老年患者行無創正壓通氣的護理效果及問題分析

李秀娟, 王　妍, 陶　彤

(南京醫科大學第一附屬醫院 老年醫學科, 江蘇 南京, 210029)

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老年患者行無創正壓通氣的護理效果及問題分析

李秀娟, 王妍, 陶彤

(南京醫科大學第一附屬醫院 老年醫學科, 江蘇 南京, 210029)

老年患者; 無創正壓通氣; 護理

無創正壓通氣(NIPPV)是指不經人工氣道通過鼻罩或面罩將無創呼吸機與人體連接。自1989年Meduri等報道經面罩NIPPV治療急性呼吸衰竭的臨床病例后, NIPPV的應用已越來越廣泛[1]。早在2002年，英國胸科協會就提議重癥慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期患者首選NIPPV治療，其具備“無創”的特點(無需氣管插管或氣管切開)，能盡快糾正通氣，改善缺氧和二氧化碳潴留，同時可避免有創機械通氣所致的各種損傷及相應并發癥，是治療各種疾病引起的急慢性呼吸衰竭的有效方法，特別是對于清醒能夠合作的老年患者，這能幫助其渡過危險期，降低氣管插管率和病死率[2-3]。但老年患者感覺遲緩、反應較差，病情重、變化快，病程長、并發癥多，在行NIPPV輔助通氣時，護理人員若缺乏科學全面的護理知識和及時有效的護理措施，不僅會增加老年患者的痛苦，甚至可能會加重其病情，發生相應并發癥。本研究對54例無創正壓通氣老年患者的護理過程及療效進行總結，現報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取本科 2010 年1月—2015年6月收治的54例行無創呼吸機輔助通氣的患者作為研究對象，其中COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭40例、重癥肺炎伴急性呼吸衰竭14例，男30例、女24例，年齡59～87歲，平均(71.5±3.2)歲。

1.2治療方法

使用偉康V60(美國)BiPAP雙水平氣道正壓呼吸機，使用時間1～25 d, 每天3～4次，每次用3～6 h。呼吸機參數由醫生根據患者病情設定: S/T模式，吸氣壓力(IPAP)10～20 cmH20, 呼氣壓力(EPAP)4～10 cmH20。監測患者生命體征、血氣指標、心率、肺功能及并發癥情況，并密切觀察患者的呼吸情況，包括患者的呼吸節律、呼吸頻率、呼吸深度、四肢末梢和口唇等情況。

1.3護理方法

1.3.1心理護理：根據患者的具體情況創造良好治療和生活環境，建立和諧的護患關系，盡量滿足患者的合理需求。行NIPPV治療前，開展詳盡細致的健康宣教工作，特別是對首次接觸無創呼吸機的患者，應協助其做好充分的療前準備。同時，因老年患者對新事物接受能力較差，護理人員要保持足夠耐心，通過和善的溝通和誠摯的交流，消除患者治療過程中的不良情緒。此外，制定個體化的心理護理方案，提升患者的依從性。

1.3.2建立有效溝通方式：使用面罩行NIPPV時，患者正常的語言交流會受到影響，護理人員應訓練患者在治療過程中盡量使用統一的體態性語言，如教會患者簡單易操作的手勢或應用寫字板詢問等，使患者以較好的狀態配合治療和護理，提高護理療效。

1.3.3體位干預：通氣時根據患者的病情和需求，選擇平臥位、坐位等，指導患者頭、頸、肩盡量保持在同一水平線上，以利于呼吸道通暢，保持床鋪整潔、干燥、平整，保護患者骨隆突處和支持身體空隙處，協助患者活動肢體，按摩受壓皮膚，促進血液循環。

1.3.4氣道護理：將無菌蒸餾水放入“加溫濕化器”，溫度調至35～42 ℃, 使吸入氣體維持在37～40 ℃, 稀釋氣道分泌物，以利于分泌物排出。室溫保持在22～24 ℃, 采用加濕器等方法使病房相對濕度達到50%以上。在患者病情允許的情況下，保證每天飲水量不低于2 L, 必要時給予超聲霧化吸入。

1.3.5舒適護理：在吸氧狀態下，根據患者面部大小選擇合理面罩，面罩松緊度以允許通過一橫指為宜，且在易磨擦部位用柔軟棉紗保護皮膚，護理操作時應動作輕柔，避免壓傷和擦傷面部皮膚。在患者斷開呼吸機的間隔，用溫水輕拭受壓部位，改善局部血液循環，減少皮膚損傷；滿足患者治療過程中的生理需要，做好生活護理。

