率的RR值做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS（ms/RR間期）。

震蕩斜率的起始時間（TT）：指TS所在的5個連續(xù)RR間期的第一個搏動的序號，意指在此點時心率震蕩最激烈[8]。

根據(jù)文獻報道[1]，TO的中性值定義為0，＞0表明室早后初始階段竇性心率減速，＜0表明室早后初始階段竇性心率加速；TS的中性值定義為2.5ms/RR間期，當(dāng)＞2.5ms/RR間期時，提示竇性心率存在減速，＜2.5ms/RR間期時提示竇性心率不存在減速現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t檢驗，率及構(gòu)成比比較采用χ2檢驗，篩選與心率震蕩指標(biāo)相關(guān)的因素采用多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有數(shù)據(jù)組均進行方差齊性分析及正態(tài)分布檢驗，均符合正態(tài)分布，方差齊性（P＞0.05）。兩組患者治療結(jié)束后，采用NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)，均達到心功能I級標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 一般臨床資料

因竇性心率震蕩受心率、性別、年齡、室早次數(shù)、代償間歇等多種因素影響[9]，本文對兩組人群一般資料進行了比較，兩組入選病例性別（男/女）、年齡（歲）、基礎(chǔ)心率（次/分）、聯(lián)律間期（ms）、代償間歇（ms）、室早次數(shù)（次）、治療期間服用可能影響結(jié)果的相關(guān)藥物[鈣離子拮抗劑（CCB）、硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑]比例等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后心率震蕩指標(biāo)比較

A組治療前后震蕩初始（TO）、震蕩斜率（TS）、起始時間（TT）無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組治療后震蕩初始（TO）、起始時間（TT）較治療前明顯下降，震蕩斜率（TS）較前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 B組治療前后動態(tài)心電圖其他指標(biāo)比較

B組治療后心率、室早次數(shù)較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而代償間歇、聯(lián)律間期與治療前相比吳明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 多元逐步回歸分析

以震蕩初始、震蕩斜率作為因變量，心率、聯(lián)律間期、室早次數(shù)、代償間歇作為自變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示:影響震蕩初始的因素主要有心率、聯(lián)律間期、室早次數(shù)；影響震蕩斜率的主要因素有室早次數(shù)、聯(lián)律間期和年齡。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

注：P＞0.05。

組別例數(shù)（n）年齡心率聯(lián)律間期代償間歇室早次數(shù)用藥情況（n）A組B組70(32/38) 70(34/36) 65.1±7.9 65.8±11 68.5±13.2 67.9±14.8 484.8±163.9 482.2±168.4 723.29±66.17 720.81±67.67 412.6±290.9 415.5±302.7鈣離子拮抗劑48 54硝酸酯21 25他汀61 64 β受體阻滯劑52 56

表2 兩組患者治療前后震蕩指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后震蕩指標(biāo)比較（）

組別A組（n=70）B組（n=70）治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值震蕩初始（%）0.74±2.46 0.73±2.38 0.024＞0.05 0.99±2.27 0.16±2.26 2.153 0.033震蕩斜率（ms/RR間期）3.09±1.05 3.07±1.09 0.141＞0.05 2.17±0.89 2.50±0.86 -2.257 0.026起始時間8.71±1.94 8.81±1.82 -0.314＞0.05 9.11±2.22 8.24±2.02 -2.428 0.016

表3 B組患者治療前后其它指標(biāo)比較（）

表3 B組患者治療前后其它指標(biāo)比較（）

治療前治療后t值P值心率（次/分）67.93±14.80 60.69±14.37 2.938 0.004室早次數(shù)（次）415.46±302.71 304.61±260.92 2.321 0.022代償間歇（ms）720.81±67.67 713.09±66.31 0.683 0.496聯(lián)律間期（ms）475.20±153.44 452±156.25 0.886 0.377

