高危妊娠管理

田 恬，謝 蘭(.成都醫學院，四川 成都 60500；.四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川 成都 6007)

高危妊娠管理

田 恬1，謝 蘭2
(1.成都醫學院，四川 成都 610500；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川 成都 610072)

高危妊娠對母胎的生命安全造成的威脅，給婦產科醫生帶來了巨大的挑戰。目前二胎政策的全面開放，因為高齡、瘢痕子宮再次妊娠、前置胎盤等高危因素的明顯增加，導致母胎在妊娠及分娩過程中隨時可能出現險情危及生命安全。通過加強孕期高危妊娠的篩查識別和分級管理，有效控制及處理高危因素的動態變化，掌握終止妊娠的方式及時機，以達到最大限度降低高危妊娠帶來的各種風險的目標。

高危妊娠；管理

在妊娠期有某種病理因素或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或導致難產者均稱為高危妊娠(High risk pregnancy)。2010年全球孕產婦死亡人數約287000人，而這其中絕大部分來至于欠發達地區，并且大部分是可以避免發生的[1]。因此盡早及時的識別高危孕婦并加強圍產期的管理是降低孕產婦死亡率的關鍵。目前二胎政策全面開放，婦產科勢必面臨嚴峻的考驗，高齡、瘢痕子宮再次妊娠等相關危險因素急劇增加[2]，如何有效管理高危妊娠，降低孕產婦及圍產兒的不良結局更是婦產科醫生必須思考和解決的問題?！吨袊鴭D女發展綱要(2011～2020年)》孕產婦死亡率控制在20/10萬以下，目前我國孕產婦死亡率21.7/10萬[3]，而美國與英國孕產婦死亡率分別為14.2/10萬，10.1/10萬[4，5]。

1 高危妊娠篩查

1.1 篩查時機 孕婦初診或門診建卡即需按照孕產婦風險預警評估標準進行首次評估，妊娠中期出現新的高危因素或28周、妊娠晚期出現新的高危因素或37周時各1次，整個孕期評分至少3次，可根據病情變化酌情增加。若臨產孕產婦未建卡，首診醫師必須進行一次風險評估。

1.2 高危妊娠評估方式

1.2.1 按評分表進行評估 分為A、B、C三級：A級5分/項，B級10分/項，C級20分/項。評分項目包括：①患者基本情況(年齡、身高、體質指數、產道、胸廓畸形伴肺功能不全、智力、精神病)；②異常妊娠分娩史(流產次數、圍產兒死亡、畸形兒、難產史、瘢痕子宮)；③妊娠合并癥(心血管病、肝病、腎病、血液病、呼吸道疾病、內分泌病、腫瘤、其他)；④妊娠并發癥(胎位不正、先兆早產、胎膜早破、過期妊娠、妊娠高血壓、產前出血、羊水異常、雙胎、巨大兒、FGR、胎動、母子血型不合)；⑤環境社會因素。評分可累計，級別以最高級別為準，然后將各因素記分相加得總分，總分≥10分者為高危。

1.2.2 按顏色進行評估 在產前保健卡或門診病歷上標識不同顏色進行相應專案管理，以明確是否繼續妊娠。綠色：未發現疾??；藍色：一般高危；橙色：病情較重，對母嬰安全會造成一定威脅；紅色：疾病嚴重，繼續妊娠可能危及孕婦生命。黃色：重點高危。

1.3 高危妊娠登記、隨訪 對所有的孕婦進行評分表評估和(或)顏色評估，根據評估結果，盡可能早期識別高危妊娠。對篩查出的每位高危孕婦專冊登記，產檢卡上做特殊標記，重點監護。門診醫生應為每位高危孕產婦填寫高危孕產婦追蹤管理個案表，一經發現病情出現進展或新發高危因素，及時記錄高危因素、發現孕周、追訪情況及追訪時間，并對高危妊娠的孕婦進行知情告知并記錄。轉院者應填寫轉診醫院，妊娠期結束，登記妊娠結局孕婦。若未按約就診應采取各種方式進行追蹤隨訪并做好記錄(如未繼續就診應至少追訪3次)。

1.4 高危孕婦的轉診與分級管理 做好高危妊娠的動態管理，使孕婦能按其不同危險程度得到相應的醫療保健服務。①鄉衛生院、社區衛生服務中心對所有孕婦進行產前檢查，篩查和識別高危孕產婦并上轉至縣(市、區)級醫療保健機構，按上級醫院處理意見進行觀察與治療，對轉診高危孕婦進行追訪。②縣(市、區)級醫療保健機構對所有孕婦進行產前檢查，篩查和識別高危孕產婦，并對上轉高危孕產婦再次進行篩查和處理。對超過服務能力的孕產婦，轉診到上級醫療機構，并對轉診高危孕婦進行追訪。③省市醫療機構視自身醫療機構情況收治高危妊娠，同時接收下級醫療保健機構高危孕產婦的轉診、會診。

