綜合治療方案對(duì)小兒心臟病術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的效果

董向陽(yáng) 李文靜 翟波

[摘要] 目的 探討綜合治療方案對(duì)小兒心臟病術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的效果。 方法 選擇2007年1月～2014年12月行先天性心臟病手術(shù)后發(fā)生ARDS的患兒110例，按照不同的治療方法分為觀(guān)察組和對(duì)照組。對(duì)照組給予傳統(tǒng)藥物聯(lián)合通氣的治療方案。觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加入呼吸道管理，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及營(yíng)養(yǎng)支持治療的綜合治療方案。對(duì)比兩組的治療效果。 結(jié)果 觀(guān)察組的有效率為91.5%，高于對(duì)照組的78.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組存活患兒出院時(shí)的免疫指標(biāo)（總蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)、CD3、CD4）高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 綜合療法治療小兒心臟病術(shù)后ARDS，可明顯提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；通氣治療；營(yíng)養(yǎng)支持；補(bǔ)液治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（b）-0056-03

Effect of comprehensive therapeutic regimen on acute respiratory distress syndrome after children with heart disease surgery

DONG Xiang-yang LI Wen-jing ZHAI Bo

Department of Cardiothoracic Surgery，Zhengzhou Children′s Hospital，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of comprehensive therapeutic regimen on acute respiratory distress syndrome （ARDS） after children with heart disease surgery. Methods From January 2007 to December 2014，110 pediatric patients with ARDS after congenital heart disease surgery were selected. According to different therapeutic method，they were divided into observation group and control group.In control group，conventional drug combined with ventilation was provided，while in observation group，on the basis of the control group，comprehensive therapeutic regimen including respiratory tract management，sedation，analgesia and nutritional support was added.The therapeutic effect between two groups was compared. Results The effective rate in observation group （91.5%） was higher than that of control group （78.4%），and there was a statistical difference （P<0.05）.In observation group，immune indicators （total protein，lymphocyte count，CD3 and CD4） in these survival infants discharged from hospital was higher than that of control group respectively （P<0.05）. Conclusion In the treatment of ARDS after pediatric heart disease surgery，comprehensive therapeutic regimen can significantly improve the therapeutic effect.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome；Ventilation therapy；Nutritional support；Fluid replacement therapy

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是心臟病術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]，特別是小兒心臟病術(shù)后ARDS患者，若未能及時(shí)搶救，容易導(dǎo)致呼吸心臟驟停，病死率較高[2]，因此，研究小兒自身的發(fā)病特點(diǎn)和病理、生理特點(diǎn)，給予及時(shí)、正確的治療具有重要意義。傳統(tǒng)藥物聯(lián)合通氣治療的方法需要長(zhǎng)時(shí)間借助呼吸機(jī)通氣，并發(fā)癥多，療效和依從性較差[3]。隨著醫(yī)學(xué)診療水平的不斷發(fā)展，針對(duì)ARDS的治療臨床上采用在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持以及變換體位的綜合治療方案，取得了滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月～2014年12月行先天性心臟病手術(shù)后發(fā)生ARDS的患兒59例，男40例，女19例，年齡1～5歲，平均（2.5±0.8）歲；體重11～22 kg，平均（12.5±1.2）kg；發(fā)病時(shí)間在術(shù)后12～78 h，平均（46±5）h；拔除氣管插管前發(fā)病51例，拔除氣管插管后發(fā)病8例。所有患兒均表現(xiàn)出不同程度的煩躁、呼吸困難并伴血痰。隨著病情的進(jìn)展，患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為低血壓、無(wú)尿。將此59例患兒列為觀(guān)察組，另選擇2007年1月～2010年12月行先天性心臟病手術(shù)后發(fā)生ARDS患兒51例列為對(duì)照組，其中男36例，女15例，年齡1～6歲，平均（2.9±0.5）歲；體重2～19 kg，平均（10.5±0.9）kg；發(fā)病時(shí)間在術(shù)后6～72 h，平均（41±3）h，拔除氣管插管前發(fā)病44例，拔除氣管插管后發(fā)病7例。兩組患兒的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)1994年國(guó)際ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①患兒于心臟病術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，呈急性起病，難以用常規(guī)氧療糾正；②氧合指數(shù)≤200 mmHg；③常規(guī)檢查示雙肺彌漫性浸潤(rùn)；④患兒家屬了解研究全過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患兒；②對(duì)治療藥物過(guò)敏者；③因肺部感染引起的ARDS患兒；④姑息性手術(shù)患兒。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)治療方法，具體方法如下。①藥物治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇適宜的抗生素，常規(guī)劑量給藥，同時(shí)給予適量維生素K，防止肺部感染和抗腸道菌群受損。給予氫化可的松，300 mg/d，連續(xù)用藥3 d。②通氣治療：潮氣量：6～8 ml/kg，呼吸頻率：25～30/min，同時(shí)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，呼吸時(shí)間比為1.25∶1，檢測(cè)患兒的氧合指數(shù)，調(diào)整吸入氧的濃度，氧濃度控制在80%～100%，初始呼氣末正壓（PEEP）為3 cmH2O，緩慢上調(diào)，維持在8～12 cmH2O，以保證患兒足夠的氧供?；純簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）達(dá)80 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）>90%且維持穩(wěn)定后，可考慮降低吸入氧濃度和PEEP。

