兩種穿刺法在血液透析動靜脈內瘺中的應用

陳　林，曹曉翼，石　梅，李　巧，鄭浩天，刁永書

Application of two kinds of puncture methods in internal

arteriovenous fistula in hemodialysis patients

Chen Lin,Cao Xiaoyi,Shi Mei,et al

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

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兩種穿刺法在血液透析動靜脈內瘺中的應用

陳林，曹曉翼，石梅，李巧，鄭浩天，刁永書

Application of two kinds of puncture methods in internal

arteriovenous fistula in hemodialysis patients

Chen Lin,Cao Xiaoyi,Shi Mei,et al

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

摘要：[目的]比較鈍針扣眼穿刺法與銳針繩梯穿刺法對血液透析動靜脈內瘺的影響，為臨床選擇合理有效的內瘺穿刺方式提供依據。[方法]采用臨床隨機對照研究設計，將在我院血液凈化中心采用動靜脈內瘺行維持性血液透析治療的60例病人隨機分為鈍針扣眼穿刺組和銳針繩梯穿刺組各30例。鈍針扣眼穿刺組由專人建立隧道并采用鈍針扣眼穿刺，銳針繩梯穿刺組則采用銳針進行繩梯穿刺，3個月后比較兩種不同穿刺方法對內瘺一次穿刺成功率、滲血率、感染率以及病人疼痛評分的影響。[結果]鈍針扣眼穿刺組病人一次穿刺成功率高于銳針繩梯穿刺組，鈍針扣眼穿刺組病人的滲血率與疼痛評分均低于銳針繩梯穿刺組，兩組病人內瘺感染率比較差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]鈍針扣眼穿刺可提高內瘺一次穿刺成功率，減少穿刺點滲血，減輕病人穿刺疼痛感，不增加感染的發生。

關鍵詞:鈍針扣眼穿刺；銳針繩梯穿刺；動靜脈內瘺；血液透析

血液透析(Hemodialysis)是慢性腎衰竭病人有效的替代治療方法。良好的血管通路是保證血液透析順利進行的關鍵，其中動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)是維持性血液透析病人的最佳選擇。AVF穿刺方法目前主要有區域穿刺法、繩梯穿刺法和扣眼穿刺法3種[1]。區域穿刺法易導致內瘺血管瘤和血管狹窄的發生，已逐漸被淘汰。較為常用的是銳針繩梯穿刺，即每次透析治療時改變穿刺部位，但由于我國病人體型關系，動靜脈內瘺血管相對較短，該穿刺方法在我國的應用受到一定限制。鈍針扣眼穿刺技術是指護士采用銳針以相同的角度在同一位置反復穿刺，直到穿刺隧道形成后改用鈍針穿刺的方法[2]。鈍針扣眼穿刺技術雖在國外開展較早，但國外的相關研究以橫斷面調查研究與前后對照研究為主，臨床隨機對照研究較少且樣本量相對較小。本研究對鈍針扣眼穿刺法與銳針繩梯穿刺法應用于血液透析病人內瘺穿刺的臨床效果進行比較，旨在探索更為科學合理的內瘺穿刺方法?，F報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象本研究采用臨床隨機對照研究，將2012年4月—2014年6月在我院血液透析中心采用AVF作為血管通路行血液透析治療并符合納入標準的病人按照隨機數字表法隨機分為鈍針扣眼穿刺組和銳針繩梯穿刺組。納入標準：①年齡≥18歲；②行血>液透析治療；③AVF作為血管通路且血管長度>>10 cm；④血液透析治療每周3次；⑤內瘺流量>500mL/min; ⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①認知損害或精神疾患；②采用CUFF導管或臨時導管作為血管通路；③急癥血液透析；④準備腎移植或行腹膜透析治療；⑤ AVF已形成動脈瘤。通過兩樣本均數比較的方法計算每組樣本量為25例，加上20%的樣本流失率，兩組所需樣本量各為30例，最終每組病人30例。

1.2方法

1.2.1干預方法對照組采用銳針繩梯穿刺方法，由當班的責任護士以內瘺穿刺銳針(16G)按照繩梯穿刺法實施穿刺，每次穿刺距離上一次的穿刺點0.5 cm～1.0 cm。治療結束時，恰當壓迫穿刺點，按壓力度以既不出血，又能捫及血管兩端搏動或震顫為宜，按壓時間一般為20 min～30 min。干預組采用鈍針扣眼穿刺方法，由同一名經過鈍針扣眼穿刺技術培訓并考核合格的護士負責隧道的建立：①首次穿刺采用內瘺穿刺銳針以20°～25°角進針，進入血管后放低角度，平行推入；②由同一名護士以同樣皮膚穿刺點、同樣穿刺角度、同樣穿刺深度進行銳針穿刺7次～14次；③護士自覺皮下隧道形成即改用鈍針扣眼穿刺。鈍針扣眼法的具體穿刺步驟：①穿刺前常規消毒后去扣眼穿刺處血痂并再次消毒；②使用鈍針從扣眼處以25°角進針，輕輕旋轉并緩慢送入血管，如果護士感覺穿刺困難，則>再使用普通銳針穿刺3次；③治療結束局部按壓5 min～10 min。

1.2.2評價指標本研究的主要觀察指標為病人的一次穿刺成功率、穿刺點滲血率、感染率及病人的疼痛程度。病人一次穿刺成功率、穿刺點滲血率、感染率由護士在每次治療時進行記錄。一次穿刺成功即穿刺一次后順利建立血管通路并進行血液透析；穿刺點滲血指穿刺時、透析中和透析結束后24 h內穿刺處出現滲血；穿刺點感染指穿刺點周圍出現紅、腫、痛或膿性分泌物。病人疼痛評估采用數字評分量表NRS[3]，分級標準:0分為無痛；1分～3分為輕度疼痛；4分～6分為中度疼痛；7分～10分為重度疼痛。

