不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后期認知功能的影響

伍小敏　杜忠舉吳　躍于泳健　蔡　放　(浙江省人民醫院麻醉科，浙江　杭州　3004)

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不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后期認知功能的影響

伍小敏杜忠舉1吳躍1于泳健蔡放(浙江省人民醫院麻醉科，浙江杭州310014)

〔摘要〕目的探討不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后期認知功能的影響。方法60例老年手術患者隨機分為對照組及觀察組，各30例。觀察組患者采用硬膜外麻醉;術后采用硬膜外自控鎮痛，選用0．125%羅派卡因250 ml，其中含舒芬太尼0．5 mg/L，以4 ml/h速度進行背景輸注，自控注射量2 ml/次，鎖定時間20 min。對照組采用全麻;術后進行靜脈自控鎮痛(每100 ml含舒芬太尼100 μg背景輸注1 ml/h，自控注射量2 ml/次，時間鎖定10 min)。比較兩組患者術前12 h、術后12、24、36 h的簡易精神狀態量表( MMSE)評分，并統計兩患者術后7 d認知功能障礙的發生率，記錄術后4、8、16、32、48 h的視覺模擬疼痛評分( VAS)，采用匹茲堡睡眠質量指數( PSQI)對患者睡眠質量指數進行評價，采用狀態－特質焦慮問卷( STAI)對患者情緒進行評價。結果術前兩組患者MMSE評分無差異，隨著術后鎮痛時間的延長，各組MMSE評分均有所升高。觀察組在術后12、24、36 h MMSE評分均高于對照組( P＜0．05)。且觀察組術后7 d認知障礙的發生率為20．00%明顯低于對照組的33．33%( P＜0．05)。隨著術后鎮痛時間的延長，各組VAS評分均有所下降。觀察組在術后4、8、16、32 h VAS評分均低于對照組( P＜0．05)。術后48 h時，兩組VAS評分無顯著差異( P＞0．05)。觀察組患者PSQI評分以及焦慮評分顯著低于對照組( P＜0．05)。結論選用硬膜外麻醉及相應的鎮痛方式對老年非心臟手術患者的術后認知功能影響較小，并能顯著改善患者術后睡眠和焦慮評分。

〔關鍵詞〕認知功能;麻醉方式;鎮痛;疼痛;睡眠;情緒

1杭州市第三人民醫院

第一作者:伍小敏( 1975－)，男，副主任醫師，主要從事帶狀皰疹后遺神經瘤的免疫機制研究。

術后認知功能障礙( POCD)的發生常會影響病人康復，導致肢體功能障礙，從而延長了住院時間，若情況嚴重，患者出院后仍舊不能進行日常工作生活，從而嚴重影響患者生活質量〔1，2〕。有研究認為，殘余的麻醉藥物尚未代謝，大型手術可引起機體的應激反應導致POCD發生〔3〕。采用全身－硬膜外復合麻醉可減少患者麻醉藥的用量，因此患者術后蘇醒較快，而合理的采用復合硬膜外的鎮痛方法也可有效地減輕老年患者對手術刺激產生的應激反應〔4，5〕。本研究探討不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后POCD的影響。

1資料與方法

1. 1一般資料2010年10月至2012年12月收治的老年手術患者60例。納入標準〔6〕:所有患者均行腰椎手術，ASAⅠ級或Ⅱ級，無重要臟器及神經系統疾病史，近期內未服用對神經肌肉有影響的藥物。排除標準:患者既往存在精神或者神經系統疾病，嚴重心、肝、腎等重要器官疾病，長期依賴鎮痛藥或安定類藥物的病人，對本組研究所用藥物過敏者。60例患者隨機分為對照組及觀察組各30例。兩組性別、年齡、體重、體質指數( BMI)，手術時間等一般資料無差異( P＞0．05)，見表1。

表1三組患者一般資料比較( x±s，n=30)

1. 2方法兩組患者入室后開放靜脈通路，監測血壓( BP)、心率( HR)、血氧飽和度( SpO2)，觀察組觀察組患者采用硬膜外麻醉，術中經硬膜外管持續輸注2%利多卡因5 ml/h維持麻醉;術中經硬膜外管持續輸注2%利多卡因5 ml/h并復合低濃度異氟烷、60%氧化亞氮持續吸入維持麻醉，并間斷靜脈注射羅庫溴銨15 mg;術后對患者進行硬膜外自控鎮痛( 0．125%羅派卡因250 ml，其中包含舒芬太尼0．5 mg/L，背景輸注速度選為4 ml/h，自控注射量2 ml/次，時間鎖定20 min)。對照組采用芬太尼4 μg/L靶控輸注和丙泊酚1．5 mg/kg、羅庫溴銨0．6 mg/kg行麻醉誘導;術中給予瑞芬太尼3 μg/L靶控輸注和低濃度七氟醚持續吸入維持麻醉，間斷靜脈注射羅庫溴銨15 mg維持肌松;術畢前30 min靜脈注射舒芬太尼5 μg;術后進行靜脈自控鎮痛(每100 ml含舒芬太尼100 μg，背景輸注1 ml/h，自控注射量2 ml/次，時間鎖定6 min)。