表4 多元逐步回歸分析

3 討論

竇性心率震蕩（heart rate turbulence HRT）是一項重要的心電學(xué)指標(biāo)，是指一次伴有代償間歇的室性早搏后出現(xiàn)的竇性心率先加速后減速的現(xiàn)象[7]。目前認(rèn)為，壓力反射是發(fā)生竇性心率震蕩現(xiàn)象的最重要機制。室性早搏提前發(fā)生，致心室收縮時室內(nèi)充盈壓下降，心博量下降，進而導(dǎo)致室性早博后動脈血壓下降，引起頸動脈竇、主動脈弓及其它大動脈壓力感受器興奮，沖動傳入延髓，引起迷走中樞興奮性抑制，交感中樞興奮性增高，使心臟迷走神經(jīng)興奮性下降，交感神經(jīng)興奮性升高，竇性心率增加。這種動脈血壓的變化可轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魃窠?jīng)中樞興奮性的變化并反射性引起竇性心率頻率的變化，即壓力反射。交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活狀態(tài)可導(dǎo)致壓力反射的遲鈍，使室性早搏的竇性心率震蕩現(xiàn)象減弱或消失[10]。

心力衰竭患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，心臟交感神經(jīng)興奮性增強，必然導(dǎo)致竇性心率震蕩現(xiàn)象的減弱或消失。已有研究證明心衰患者竇性心率震蕩現(xiàn)象減弱，室性早博后竇性心率減速現(xiàn)象出現(xiàn)時間延遲，并認(rèn)為竇性心率震蕩是心衰患者的高危預(yù)測指標(biāo)[11-12]。國內(nèi)王天勛等人2009年就報道了245例心力衰竭患者心率震蕩的變化隨著心力衰竭的加重而更加明顯[13]。

心脈隆的有效成分為多肽、核苷、復(fù)合氨基酸等，諸多研究表明，心脈隆注射液在心血管系統(tǒng)具有多方面的作用，可廣泛應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致的心力衰竭患者，具有促進鈣離子內(nèi)流增強心肌收縮力、擴張血管降低動脈壓、改善神經(jīng)內(nèi)分泌失衡、抗心律失常、改善腎臟血流量等多方面的作用[14]。

本研究中，兩組患者在接受治療前震蕩初始（TO）值均為正數(shù)，說明室性早搏后前兩個竇性心率RR間期大于早博前兩個竇性心率的RR間期，進一步證實了心衰患者竇性心率震蕩現(xiàn)象的減弱。B組患者經(jīng)過心脈隆治療后，震蕩初始值及震蕩斜率的起始時間（TT）較治療前明顯下降，提示心脈隆注射液可降低早搏后前兩個竇性心率的RR間期，即可使早博后竇性心率加速，同時起始時間下降，意味著竇性心率震蕩最激烈的時間提前，說明心脈隆可有效改善心率震蕩現(xiàn)象的減弱。鑒于心率震蕩現(xiàn)象與心臟自主神經(jīng)關(guān)系密切，提示心脈隆改善心率震蕩的機制可能在于調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)活性，使交感神經(jīng)張力減弱，迷走神經(jīng)張力增強。

B組患者治療前，震蕩斜率（TS）均值為2.17ms/RR間期，提示竇性心率不存在減速現(xiàn)象，經(jīng)過治療后，震蕩斜率達到中性值，提示竇性心率向存在減速現(xiàn)象的方向轉(zhuǎn)變，我們推測，如果樣本量足夠大、治療周期延長，TS值將進一步增大，有待今后的研究證實。

多元逐步回歸分析提示，患者震蕩初始受心率、聯(lián)律間期、室早次數(shù)的影響，震蕩斜率亦受室早次數(shù)、聯(lián)律間期、年齡的影響，證實了韓冰等人的報道[4]。通過對治療組的研究，我們發(fā)現(xiàn)，心脈隆治療后，患者的心率、室早次數(shù)較治療前明顯下降，推測心脈隆注射液改善心率震蕩的機制可能與降低心率、室早次數(shù)密切相關(guān)。但我們的研究并沒有發(fā)現(xiàn)心脈隆治療前后代償間歇及聯(lián)律間期有明顯的差異，考慮可能因為樣本量不夠多所致，故不能完全排除代償間歇及聯(lián)律間期深刻影響心率震蕩的可能。

綜上，心力衰竭患者由于心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)，惡性心律失常的發(fā)生率高，是心血管疾病患者死亡高危人群，交感與迷走神經(jīng)功能失調(diào)，深刻影響著心率震蕩，故用心率震蕩指標(biāo)來預(yù)測慢性心力衰竭患者危險度是合理、可靠的。心脈隆注射液聯(lián)合其它抗心衰治療，不僅可有效降低心率、室早次數(shù)，更重要的是可改善心臟神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，明顯減輕心衰患者心率震蕩減弱的現(xiàn)象，從而改善心電活動異常，減少惡性心律失常及心臟性猝死的發(fā)生。

［1］Koyama J,Watanabe J,Yamada A,et al.Evaluation of heart-rate turbulence as a new prognostic marker in patients with chronic heart failure.Cire J,2002,66（10）:902-907.

