經右胸-食管裂孔游離胃治療胸上中段食管癌

山東省菏澤市立醫院（274031）王超峰 許賡

2011年5月～2015年8月，我們對46例上中段食管癌患者以經右胸切口-食管裂孔游離胃的方式行食管癌切除，食管-胃胸頂或左頸部吻合術。分析報告如下。

1 臨床資料

本組46名患者中，男性28名，女性18名，年齡53～78歲，平均年齡66.2歲，腫瘤病變長度2～11cm，術前腹部超聲及上腹部強化CT檢查未見上腹部腫大淋巴結，TNM分期：I期3例，Ⅱ期15例、Ⅲ期28例，術后病理均為鱗狀細胞癌。其中食管胃胸頂吻合38例，左頸部吻合8例。

患者左側臥位，右后外側第6肋間切口，進胸后探查游離腫瘤，若腫瘤能切除，向前方擴大膈肌食管裂孔，注意下腔靜脈處，勿損失肝靜脈，清掃賁門左右淋巴結。切斷小網膜，暴露胃左血管，切斷胃左血管并清掃胃左淋巴結。斷胃右血管，切除小網膜。自網膜右血管弓外側斷大網膜至幽門，切斷網膜左血管、胃短血管。將胃提至胸腔，自賁門處斷胃。游離食管至胸頂，清掃縱膈淋巴結，自胸頂斷食管，切除胸段食管送術中快速冰凍，36例患者上切緣未見癌，行食管胃胸頂吻合；6例患者上切緣查見癌，向患者右側傾斜手術臺至40度左右，左頸部切口，繼續切除頸部食管3cm左右，上切緣未見癌，行食管胃左頸部吻合，4例患者直接行左頸部吻合術。

2 結果

46例患者腫瘤切除率100%。術后病理：鱗狀細胞癌46例，T1期2例，T2期9例，T3期18例，T4期7例；上下切緣未見癌46例；縱膈淋巴結轉移29例，頸部淋巴結轉移3例。術中共清掃淋巴結536枚，陽性淋巴結98枚。G1期腫瘤10例，G2～3期腫瘤36例。發生頸部吻合口瘺1例(2.17%，1/46)，經治療后治愈出院。胃殘端瘺1例(2.17%，1/46)，患者死亡。肺部并發癥患者5例(10.87%，5/46)，其中1例(2.17%，1/46)患者呼吸衰竭，經呼吸機輔助呼吸治療后治愈出院。喉返神經損傷患者1例，患者半年后聲音嘶啞癥狀消失。

3 討論

對于上中段食管癌患者，經右胸切口可以避開主動脈弓的遮擋，食管床暴露好，可減少損傷奇靜脈、主動脈弓造成大出血的風險，腫瘤切除率高。右胸切口胸導管暴露好，便于結扎。經右胸切口-食管裂孔游離胃經擴大的膈肌食管裂孔游離胃，不切開膈肌，術后患者肺功能損失較小，便于恢復。經右胸切口-食管裂孔游離胃與經腹部切口游離胃相比，由于腹部未做切口，損傷小，術后患者康復較快。

經右胸切口-食管裂孔游離胃治療食管癌的手術方式于1974年由Ronald Belsey首次提出[1]，因手術不能達到廣泛的三野清掃，受到當時大多數胸外科醫生反對，此手術方式未能廣泛開展。2010年，紐約紀念斯隆-凱特琳癌癥中心匯集了全球多個腫瘤研究中心的4627名食管癌患者術后淋巴結轉移數與預后的數據，研究表明：食管癌廣泛淋巴清掃對T1及T2級食管癌患者5年生存率無明顯提高，對于T3及T4級食管癌患者5年生存率的提高并不顯著[2]。國內也有研究表明Belsey手術與頸-右胸-腹三切口手術相比，五年生存率沒有明顯差別[3]。這讓經右胸切口-食管裂孔游離胃治療食管癌的手術方式有了在臨床開展的理論意義。我們認為，對于中上段食管癌患者，如果術前檢查未顯示明顯腹腔淋巴結轉移，經右胸切口-食管裂孔游離胃的手術方式腫瘤切除率高，術后患者恢復較快，是一種較為理想的手術方式。