關于國家執業藥師考試指南中有關吸入性糖皮質激素幾個問題的探討

江蘇省泰州市人民醫院（225300）許靜

由國家食品藥品監督管理總局執業藥師資格認證中心組織編寫，中國醫藥科技出版社出版發行的2016年國家執業藥師考試指南《藥學專業知識1、2》、《藥學綜合知識與技能》，既是報考執業藥師人員復習備考必備的學習資料，也是該科考試的試題及答案的出處，對應考者，其重要性可想而知。這套書的內容緊扣新版考試大綱，力求反映新版考試大綱的所有考試重點，具有較強的指導性和實用性。筆者在學習過程中，覺得相關章節有關吸入性糖皮質激素的描述欠妥，現提出以下問題和看法，供再版時參考。

1 關于吸入性糖皮質激素的起效時間

《藥學專業知識2》[1]第57頁吸入性糖皮質激素的作用特點中介紹：“吸入性糖皮質激素通常需要長期、規范使用才能起預防作用，一般在用藥1～2周后癥狀和肺功能有所改善”；第58頁吸入性糖皮質激素用藥監護中描述：“①吸入性糖皮質激素為控制呼吸道炎癥的預防性用藥，起效較慢，且必須連續和規律地使用2日以上方能充分發揮作用”。《藥學綜合知識與技能》[2]第231頁中則記載：吸入性糖皮質激素“通常需規律吸入3～7天以上方能起效”。以上關于吸入性糖皮質激素的起效時間有3種不同的說法：一是在吸入2天以上方能充分發揮作用；二是在吸入3～7天以上方能起效；三是在吸入1～2周后癥狀和肺功能有所改善。吸入性糖皮質激素常用藥物有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，其劑型有氣霧劑、干粉吸入劑和溶液劑。雖然各種藥物的起效時間可能有不同，但是總應該有一個正確的范圍，作為國家執業藥師考試指南應該統一為好。

2 布地奈德混懸液究竟何時可以起效

《藥學專業知識2》第58頁吸入性糖皮質激素用藥監護中介紹：“④吸入性糖皮質激素如氣霧劑和干粉吸入劑通常需要連續、規律地吸入1周后方能生效”；第61頁布地奈德的注意事項中描述：“布地奈德溶液通過以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕、中度哮喘急性發作的治療”。《藥學綜合知識與技能》第231頁中也介紹：“布地奈德還有霧化用混懸液制劑，經以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，起效快，適用于輕、中度哮喘急性發作的治療”。布地奈德的制劑有氣霧劑、干粉吸入劑和混懸液等，按照以上關于吸入性糖皮質激素的描述，布地奈德氣霧劑或干粉吸入劑起效較慢，通常需要連續、規律地吸入1周后方能生效，而布地奈德混懸液卻起效較快？同一種藥物，同一種給藥途徑，只是劑型不同，不知為何起效時間會相差如此之大？加壓定量吸入器、干粉吸人器和霧化器是3種不同的吸入裝置。臨床研究結果顯示，無論使用何種裝置，如果患者正確使用該裝置，則所達到的臨床效果相似[3]。布地奈德混懸液是美國FDA于2000年批準上市的第一個霧化吸入性糖皮質激素類藥物[4]，其說明書的效學中有這樣的說明：“在吸入布地奈德混懸液后，對哮喘癥狀控制情況的改善出現于開始治療后2～8天內，但在隨后的4～6周仍沒有達到該藥的最大治療收益”。可見，布地奈德混懸液與布地奈德氣霧劑和干粉吸入劑一樣，也應該是一種起效慢的藥物。

3 關于布地奈德混懸液在哮喘急性發作中的應用

哮喘急性發作時，根據病情嚴重程度可分為輕度、中度、重度、危重度4級。《藥學專業知識2》與《藥學綜合知識與技能》中以上描述的是布地奈德混懸液“適用于輕、中度哮喘急性發作的治療”，不是“適用于哮喘急性發作的治療”，按照這層意思應該是布地奈德混懸液不適用于重度、危重度哮喘急性發作的治療。但《藥學綜合知識與技能》232頁哮喘急性發作期“重度至危重度”治療中又介紹：“持續霧化吸入SABA聯合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物”，這里的“激素混懸液”應該是指布地奈德混懸液，推薦布地奈德混懸液可以用于重度及危重度哮喘急性發作時的治療。而對于哮喘輕度發作，《藥學綜合知識與技能》中的治療是：“經定量氣霧劑（MDI）吸入SABA，在第1小時內每20分鐘吸入1～2噴。隨后可調整為每3～4小時吸入1～2噴。效果不佳時可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧吸入”，又未推薦使用布地奈德混懸液治療。再說，《藥學專業知識2》第58頁吸入性糖皮質激素用藥監護中，（一）是急性哮喘發作時不宜選用，并介紹：“②吸入性糖皮質激素僅能較低程度地起到應急性支氣管擴張作用，且給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘急性發作不能立即湊效，不適宜用于急性哮喘患者，不應作為哮喘急性發作的首選藥”；《藥學綜合知識與技能》第234頁同樣也介紹：“吸入型糖皮質激素僅能較低程度地起到支氣管擴張作用，且給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘發作時不能立即湊效，不適宜用于急性哮喘患者，不應作為哮喘急性發作的首選藥”。這里的吸入性糖皮質激素應該包括布地奈德混懸液，但以上描述中說明布地奈德混懸液不“適用于輕、中度哮喘急性發作的治療”。吸入用布地奈德混懸液說明書的一般注意事項中介紹：“布地奈德不是支氣管擴張劑，因而不應用于快速緩解支氣管痙攣或者其它哮喘急性發作”。說明布地奈德混懸液不適用于輕、中度哮喘急性發作的治療。

以上看法不知是否正確？希望能得到專家和同行的斧正。