1.4.2 觀(guān)察組 在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)液治療，營(yíng)養(yǎng)支持以及反復(fù)性體位變換。具體方法如下。①限制性補(bǔ)液：嚴(yán)格限制液體入量，每日維持量為60%～70%?；純夯疾∏?天的液體量呈負(fù)平衡狀態(tài)有利于減輕患兒病死率，因此，維持ARDS患兒液體負(fù)平衡是搶救的重要措施。每日記錄24 h出入量，每4小時(shí)評(píng)估1次，保證患兒前3天的出入量在負(fù)平衡狀態(tài)，并維持患兒的輕度脫水狀態(tài)。若患兒出現(xiàn)入量大于出量的情況，應(yīng)給予強(qiáng)利尿劑，以維持術(shù)后早期體液負(fù)平衡狀態(tài)，避免休克。②營(yíng)養(yǎng)支持：盡快建立腸道營(yíng)養(yǎng)有助于減輕對(duì)腸道上皮細(xì)胞的損害?；純河谕庵委煯?dāng)天即采用經(jīng)鼻放置胃管或鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)給予白蛋白，可把白蛋白的每日補(bǔ)充量定為5～10 g，以提高膠體滲透濃度，減輕肺滲出量。給予多巴胺，劑量為4 μg/（kg·min），維護(hù)心功能[4-6]。急性期患者支持治療以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，每日標(biāo)準(zhǔn)為251～335 kJ/kg。③反復(fù)性體位變換：應(yīng)用翻身床，患兒在使用呼吸機(jī)治療過(guò)程中，采取左、右交替的側(cè)臥體位，每2小時(shí)更換1次，仰臥位只限于受限于此體位的操作。在進(jìn)行體位變換前，應(yīng)徹底清除患兒口鼻咽腔的分泌物，避免反流入肺。

1.5 療效判定及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)方法

痊愈標(biāo)準(zhǔn)：全身癥狀明顯改善，氧合指數(shù)>300 mmHg，動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)正常。

T細(xì)胞亞群采用APAAP法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院。免疫球蛋白采用ICS-I型免疫分析儀，并用速率散射比濁法測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果的比較

觀(guān)察組的有效率為91.5%，高于對(duì)照組的78.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒治療效果的比較（n）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組存活患兒出院時(shí)免疫指標(biāo)測(cè)定結(jié)果的比較

除CD8外，觀(guān)察組的總蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)、CD3、CD4高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組存活患兒出院時(shí)免疫指標(biāo)測(cè)定結(jié)果的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

ARDS是由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺血管通透性增高引起的嚴(yán)重綜合征，多種損傷啟動(dòng)了炎癥反應(yīng)，對(duì)肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的功能造成影響，肺泡毛細(xì)血管膜受到破壞，發(fā)生滲漏，導(dǎo)致肺泡和肺間質(zhì)被富含蛋白質(zhì)的液體侵占，最終形成水腫[7-8]。ARDS病情發(fā)展迅速，個(gè)體差異大，隨著疾病的發(fā)展，通常合并臟器功能不全，病死率極高[9]，而小兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，故在各種炎性刺激下，容易誘發(fā)ARDS[10]。針對(duì)ARDS的治療，臨床上主要包括機(jī)械通氣、抗炎、抗感染、補(bǔ)液以及營(yíng)養(yǎng)治療等。