1.3.6飲食護理：指導患者進食高蛋白、高維生素食物和適量碳水化合物，提高呼吸機活動耐力，增強患者抵抗力。

1.3.7并發癥預防護理：腹脹是無創呼吸機的常見并發癥，此外還可能產生嘔吐或誤吸，應指導患者閉緊嘴，用鼻呼吸，采用正確呼吸方式，減少吞咽動作，避免把氣吸到胃內，當吸氣壓力大于 25 cmH20時，應密切觀察患者是否出現胃腸道脹氣。壓迫性損傷也是常見的并發癥，患者由于長期使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側血液循環受阻，對連續使用無創呼吸機者要每隔4 h放松1次，每次15～30 min, 做好患者的舒適護理(同上)。患者若存在上呼吸道阻塞或肥胖、頸短等問題，應采取側臥位。

1.3.8無創呼吸機治療后的護理：無創呼吸機治療結束后，幫助患者取舒適體位，改為低流量吸氧，測量脈搏、呼吸及血氧飽和度，鼓勵患者咳嗽排痰或協助拍背咳痰。呼吸機面罩、管道用1%的過氧乙酸浸泡 20 min洗凈晾干后使用，定期清洗空氣過濾膜，出現損壞時及時更換。

2　結　果

2.1臨床療效

臨床療效判斷標準：呼吸頻率逐漸恢復正常、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、血氧飽和度增加及心率改善，發紺減輕，血氣指標改善等。54 例患者應用無創呼吸機的過程中，在治療和護理有效結合的情況下，顯效(癥狀較治療前減輕)43例(79.6%)、有效(癥狀有所減輕)9例(16.7%)、無效(治療前后癥狀無好轉或惡化)2例(3.7%)，總有效率為96.3%, 護理干預療效顯著。

2.2并發癥

54例患者中，發生口鼻干燥2例(3.7%)、胃脹氣2例(3.7%)、皮膚損傷1例(1.8%)、焦慮2例(3.7%)。

3　討　論

使用無創呼吸機的過程中，老年患者能與醫護人員及家屬進行溝通，表達相應需求，且其上氣道的防護功能仍然有效，這既能保證患者使用過程中的舒適感和有效性，又能有效避免有創人工通氣可能帶來的氣道損傷、梗阻、出血、感染等嚴重并發癥，確保了患者治療過程的安全。本研究中，經科學合理的臨床護理，54例老年患者使用無創正壓通氣后治療有效率達96.3%，效果顯著，表明科學合理的護理措施能提高NIPPV的臨床治療效果。然而，NIPPV治療也可能發生口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、腹脹、不良情緒等諸多不良反應及并發癥[4-5]。本研究中有7例患者出現不良反應，分別表現為口腔干燥、胃脹氣、皮膚損傷、焦慮。

胃脹氣主要是由于反復吞氣或上氣道內壓力超過食道賁門括約肌的張力，使氣體直接進入胃造成；昏迷和一般狀態差的患者賁門括約肌的張力降低，容易發生胃脹氣[6]。本研究中2例發生胃脹氣的患者，病情較重，一般狀態差，是發生胃脹氣的高危人群。本科在保證療效的前提下調整吸氣壓力小于25 cmH20, 同時操作時避免在較高吸氣壓力狀態下佩戴面(鼻)罩。患者出現胃脹氣后，本科改進了護理措施: ① 患者進食易消化的半流質飲食或軟食，避免或減少易產生氣體的食物，且不宜過飽，進餐時鼻導管給氧，餐后30～60 min使用呼吸機; ② 指導患者掌握正確的呼吸方式(閉嘴，鼻吸氣，縮唇吹氣，避免張口呼吸); ③ 根據醫囑給予改善胃動力的藥物，促使氣體排出; ④ 對已發生腹脹者，使用芒硝外敷緩解癥狀; ⑤ 1例患者出現明顯的胃脹氣，留置胃管持續開放[7]。

口腔干燥主要見于使用鼻罩且有經口漏氣情況者，干燥寒冷時更易發生[8]。消除漏氣，降低經口的氣流量，保證氣道濕化效果，通常能夠緩解口腔干燥癥狀。本研究中1例患者出現口腔干燥，間歇喝水后情況得到明顯好轉。鼻腔干燥發生原因有通氣量過大、壓力過高、濕化不充分、呼吸方式不當等。除上述方法中提到的氣道護理相關措施外，本科借鑒胡小瓊[9]用液體石蠟油涂抹鼻腔來減輕無創呼吸機致鼻腔干燥的方法，2例并發癥患者鼻腔干燥情況得到明顯好轉。

