早期護理干預預防剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察

廣東省東莞市第三人民醫院（523321）馮遠衍 王煥女 鄒雪芬 李慧慧

剖宮產是一種剖開腹壁、子宮，取出胎兒及其附屬物的外科手術，是處理高危妊娠、異常分娩的重要方法，挽救了成千上萬母嬰的生命。我國剖宮產術執行率高居世界第一位，近十年平均剖宮產率高達50%～60%，其中約50%是不必要的[1]。剖宮產術指征較復雜，擇期剖宮產絕大多數有高危指征，如子癇前期重度、骨盆狹窄、胎盤早剝等，難產所致剖宮產也常出現滯產等產程異常，產婦長時間保持一個臥位，極易引起下肢深靜脈血栓形成。DVT危害極大，致殘率致死率較高，美國一項尸檢報告顯示約有72%死者伴有DVT，DVT可繼發肺栓塞、腦血栓等癥[2]。對于剖宮產術女性而言，DVT常與彌漫性血管內凝血（Disseminated intravascular coagulation）密切相關，DVT不僅威脅女性生命健康，還影響新生兒妊娠結局，增加圍產兒死亡率，出現DVT的產婦還常在產后出血行動障礙、抑郁焦慮等負面情緒，影響早吸乳、撫觸等一系列有益的新生兒護理措施執行，增加新生兒腹瀉等疾病發生風險，影響新生兒長遠預后。過去，對剖宮產術后下肢DVT缺乏足夠的重視，有必要針對性的開展護理干預，以降低DVT發生風險。本研究以2013年4月～2014年6月間462例在我院擇期剖宮產的產婦為研究對象，評價早期護理干預在預防術后下肢DVT中的應用效果，總結護理經驗。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2013年4月～2014年6月間在我院開展的擇期剖宮產的產婦為研究對象。納入標準：①擇期剖宮產，非急診；②有明確的擇期剖宮產術指征，包括社會性指征以及病理性指征；③知情同意。排除標準：①不符合納入標準；②有原發性DVT；③不知情同意；④急診；⑤危重癥，無法開展護理干預。共納入產婦462例，年齡22～44歲、平均（28.1±2.5）歲。初產325例，經產137例。有剖宮產術史245例。有不良孕產史56例。孕次1～5次，產次1～5次。麻醉風險等級：Ⅰ級427例、Ⅱ級25例。剖宮產術指征：瘢痕子宮210例、羊水過少72例、社會因素62例、胎盤早破先兆11例、臍繞頸10例、臀位不正5例、其它92例。根據擬定擇期手術時間的順序，將患者分為隨機分為對照組、觀察組各231例，兩組產婦年齡、麻醉風險等級、孕產史、剖宮產術指征等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照擇期剖宮產術管理方法開展護理，主要內容包括。

1.2.1.1 擬定擇期手術時：①進行有關擇期剖宮產術知識宣教，包括手術必要性與安全性、術前需注意事項、手術麻醉情況以及可能獲益與風險，使產婦及其家屬對手術有充分的了解；②帶領產婦事前熟悉病房、手術室環境；③傳授基本的自我管理方法，據不同指征，制定不同的健康教育計劃。

1.2.1.2 入院時手術前：①完善檢查，調取擇期剖宮產檔案，開展相應的護理，落實胎心監護、查體；②術前均進行相關健康教育，包括術后早期康復訓練、新生兒護理等；③術前再次完善相關檢查。

1.2.1.3 分娩日：落實圍術期護理，包括術前準備、新生兒處理等，落實切口護理、產后出血管理等。

1.2.1.4 手術后：①待產婦病情穩定后，進行專科教育，包括新生兒常見病鑒別與發現、新生兒護理基礎知識、產后康復訓練；②按需求以及前期護理落實情況，開展母乳喂養教育，選擇性開展新生兒游泳、新生兒撫觸等專科護理；③進行階段性健康教育，不斷增強產婦自我護理、新生兒照料能力；④出院前，醫囑按時復查切口愈合情況，評價子宮復舊情況，發放溫馨提示卡，主要為產褥期護理的內容。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，針對下肢DVT進行早期護理干預，主要內容如下。