早期應(yīng)用PEEP是降低氣壓傷的中心環(huán)節(jié)。針對(duì)ARDS病理改變非勻質(zhì)性的特點(diǎn)，臨床上通常采用保護(hù)性通氣策略，即低潮氣量（6～8 ml/kg）。由于ARDS的肺損傷呈區(qū)域性，肺部CT下可分為3種肺泡單位，通氣尚好的肺單位部分將承受全部進(jìn)氣量，即使常規(guī)的潮氣量通氣也有可能造成肺單位的過(guò)度膨脹而發(fā)生損傷，因此，雖然低潮氣量通氣可能會(huì)因通氣量過(guò)低而引起肺不張，但可避免正常的肺泡遭受壓力傷和容量傷。另外，ARDS肺往往伴隨表面活性物質(zhì)的異常及功能殘氣量的下降，末梢氣道及肺泡在呼氣末趨于萎陷，開(kāi)放和閉合的氣道及肺泡會(huì)在呼吸機(jī)送氣、壓力下傳時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力，容易引起肺泡破裂和末梢氣道上皮損傷，故早期應(yīng)用PEEP可以增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，從而避免肺泡萎陷，糾正缺氧，但需要注意的是，小兒患者在操作時(shí)要權(quán)衡高碳酸血癥及高呼吸末壓力對(duì)循環(huán)功能可能造成的影響。

限制性補(bǔ)充治療的目的是為了減輕肺水腫，排除水腫液，是治療ARDS的關(guān)鍵。根據(jù)ARDS的病理、生理機(jī)制，補(bǔ)液治療有利于維持術(shù)后發(fā)病初期患兒的體液負(fù)平衡狀態(tài)，糾正其酸堿平衡及電解質(zhì)平衡紊亂，維持其循環(huán)功能的穩(wěn)定性。有研究顯示[11-12]，ARDS患者發(fā)病初期（1～3 d）液體量呈負(fù)平衡狀態(tài)可明顯促進(jìn)疾病康復(fù)并降低病死率，因此，維持液體負(fù)平衡是ARDS搶救的重要環(huán)節(jié)。

ARDS是全身性炎癥反應(yīng)綜合征，患者處于高代謝狀態(tài)，因此，針對(duì)ARDS的治療必須考慮全身性的觀(guān)念。營(yíng)養(yǎng)支持是針對(duì)各種危重病搶救的常規(guī)部分，胃腸外營(yíng)養(yǎng)是一種安全有效的治療措施。腸是人體最大的免疫器官，腸蠕動(dòng)可防止腸內(nèi)容物淤積和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，腸黏膜下層巨噬細(xì)胞和腸相關(guān)淋巴組織等可調(diào)節(jié)免疫防御功能[13]，因此，早期給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持能夠保障患兒足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，提高免疫力，有助于疾病康復(fù)，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)各個(gè)臟器正常生理功能的調(diào)動(dòng)較充分，可降低多器官功能衰竭發(fā)生率。本研究中，觀(guān)察組存活患兒出院時(shí)的總蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)、CD3、CD4等免疫指標(biāo)高于對(duì)照組（P<0.05），可見(jiàn)早期營(yíng)養(yǎng)支持有利于提高免疫力，促進(jìn)疾病康復(fù)。

反復(fù)性體位變換有助于加強(qiáng)仰臥位時(shí)下垂部位肺泡的通氣功能[14-15]，減輕不張傷，提高淋巴液的引流及分泌的清除率，解除心臟重力對(duì)兩肺下葉的壓迫，對(duì)通氣血流比例失衡的改善以及氧合指數(shù)的提高均非常有利[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的有效率為91.5%，高于對(duì)照組的78.4%（P<0.05），可見(jiàn)，綜合治療方法較全面地考慮到患兒術(shù)后ARDS治療過(guò)程中影響治療的各個(gè)因素，能夠顯著提高小兒心臟病術(shù)后ARDS的療效。

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（收稿日期：2015-11-19 本文編輯：許俊琴）