多學科診療的臨床教學實踐體會

李鵬超　黃華興　朱俊棟　王巍　呂強

【摘 要】課題組采取多學科診療模式開展臨床代教。根據(jù)泌尿生殖系腫瘤診療各個疾病的特點，采用多學科聯(lián)合診療模式，開展診療訓練，探討多學科診療模式在泌尿外科臨床代教中的可行性。初步結果顯示多學科診療模式可以提高泌尿外科臨床教學質量。

【關鍵詞】多學科診療；泌尿外科；教學

【Abstract】We used multi-disciplinary diagnosis and treatment in the clinical teaching. Based on the respective features of urological reproductive tumor， multi-disciplinary participating was used in the training of diagnosis and treatment. We aimed to explore the feasibility of multi-disciplinary participation pattern in urological clinical teaching. Primary result showed that multi-disciplinary participating pattern can improve the quality of urological clinical teaching.

【Key words】Multi-disciplinary； Urology； Teaching

隨著科技進步和醫(yī)學發(fā)展，對腫瘤的認識逐漸深入，腫瘤的治療模式也發(fā)生了轉變，以往對于惡性腫瘤的治療主要依靠手術，目前對腫瘤的治療采取包括手術、放化療、免疫治療等在內的綜合治療[1]，并且綜合治療是大多數(shù)惡性腫瘤的最佳治療方法，即惡性腫瘤單病種多學科綜合診療模式（multidisciplinary team，MDT）。多學科協(xié)作會診（multidisciplinary team），簡稱MDT，通常是指來自兩個以上相關學科的專家，組成相對固定的專家組，針對某一個器官或系統(tǒng)疾病，通過定期、定時、定址的會議，提出診療意見的臨床診療模式，已經(jīng)應用于包括腫瘤在內的多種疾病的診療中[2]。

教學醫(yī)院承擔著非常重要的教學任務，包括實習生、見習生、進修醫(yī)師、研究生和規(guī)范化培訓住院醫(yī)師等等，教學任務繁重。進修醫(yī)師來教學醫(yī)院進修期望在相對短期的時間對自身業(yè)務水平進行提高，研究生也需要在在校期間提升自身的業(yè)務水平，臨床帶教老師也需要優(yōu)化臨床教學，提高教學效率和質量。以乳腺癌為例，尹曉然等認為MDT教學適應當今腫瘤科臨床實習的教學需求，在實際的教學活動中取得了良好的效果教學[3]。泌尿外科是臨床教學的重點內容之一，尤其是泌尿系腫瘤的診療，常需要進行MDT討論。我們采取MDT模式的教學查房，對進修醫(yī)師和研究生進行多學科聯(lián)合診療思維訓練，在臨床教學改革中做了初步嘗試。

1 教學模式與方法

1.1 進修醫(yī)師臨床教學結合MDT模式的基礎

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院為三級甲等教學醫(yī)院，每年均接納大量的進修醫(yī)師，泌尿外科更是在進修醫(yī)師繼續(xù)教育工作承擔重要的教學任務，泌尿外科每年均接受包括香港澳門在內的全國各個省份的進修醫(yī)師。進修醫(yī)師和研究生一般具有一定專科理論知識基礎和實踐經(jīng)驗，對于泌尿外科常見疾病具備一定的診療能力。大多數(shù)進修醫(yī)師和研究生在大學完成醫(yī)學基礎課程后，通過在教學醫(yī)院、外科進行輪轉學習實踐，能夠對外科常見疾病進行常規(guī)診療。然而，目前臨床上多種疾病的診療都涉及到多個學科，在泌尿外科中，如腫瘤、泌尿系結石、盆底疾病，還涉及到包括影像科、腫瘤內科、放療科、內分泌科等多個科室的聯(lián)合診療，MDT正在發(fā)揮越來越重要的作用。而大多數(shù)進修醫(yī)師和研究生均偏重于本專業(yè)的診療，對于多種需要MDT的疾病缺乏MDT意識，不利于從整體上把握疾病的診療，提高自身專業(yè)水平，多學科診療模式給臨床教學帶來了新的要求，對臨床帶教老師提出了新的挑戰(zhàn)，也提供了新的契機。