1.2.2.1 術前：①術前訓練，進行適當的經穴肌群按摩，特別是有糖尿病等妊娠合并癥、胎盤早剝前期等并發癥產婦，按摩小腿腓腸肌、比目魚肌，10～15min/次，3次/d，或揉法按摩足三里，1～3min/次；開展適量的功能鍛煉，可配合分娩球開展，主要為肌肉收縮訓練，深呼吸訓練；②做好妊娠晚期自我保護，禁吸煙，預防下肢機械性因素，若出現外傷立即來院檢查，避免長時間仰臥位，以減輕血管壓迫，預防低血壓綜合征，禁用力起坐；③做好生活管理：穿寬松衣物，鞋帶不宜系過緊，家中可穿拖鞋，注意防寒保暖，改變不良生活習慣；④做好飲食管理，若血液粘稠度較高，應清淡飲食，少食油膩，食用植物油，若臥床較久，可食烏雞、紅棗，適量食用，多食水果蔬菜，多飲水；⑤做好心理調節，積極與家人、朋友聯系，愉悅自己心情，若有不良情緒，及時宣泄。

1.2.2.2 圍術期：①仍做好妊娠自我保護、體位管理，在擇期手術前，避免長時間臥床、久站，以減輕腰腿疲勞；②選派1名護士引導，減輕產婦焦慮情緒，手術護士做好細節管理，特別注意防寒保暖；③做好麻醉管理，規范操作，提高麻醉效用；④術中做好液體預熱，術后蘇醒期積極預防嘔吐等不良反應。

1.2.2.3 術后：鼓勵早期康復訓練，仍以經穴肌群按摩為主，注意鑒別發現早期血栓形成表現，若有異常，及時停止按摩。

1.3 觀察指標 擇期手術擬定時至術后15日，下肢腫脹、疼痛發生例，若出現腫脹、疼痛，以多普勒超聲檢查診斷DVT。擬定擇期手術時間至剖宮產術前雙腿圍增加長度，至出院前增加長度。

1.4 統計學處理 WPS收集錄入數據資料，以SPSS18.0軟件包統計處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，若服從正太分布采用t檢驗，否則采用非參數檢驗，計數資料以數（n）或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2 結果

2.1 下肢癥狀與DVT診斷情況 觀察組觀察期內腫脹、疼痛、DVT發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見附表）。

2.2 腿圍增加情況 對照組擬定擇期手術時間至剖宮產術前雙腿圍增加長度（2.4±1.2）cm、至出院前增加長度（2.7±1.2）cm，高于觀察組（1.4±0.5）cm、（1.5±0.5）cm，差異具有統計學意義（t=2.67，t=2.34，P＜0.05）。

附表 觀察組與對照組擇期手術擬定時至術后15日下肢腫脹、疼痛、DVT發生例[n(%))]

3 討論

剖宮產術后下肢DVT發生機制較復雜，可能原因為：①產婦營養過剩，血液處于高脂血狀態，血液粘稠度增加；②妊娠合并癥，如妊娠糖尿病、高血壓，可致血管損害；③產婦原發性血管病；④運動量減少，血管收縮能力下降；⑤長時間臥位導致血管損傷；⑥手術與麻醉刺激造成瘀血形成；⑦特殊的妊娠生理病理狀態致血液流變學變化，如胎盤早剝可致凝血功能紊亂，誘發DVT、DIC。DVT風險處于不斷變化發展之中，其中部分是可以控制預防的，為此醫院在常規擇期剖宮產護理路徑基礎上，增加術前訓練、妊娠晚期自我保護、生活管理、飲食管理、心理調節等護理活動，圍術期做好體位管理、心理支持、防寒保暖、麻醉管理、蘇醒期管理，術后鼓勵早期康復訓練。術前護理中，按摩有助于促遠端肢體血壓回流，減輕血管損傷，按摩足三里、呼吸訓練還可預防消化功能、運動功能障礙，減輕腹內壓，形成壓力梯度，促血液回流，康復訓練可促肌肉泵運動，增加血流速度，飲食管理可降低血液粘稠度，心理支持可預防交感神經紊亂，預防血管舒縮功能下降。圍術期護理可有效減少圍術期應激水平，減輕心臟負荷，預防血管損傷。這些措施多管齊下，可有效預防DVT發生，本次研究中觀察組觀察期內下肢腫脹、疼痛、DVT發生率以及腿圍增長長度明顯低于對照組，提示早期預防性護理干預效果較好，值得臨床推廣。