皮膚損傷是NIPPV治療過程中的常見并發癥[10]。20%～30%患者治療失敗是源于罩不合適所引起的人機不協調，因此，選擇合適的罩是保證NIPPV治療效果的重要條件[11]。然而，罩對患者面部的壓迫是無法避免的，而長時間壓迫會造成患者不適，甚至出現面部皮膚損傷。本研究中1例發生皮膚損傷的患者面部較肥胖，出現壓痕、發紅，予及時使用康惠爾水膠體敷貼保護并加強相應護理措施后未發生破損。本科據此優化并總結了預防皮膚損傷的護理措施: NIPPV過程中密切觀察患者面部受壓皮膚狀況，與患者建立有效溝通，及時處理患者不適感；在NIPPV通氣之初即在受壓處貼保護膜，降低皮膚損傷的風險；根據患者面部具體情況個性化選擇合適的罩，調整合適的固定張力，佩戴過程中與患者做好充分溝通，保證舒適度；間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩，有利于減少壓迫感和避免皮損；使用額墊可以減少鼻梁壓力，也能減少罩的上下滑動；做好面部的舒適護理。

焦慮等不良情緒是NIPPV治療過程中發生比例最高的并發癥[12]。老年患者心理承受能力大幅降低，遇困難或挫折時，情緒反應更為激烈，對身心健康的影響也更為明顯，加上老年人大多免疫功能低下，對各種應激反應耐受性差，故普遍存在恐懼、焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，影響了對無創呼吸機的治療依從性，降低了治療效果。本科借鑒其經驗并根據2例患者的實際情況加以調整，改進了心理護理措施，發動患者家屬聯合進行心理疏導后，2例患者的焦慮狀態明顯好轉，對無創呼吸機治療的的依從性也明顯提高。

[1]Kang H M, Yoo J H, Park S H, et al. Successful Treatment of Acquired Tracheobronchomalacia (Tbm) by Non-Invasive Positive Pressure Ventilation (Nippv)[J]. Respirology, 2015, 20: 9-10.

[2]Takekoshi D, Kobayashi S, Yanai M. Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV) for Acute Hypoxic Respiratory Failure in Patients With Interstitial Pneumonia[J]. Chest, 2015, 10(2): 148-148.

[3]Zhang J, Cao J, Feng J, et al. A study of noninvasive positive-pressure mechanical ventilation in the treatment of acute lung injury with a complex critical care ventilator[J]. J Int Med Res, 2014, 42(7): 788-798.

[4]Ahmad Z, Venus M, Kisku W, et al. A case series of skin necrosis following use of non invasive ventilation pressure masks[J]. International Wound Journal, 2013, 10: 87-90.

[5]Lee J S, O′Dochartaigh D, MacKenzie M, et al. Factors Associated with Failure of Non-invasive Positive Pressure Ventilation in a Critical Care Helicopter Emergency Medical Service[J]. Prehosp Disaster Med, 2015, 30(1): 239-243.

[6]Considine J, Botti M, Thomas S. Emergency department management of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: audit of compliance with evidence-based guidelines[J]. Internal Medicine Journal, 2011, 41(11): 48-54.

[7]夏芝萍. 首次使用無創呼吸機患者不適感的原因及其護理干預[J]. 當代醫學, 2016, 22(2): 99-100.

[8]侯穎萍. 濕潤燒傷膏涂抹鼻腔減輕無創呼吸機致鼻腔干燥的觀察[J]. 農墾醫學, 2011, 33(6): 545-546.

[9]胡小瓊. 用液體石蠟油改善無創呼吸機致鼻腔干燥舒適度分析[J]. 中國中醫藥科技, 2014, 21(2): 145-146.

[10]朱海榮, 葛淑華. 無創呼吸機面罩壓瘡防治進展[J]. 中國實用護理雜志, 2015, 31(zl): 231-232.

[11]陳澤芬, 陳紹會. 無創呼吸機治療中的護理問題分析與干預對策[J]. 重慶醫學, 2010, 39(6): 758-759.

[12]賴秋英, 程傳紅, 張建華. 心理干預對COPD伴呼吸衰竭患者使用無創呼吸機的影響[J]. 醫學信息, 2015, 28(6): 145-145.

2016-05-27

陶彤, E-mail: 13813989159@163. com

R 473.5

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1672-2353(2016)20-145-03DOI: 10.7619/jcmp.201620047