2 高危妊娠相關危險因素

2.1 孕前高危 ①有過異常孕產史：早產或過期妊娠；死胎及各種難產；分娩過巨大兒或低體重兒、先天性畸形兒；有手術產(產鉗或剖宮產)及多次人流；有妊娠特發疾病病史者。②年齡：小于16歲或大于35歲。③身高：身高在145厘米以下。④骨盆異常：骨盆狹窄或骨盆骨折病史等。⑤多年不育。⑥血型：女方血型是O型，而丈夫血型是非O型；或女方血型為Rh陰性而丈夫血型為Rh陽性者。⑦患有內外科疾?。喝缭l性高血壓、先天性心臟病、糖尿病、腎臟病、肝炎、貧血、內分泌疾病等。

2.2 孕期高危 ①妊娠期異常情況：多胎妊娠、孕期出血、胎盤異常、羊水過多或過少、巨大兒或宮內發育遲緩、臍帶異常、胎位不正等。②妊娠合并內外科疾?。喝缧呐K病、高血壓、腎臟病、糖尿病、病毒性肝炎、闌尾炎、胰腺炎等。③妊娠特發疾?。喝焉锲诟哐獕杭膊?、妊娠期糖尿病、妊娠特發性血小板減少、妊娠期膽汁淤積綜合征等情況。

3 孕期管理

3.1 孕早期管理 ①孕婦初診時即需篩查既往病史，評估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，不宜妊娠者應及時告知。詢問妊娠夫婦婚育史及個人史，詳細了解不良孕產史、生活方式、飲食營養、職業狀況及工作環境、運動(勞動)情況、家庭暴力、人際關系等。②常規檢查：包括測血壓、體重，體重指數(BMI)，常規婦科檢查。③實驗檢查：血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能、血型(ABO和Rh)、輸血免疫、TORCH篩查、甲狀腺功能檢測、血脂檢查、宮頸細胞學檢查(1年內未查者)、地中海貧血篩查、心電圖、胎兒頸項透明層(nuchal translucency，NT)。④妊娠早期發現高危因素，應及時予以高危妊娠評估。妊娠禁忌證，則需告知繼續妊娠的風險，與孕婦及家屬充分溝通取得理解，待病情穩定后終止妊娠。終止妊娠后繼續就相應高危因素進行治療。經高危妊娠評估篩查后，認為可以繼續妊娠者，則需根據不同的高危因素，予以相關科室會診處理，必要時聯合多學科會診。若建卡醫院級別受限，則需使孕婦能按其不同危險程度得到相應的轉診和(或)院外會診。

3.2 孕中期管理

3.2.1 唐氏篩查 為預防出生缺陷，為減少病殘胎兒出生，提高出生人口素質，目前常規對于妊娠中期非整倍體母體血清學進行篩查，即唐氏篩查。胎兒患唐氏綜合征的風險是隨孕婦年齡的增加而呈上升趨勢[6，7]。因此對于小于35歲孕婦，可行中期唐篩(孕15～20+6周)：①低風險者告知其唐篩檢測局限性，并行后續胎兒系統超聲篩查及心臟超聲檢查；②臨界風險者可行無創基因檢測或產前診斷，并告知相關的局限性及風險性；③高風險者建議產前診斷(絨毛、羊水、臍血穿刺)；④外放性神經管缺陷高風險行產前超聲診斷，而對于這類孕婦是否需要進行介入性產前診斷存在爭議。對于大于35歲孕婦，由于年齡高風險，可直接性產前診斷(絨毛、羊水、臍血穿刺)或無創基因檢測篩查，并告知相關的局限性及風險性。有研究顯示[8]，對于大于35歲的孕婦，高齡因素是導致唐氏綜合征風險高的獨立風險因素，使高齡孕婦更傾向于直接性行產前診斷或無創基因檢測篩查。Rong等[9]報道無創基因檢查給孕婦提供了更加快速、安全和高通量測序進行胎兒染色體異常篩查方法，未來有可能可以取代有創產前診斷。

3.2.2 在妊娠18～24周行胎兒系統超聲檢查及心臟超聲檢查 若出現超聲異常，特別是結構異常需至遺傳咨詢門診就診及多科室會診，必要時產前診斷(常規核型分析+基因芯片)。Shaffer等[10]研究顯示，超聲不同的軟指標意義不同，但若軟指標異常個數越多，胎兒染色體異常概率增加，必要時產前診斷。