［2］轟開烈，湯艷，張宏偉.心率震蕩檢測在慢性心力衰竭診治中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（5）:929-931.

［3］胡安義，梅尚文，胡曙陽，等.慢性心力衰竭患者心率震蕩與左室射血分?jǐn)?shù)、N末端腦鈉肽前體的相關(guān)性研究[J].臨床心血管病雜志，2015,31(1):77-79.

［4］趙雅楠，鄧洪華，楊萍.竇性心率震蕩現(xiàn)象對慢性心力衰竭患者預(yù)后評估的臨床意義[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，41（2）: 374-378.

［5］孜亞吾東.巴吾東，周賢慧，湯寶鵬.竇性心率震蕩預(yù)測心肌梗死后心衰[J].臨床心電學(xué)雜志，2014，23（6）:435-438.

［6］王軍，唐麗萍，錢斐鴻，等.慢性心力衰竭伴室性心動過速患者竇性心率震蕩現(xiàn)象的臨床觀察[J].中國心臟起搏與心電勝利雜志，2013，27（1）:30-32.

［7］Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after arcute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353:1390-1396.

［8］Watanabe MA，Marine JE，Sheldon M，et al.Effects of ventricular premature stimulus coupling interval on blood pressure and heart rate turbulence[J].Circulation，2002，106:305.

［9］韓冰，路方紅，高秀華.竇性心率震蕩現(xiàn)象極其影響因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（16）:41-43.

［10］郭繼鴻.竇性心率震蕩現(xiàn)象[J].臨床心電學(xué)雜志，2003，12（1）: 51-52

［11］閆若玉，龔輝，孫緋緋，武洪.慢性心力衰竭患者心率震蕩起始時間分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（3）:316.

［12］Cygankiew icz I,Zareba W,Vazquez R,et al.Relation of heart rate turbulence toseverityof herat failure[J].Am J Cardiol,2006,98（12）: 1635-1640.

［13］王天勛，楊萍，何運舫，等.慢性心力衰竭患者心率震蕩的觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009,15(9):1412-1413.

［14］唐曉鴻.心脈隆注射液藥理作用和治療心力衰竭臨床研究進展[J].中國新藥雜志，2008，17（16）:461-463.

Effect of Xinmailong injection on heart rate turbulence in patients with chronic heart failure complicated by ventricular premature beats

ZHANG Wei-ping1,WU Xiao-fen2,ZHENG Qiao-ke1,NIE Zhi-hua1
(1.Xiamen Haicang Hospital,Xiamen 361026,China; 2.Xiamen Haicang Hospital,Xiamen 361026,China)

ObjectiveTo investigate the effect of Xinmailong injection on heart rate turbulence(HRT)in patients with chronic heart failure(CHF)complicated by ventricular premature beats.MethodsA total of 140 hospitalized CHF patients with ventricular premature beats were enrolled and randomly divided into conventional treatment group and Xinmailong group,with 70 patients in each group.The patients in both groups were given 24-hour ambulatory electrocardiography before and after treatment.The turbulence onset(TO),turbulence slope(TS),and turbulence timing(TT)of HRT on the 24-hour ambulatory electrocardiogram were measured and calculated,and the differences in HRT indices before and after treatment were compared between the two groups.ResultsAfter 2 weeks of treatment,the Xinmailong group had significant reductions in TO and TT and a significant increase in TS(P＜0.05),as well as significant reductions in heart rate and the number of ventricular premature beats(P＜0.05).The multiple stepwise regression analysis showed that heart rate,coupling interval,and number of ventricular premature beats were influencing factors for TO,and coupling interval,age,and number of ventricular premature beats were influencing factors for TS(P＜0.05).ConclusionIn CHF patients with ventricular premature beats,Xinmailong injection can significantly improve autonomic nervous function of the heart and prevent malignant ventricular arrhythmias.

Xinmailong injection;Heart failure;Ventricular premature beat;Heart rate turbulence