2結果

2.1兩組一般資料鈍針扣眼穿刺組男17例，女13例；年齡25歲～72歲，平均54.3歲。原發性疾?。禾悄虿∧I病9例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎11例，其他3例。內瘺建立時間3個月至8年；血流量240 mL/min～350 mL/min。銳針繩梯穿刺組男14例，女16例；年齡22歲～76歲，平均54.5歲。原發性疾?。禾悄虿∧I病6例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎9例，其他5例。內瘺建立時間5個月至7.5年；血流量240 mL/min～320 mL/min。兩組病人年>齡、性別、原發病等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究過程中，銳針繩梯穿刺組因病人腎移植失訪1例。

2.2兩組病人一次穿刺成功率、穿刺點滲血率與局部感染率比較干預3個月后，鈍針扣眼穿刺組病人接受鈍針穿刺899次，銳針繩梯穿刺組病人接受銳針穿刺898次，兩組病人一次穿刺成功率、穿刺點滲血率與局部感染率見表1。

表1　兩組病人內瘺一次穿刺成功率、滲血率與感染率比較 　例次(%)

2.3兩組病人內瘺穿刺疼痛程度比較(見表2)

表2　兩組病人內瘺穿刺疼痛程度比較　次(%)

3討論

血液透析是終末期腎臟病病人替代治療的有效方法之一，血管通路是實現血液透析治療的基礎，是血液透析病人的生命線。血管通路的功能直接影響病人血液透析的效果及生活質量。動靜脈內瘺是當前血液透析病人首選且廣泛應用的永久性血管通路，然而隨著病人透析齡的延長、人口老齡化以及糖尿病、高血壓、周圍血管疾病的發病率逐年增加，自體動靜脈內瘺的建立愈加困難，其相關并發癥也越來越多。而穿刺處滲漏和血腫是AVF最常見的并發癥，并可增加內瘺血栓和內瘺閉塞的風險[4]。因此，合理有效的動靜脈內瘺穿刺方法對于延長動靜脈內瘺的使用壽命具有重要意義。

本次研究中鈍針扣眼穿刺組病人的一次穿刺成功率高于銳針繩梯穿刺組，而鈍針扣眼穿刺組病人的穿刺點滲血率明顯低于銳針繩梯穿刺組，與胡蘭芳等[5-6]研究結果類似。提示與銳針穿刺技術相比較，鈍針扣眼穿刺可有效提高穿刺成功率、減少穿刺點滲血的發生，這可能是由于鈍針扣眼穿刺由專人建立隧道后，穿刺難度下降，同時對血管的損傷減少相關。本研究結果亦顯示，兩組病人的內瘺感染率無統計學意義，這說明規范化的操作不會增加內瘺感染率，也有可能與本研究隨訪時間較短，難以監測鈍針穿刺技術導致的遠期感染并發癥有關。

擔心使用內瘺帶來的穿刺疼痛是影響血液透析病人選擇動靜脈內瘺作為血管通路的原因之一。本研究中鈍針穿刺組病人感知的疼痛程度明顯低于銳針穿刺組病人，與國外文獻報道一致[7-8]，提示鈍針扣眼穿刺可有效降低病人感知的疼痛，提高病人血液透析治療的依從性。

4小結

鈍針扣眼穿刺技術與傳統的銳針穿刺技術相比較，可有效提高一次穿刺成功率，降低穿刺點滲血，減輕穿刺局部疼痛，進行規范化操作，不會增加穿刺部位感染發生率，具有臨床推廣應用的價值。但是，由于本次研究對象的觀察周期較短，鈍針扣眼穿刺技術遠期效果尚需要進一步隨訪與觀察。

參考文獻：

[1]Ball LK.Improving arteriovenous fistula cannulation skills[J].Nephrol Nurs J，2005，32(6):611- 617.

[2]葉有新.血液透析血管徑路的建立與維護新進展[M].北京:軍事醫學科學出版社，2014：8.

[3]Tuteja AK，Biskupiak J，Stoddard GJ，etal.Opioid- induced bowel disorders and narcotic bowel syndrome in patients with chronic non- cancer pain [J].Neurogastroenterol Motil，2010 22(4):424-430.

[4]Lee T，Barker J，Allon M.Needle infiltration of arteriovenous fistulae in hemodialysis:risk factors and consequences[J].Am J Kidney Dis，2006，47(6):1020- 1026.

[5]胡蘭芳，曾錦，李香娥，等.鈍針扣眼穿刺法在動靜脈內瘺中的應用及觀察[J].護理實踐與研究，2012，10(10):34- 36.

[6]MacRae JM，Ahmed SB，Atkar R，etal.A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients [J].Clin J Am Soc Nephrol，2012，7(10):1632- 1638.

[7]Ball LK.The buttonhole technique for arteriovenous fistula cannulation[J].Nephrol Nurs J，2006，33(3):299- 304.

[8]Toma S，Shinzato T，Fukui H，etal.A timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique[J].Nephrol Dial Transplant,2003，18(10):2118- 2121.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 04- 13；修回日期：2016-01-12)

中圖分類號：R471

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.024

文章編號：1009-6493(2016)03B-0967-02

作者簡介陳林，主管護師，本科，單位：610041，四川大學華西醫院；曹曉翼、石梅、李巧、鄭浩天、刁永書(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫院。

基金項目2014年四川省科技計劃項目，編碼：2014SZ0095。