3.2.3 妊娠前已確診為糖尿病者，聯合內分泌科進行全面檢查。有高危因素者，首次檢查進行糖尿病篩查，32～36周復查。其余孕婦均需于妊娠24～28周之內需行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。一經確證均需至內分泌門診就診，嚴格控制血糖值，降低對母兒的危害。Hartling等[11]對妊娠期糖尿病對妊娠結局的Meta分析顯示，血糖水平的增高與剖宮產和巨大兒的發生率呈正相關；與肩難產、大于胎齡兒有顯著關系。

3.2.4 孕中期動態監測 發現病情出現進展或新發高危因素，經高危風險預警評估后，認為無法繼續妊娠者，則需告知繼續妊娠的風險，與孕婦及家屬充分溝通取得理解，待病情穩定后終止妊娠。終止妊娠后繼續就相應高危因素進行治療。若孕婦堅決要求繼續妊娠，則需聯合多學科會診，必要時按高危妊娠評估情況聯系相應級別轉診單位，并追訪其妊娠結局。

3.3 孕晚期管理 孕晚期動態監測發現病情出現進展或新發高危因素：①妊娠無法繼續，則需告知繼續妊娠的風險，與孕婦及家屬充分溝通取得理解，待病情穩定后終止妊娠。終止妊娠后繼續就相應高危因素進行治療。②病情評估可繼續妊娠者或堅決要求繼續妊娠者可酌情增加產檢次數及產檢內容，運用超聲檢查及胎兒電子監護儀監測胎兒宮內情況，及時發現異常，及時干預。對不同的危險因素，予以相關科室就診，必要時住院監護治療同時多學科會診。在針對病因積極治療后，而母胎狀況無改善或病情持續進展的情況下，根據母體器官系統受累程度和嚴重并發癥的緊迫性以及胎兒安危情況下爭取促胎肺成熟時間并及時終止妊娠。

4 終止妊娠方式選擇

針對不同高危因素、孕周、孕產婦的全身狀況、宮內胎兒狀況、經濟條件及孕產婦的意愿，選著合適的終止妊娠的方式，達到最大限度降低妊娠終止過程的各種風險，保障母嬰安全。在早孕期無全身性嚴重疾病、各種疾病急性期及生殖器官炎癥者可選：①負壓吸宮術(10周內)；②鉗刮術(10～14周)。中孕期若無明顯禁忌者(包括各種疾病急性期、全身情況不良、急性生殖道炎癥、穿刺部位皮膚有感染、前置胎盤、利凡諾過敏)可選擇：①利凡諾引產(13～24周)；②水囊引產。而對于不能采取其他方式引產或需立即終止妊娠或他引產方式失敗，急需在短時間內取出胎兒終止妊娠者，則可選擇剖宮取胎術。晚孕期終止妊娠原則上分娩方式的選擇，應考慮母親和胎兒兩方面因素，選擇對母兒損傷最小的分娩方式。胎兒未成熟者爭取時間促胎肺成熟，若孕婦一般狀況良好、陰道檢查條件良好、無頭盆不稱、無胎兒宮內窘迫者等相關危險因素，可經陰道試產，必要時轉剖宮產。也可評估母胎狀況后，對于無法經陰道分娩或陰道試產時母胎風險高，患其他疾病生命垂危不宜繼續妊娠而短期內又無法經陰道分娩者可直接行剖宮產。

綜上，通過加強對孕婦、胎兒較系統的監測管理，掌握可能存在的高危因素，及時給予診斷處理，同時掌握對不同妊娠高危因素的相應分娩方式及分娩時機的選擇與處理，達到最大限度降低妊娠分娩過程的各種風險，保障母嬰安全。

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High-risk pregnancy management

TIANTian1，XIELan2
(1.ChengduMedicalCollege，Chengdu610500，China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

XIELan

High-risk pregnancy threats to the life safety of mother and fetus and gives the tremendous challenge to the gynecologists. Currently，the two-child policy is being implemented completely. High risk factors such as increased pregnant age，pregnancy of scar uterine，placenta previa and other risk factors may lead to dangerous situation and life threatening for mother and baby during pregnancy and delivery. By strengthening the screen and identification of high-risk pregnancy and classification management，it may effectively control and treat the dynamic changes of risk factors as well as grasp the timing and manner of delivery. Finally，to reach the goal of minimizing risks caused by high-risk pregnancies.

High-risk pregnancy；Management

謝蘭，女，主任醫師，碩士研究生導師。中國醫療保健國際交流促進會婦產科專業常委，中華預防醫學會妊娠期疾病與出生缺陷防控學組會委員，中國女醫師學會委員，四川省女醫師學會委員，四川省預防醫學管理學會副主任委員，四川省醫學會委員，四川省圍產醫學常委及成都市醫學會委員。成都市圍產醫學副主任委員，成都預防醫學會第五屆婦幼衛生專業委員會委員，四川省婦產科質量控制中心專家委員。研究方向：圍產醫學、婦科腫瘤。

R714

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1672-6170(2016)06-0016-03

2016-09-12；

2016-09-26)