進修醫(yī)師和研究生對泌尿系常規(guī)疾病的診療常規(guī)大都具有初步經(jīng)驗，掌握了相關疾病的基本內容，對自身專科知識掌握的較好，但對于涉及其他專科的知識知之甚少。以泌尿系腫瘤為例，如膀胱腫瘤，診斷包括影像學診斷、內腔鏡診斷、分子病理學診斷，其治療包括外科手術治療、放療、局部灌注化療、全身化療以及免疫治療，這就包括放射科、病理科、泌尿外科、腫瘤科甚至基礎免疫學的合作，這種多學科的臨床知識結構的分布體現(xiàn)出了縱向學科交叉和橫向專科精準細化的特點，如何引導進修醫(yī)師和研究生將這些縱向和橫向的知識融會進行MDT，需要將MDT融入臨床帶教過程中。又如腎癌和前列腺癌，其診療過程均需要放射科、病理科、泌尿外科、腫瘤科的聯(lián)合，才能延長患者的生存，提高患者生活質量。

我科室運用每周三大查房的時間，對住院以及門診復雜患者，定時定點舉辦MDT討論，每次討論均要求放射科、放療科、腫瘤內科、病理科派相應的泌尿腫瘤亞專業(yè)專家參加，并指派固定的臨床帶教老師，安排進修醫(yī)師和研究生記錄MDT討論內容，針對每一個病例整理各學科專家的診療意見，并最終進行歸納總結，與本專科醫(yī)師的診療思路進行比較，從而進行有益的補充和完善。

1.2 基于多學科診療的教學模式

以膀胱腫瘤為例，膀胱腫瘤是最常見的泌尿系腫瘤之一，隨著環(huán)境污染的加劇和吸煙人群的增加，膀胱腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重危害人民群眾的身體健康。在膀胱腫瘤的診治中同時存在著治療不足和治療過度的現(xiàn)象。膀胱腫瘤多數(shù)為尿路上皮癌，膀胱腫瘤的診斷、治療以及預后評估需要進行MDT討論[4-5]，我們在MDT討論的過程中進行教學查房。通過設計一系列相關問題，將涉及到膀胱腫瘤的多個學科內容與臨床技能串聯(lián)起來，再經(jīng)過教學訓練使學員達到融會貫通的效果。

膀胱腫瘤的診斷需要對多學科臨床資料進行分析、歸納和綜合判斷。膀胱腫瘤的診斷包括內腔鏡診斷、影像學診斷、病理學診斷，需要泌尿外科醫(yī)師實行膀胱鏡檢查，影像科醫(yī)師根據(jù)患者盆腔MRI、CT的表現(xiàn)判斷腫瘤的臨床分期，病理科醫(yī)師根據(jù)膀胱鏡活檢組織和尿液脫落細胞進行腫瘤組織學診斷。在對進修醫(yī)師和研究生進行臨床帶教的過程中，我們選擇典型病例，邀請MDT團隊進行討論，讓進修醫(yī)師匯報病史，每位學員先發(fā)言，提出自己的診斷和治療意見，然后是MDT團隊成員從各個亞專科的角度進行討論分析，由學員記錄MDT團隊各個專科的討論意見，以培養(yǎng)學員的MDT思維。對于MDT成員討論無法解決的病例，交由主持人來進行定奪治療方案或者檢索文獻后下次再進行討論。查閱文獻和匯報的任務由主持人進行分配，學員和MDT成員分頭進行檢索文獻以備下次討論。

膀胱腫瘤的治療包括外科手術治療、放療、局部灌注化療、全身化療以及免疫治療。根據(jù)每位患者不同的病例特點，包括臨床分期分級，腫瘤的大小、數(shù)量、是否伴有原位癌，既往膀胱腫瘤的病史，患者的年齡和能否耐受手術也是必須考慮的臨床問題，進行MDT全方位判斷，選擇治療方案。

前期治療結束后，需要對每位患者進行復查，包括膀胱鏡檢查或者盆腔MRI、CT、血常規(guī)、血生化、血氣分析、循環(huán)腫瘤細胞檢測，對于晚期膀胱腫瘤患者，還需要評估患者全身狀態(tài)和遠處有無腫瘤轉移，這些都需要包括腫瘤科、影像科、泌尿外科等多個科室參與，讓進修醫(yī)師實時跟蹤和匯報病例，進行初步的病史分析，MDT團隊根據(jù)以上檢查結果進行討論分析，判斷前一階段的治療效果，并根據(jù)當前狀況制定下一步診療方案，包括復查的項目和間隔時間，進修醫(yī)師和研究生隨同上級醫(yī)師一同執(zhí)行該診療方案，觀察患者病情變化。

1.3 教學計劃

由泌尿外科、放射科、放療科、腫瘤內科、病理科組成教學診療組，按照疾病的診斷、治療、療效評估和隨訪安排教學內容，首次教學查房先進行疾病的診斷，下一步的鑒別診斷，并制定總體的治療計劃。第二次教學查房在診斷明確并進行一階段治療后再次進行，也針對第一次討論未能解決的問題進行討論，學員檢索文獻以讀書報告的形式介紹病例及相關進展，結合臨床病例進行綜合講解和講評，使學員全面掌握膀胱癌多學科診療的臨床技能。此外，在第二次教學查房中，我們常常由學員匯報之前討論病例的病理資料和治療效果，回顧分析之前患者的臨床資料，更好的提高教學效果。

2 MDT教學設計與結果

腫瘤的術前評估，包括腫瘤的定性診斷，隨著治療理念、方法和技術的發(fā)展，不單要明確腫瘤定性診斷，臨床醫(yī)生在術前進行MDT討論，包括目前的影像學技術進行分期診斷，血清腫瘤標志物的應用，此外，例如循轉腫瘤細胞一些新型分子標志物，也都為腫瘤的術前分期進而制定診療方案提供很好的依據(jù)。膀胱腫瘤的診斷以往主要依靠膀胱鏡檢查、B超和盆腔CT，這些檢查不能全面反映每位患者腫瘤的特性，通過MDT討論，病理科提供了沉降式液基脫落細胞學、熒光原位雜交技術，從分子生物學層面增加了對膀胱腫瘤的認識，放射科采用彌散加權MRI技術提高了腫瘤臨床分期診斷的敏感性。

我們將膀胱腫瘤分為兩大類：非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。針對于每一類膀胱腫瘤，又結合具體情況，組織學員采用風險量表的方式對腫瘤進行評估，以使其能夠全面掌握了解有關膀胱腫瘤多學科治療的內容要點。在教學查房中，對于非肌層浸潤性膀胱癌進行MDT討論，由床位進修醫(yī)師和研究生制作PPT，上級醫(yī)師給予修改，介紹患者病史，根據(jù)術前膀胱鏡評估腫瘤大小、數(shù)量、是否伴有原位癌，尿液脫落細胞學來選擇手術方案，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，鈥激光腫瘤剜除術，術中采用高清攝像系統(tǒng)提高腫瘤的檢出率，術后根據(jù)病理結果選擇灌注治療方案。

在教學查房中，我們對于術前診斷為高危肌層浸潤性膀胱癌的患者進行MDT討論。同樣由學員制作PPT，上級醫(yī)師給予修改，介紹患者病史，泌尿外科、影像科、腫瘤內科共同分析討論，對于應該進行術前新輔助化療的患者行新輔助化療，待化療結束后到影像科復查MRI或者CT來評估療效，決定增加新輔助化療的療程或者盡快行外科手術切除。手術切除后根據(jù)病理結果，在上級醫(yī)師的指導下，管床進修醫(yī)師和研究生匯報當前的診療狀況，由泌尿外科、病理科、腫瘤內科、放療科再次共同制定診療和隨訪方案。

對于晚期膀胱癌通過MDT討論教學查房，腫瘤內科采用全基因組關聯(lián)研究及測序技術，通過遺傳變異的研究來針對性地選擇分子靶向藥物，或者化療相關基因檢測，實現(xiàn)晚期膀胱癌的精準治療。目前，晚期膀胱癌新輔助化療可以提高患者的生存，約50%的患者對新輔助化療有效，然而對于化療不敏感的膀胱癌，應盡早手術，目前缺乏有效的預判新輔助化療的公認的標準，由病理科對腫瘤進行化療敏感性的基因檢測，分子分型以預測腫瘤對化療的敏感性，進而決定診療方案，以期改善患者的預后。對于化療失敗的晚期膀胱癌患者，還可以通過病理科檢測PD-1，PD-L1在腫瘤及腫瘤浸潤淋巴細胞中的表達，選擇PD-1，PD-L1阻斷抗體進行免疫治療，該藥物是目前化療失敗的膀胱癌最引人注目的新療法。對于復雜腫瘤患者的治療，尤其是伴隨淋巴結轉移的患者，往往需要多次MDT臨床評估和討論，對于療效及時進行評估，決定是否需要調整治療方案。

3 MDT教學體會

MDT模式的教學查房，拓展了進修醫(yī)師和研究生對于腫瘤的診斷思維模式。針對于每一項檢查，MDT專家均采用專題報告的形式給包括進修醫(yī)師在內的所有學員進行詳細講解，詳細介紹其優(yōu)缺點，適應癥和禁忌癥，敏感性和特異性，學員課后再檢索文獻，進一步學習和思考，從而豐富了學員的知識范疇，優(yōu)化臨床診斷。林曉曦等在整形外科研究生教學中運用MDT模式教學，認為該法高效、開放，提高了學生檢索文獻、自學、思維、總結和溝通能力[6]。

MDT討論可以提供新的治療理念，提高臨床教學水平和效果。王悅華[7]等認為，即從系統(tǒng)化治療目標出發(fā)，遵循局部疾病與全身并重的原則，在設計惡性腫瘤的治療方案時，全面考慮與腫瘤疾病相關的各類問題，進行系統(tǒng)治療。在MDT討論中，腫瘤內科、放療科、病理科等科室均提出了諸多新的診療方案和技術，在腫瘤的綜合治療層面給進修醫(yī)師和研究生進行培訓，解決了他們臨床遇到的難題。

總之，采用MDT模式開展臨床教學，從疾病的診斷、治療到隨訪，都啟動MDT思維，突破局限性思維，讓臨床教學結合最前沿專科知識，給學員灌輸最先進的教學理念，不但有利于科室之間協(xié)同培養(yǎng)進修醫(yī)師和研究生，還有利于豐富他們的知識框架結構，提高臨床診療效果。MDT教學查房對進修醫(yī)師和研究生顯得更加重要，在教學查房中采取MDT模式，受到廣大進修醫(yī)師和研究生的歡迎。

MDT診療模式在教學過程中也面臨一定的困難，需要首先形成穩(wěn)定的多學科診療團隊，在每一次MDT討論過程中均帶教學員，將臨床教學融入MDT診療討論中。參加學習的進修醫(yī)師和研究生之間水平也存在很大的差距，需要閱讀較多的文獻和上級帶教老師的指導，給上級帶教老師既提出了新的挑戰(zhàn)，也提供了新的契機。

【參考文獻】

[1]吳一龍.惡性腫瘤多學科綜合治療的困境[J].循證醫(yī)學，2008（01）：1-2.

[2]Minsky， B.D.， Multidisciplinary case teams： an approach to the future management of advanced colorectal cancer. Br J Cancer，1998.77 Suppl 2：p.1-4.

[3]尹曉然，王亞利，張軍，等.乳腺癌MDT臨床思維培養(yǎng)的CBL-PBL教學探索與體會[J].中國醫(yī)學教育技術，2015（04）：461-465.

[4]Rao， K.， et al.， Uro-oncology multidisciplinary meetings at an Australian tertiary referral centre-impact on clinical decision-making and implications for patient inclusion[J].BJU Int，2014.114 Suppl 1：p.50-4.

[5]Lamb， B.W.， et al.， Strategies to improve the efficiency and utility of multidisciplinary team meetings in urology cancer care：a survey study[J].BMC Health Serv Res， 2014. 14：p.377.

[6]林曉曦，華晨，王麗萍，等.基于MDT的病例討論在整形外科研究生教學中的應用[J].組織工程與重建外科雜志，2015（04）：286-288.

[7]王悅華，王亞軍，鄭亞民，等.肝細胞癌多學科診療臨床思維方法的PBL教學體會[J].中國醫(yī)學教育技術，2010（04）：408-411.

[責任編輯：王楠]