1. 3觀察指標和臨床療效評價標準〔6〕采用目前常用簡易精神狀態量表( MMSE)對患者在術前12 h、術后12、24、36 h行MMSE量表測驗進行神經精神功能測驗，并統計兩患者術后7 d認知功能障礙的發生率分別于術后4、8、16、32、48 h，采用視覺模擬疼痛評分( VAS)標準評價兩組患者疼痛程度。于術后48 h，采用匹茲堡睡眠質量指數( PSQI)對患者睡眠質量指數進行評價，該評分表的總分范圍是0～21分;采用狀態－特質焦慮問卷( STAI)對患者情緒進行評價，內容包括狀態焦慮量表( SAI)及特質焦慮量表( T－AI)，總分范圍為20～80分。密切監測患者生命指征，包括血壓、心率等，觀察患者不良反應的發生率，如有異常及時處理。

1. 4統計學方法采用SPSS17．0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2. 1兩組患者不同時間點MMSE評分及術后7 d認知障礙發生率術前兩組患者MMSE評分無差異，隨著術后鎮痛時間的延長，各組MMSE評分均有所升高。觀察組在術后12、24、36 h MMSE評分均高于對照組( P＜0．05)。且觀察組術后7 d認知障礙的發生率明顯低于對照組( P＜0．05)。見表2。

表2兩組患者不同時間點MMSE評分及術后7 d認知障礙發生率的比較(±s，n=30)

與對照組比較: 1) P＜0．05，下表同

組別MMSE評分(分)術前12 h　　術后12 h　　術后24 h　　術后36 h術后7 d認知障礙發生率〔n( %)〕對照組　26．72±5．32　22．36±5．67　24．85±6．78　25．01±7．21　10( 33．33)觀察組　26．81±5．53　23．65±5．581)　25．98±6．351)　27．17±7．131)　6( 20．00)1)

2. 2兩組患者不同時間點VAS疼痛評分的比較隨著術后鎮痛時間的延長，各組VAS評分均有所下降。觀察組在術后4、8、16、32 h VAS評分均低于對照組( P＜0．05)。術后48 h時，兩組VAS評分無顯著差異( P＞0．05)。見表3。

2. 3兩組患者睡眠質量指數和焦慮評分觀察組患者睡眠質量指數評分以及焦慮評分顯著低于對照組( P＜0．05)。見表4。

表3兩組患者不同時間點VAS疼痛評分的比較(±s，分，n=30)

表3兩組患者不同時間點VAS疼痛評分的比較(±s，分，n=30)

組別　4 h　8 h　16 h　32 h　48 h對照組　2．72±0．32　2．36±0．67　1．85±0．78　1．01±0．21　0．08±0．03觀察組　1．81±0．531)　1．65±0．581)　0．98±0．351)　0．67±0．131)　0．06±0．02

表4兩組患者睡眠質量指數和焦慮評分(±s，分，n=30)

表4兩組患者睡眠質量指數和焦慮評分(±s，分，n=30)

組別　PSQI　STAI S－AI　T－AI對照組　9．83±2．32　 44．31±9．52　 39．30±7．54觀察組　7．86±2．101)　34．31±7．541)　33．31±6．091)

3討論

老年患者術后出現認知障礙是指麻醉、手術后出現記憶力、注意集中能力等智力受到損害〔7〕，屬于一種輕度的神經認知紊亂〔8〕，需通過神經精神測定來診斷。本病易高發于老年人是由于老年人的中樞神經系統處于退化的狀態〔9，10〕，當行手術和麻醉后，這些外界因素誘發或加重的神經功能退行性改變，由此引發中樞神經、內分泌和免疫三大系統的紊亂〔11〕。有研究發現，全身麻醉和局部麻醉對人體生理功能的影響有顯著的差別，尤其對大腦供血供氧以及對腦代謝的生理影響是不同的。而術后鎮痛是另一大致認知障礙發生的重要因素〔12，13〕，目前較多靠阿片類藥物來減輕疼痛，但使用阿片類藥物后，人體腺苷酸以及乙酰膽堿水平都會出現不同程度的下降，相對老年人更甚，由于腺苷酸的減少可導致睡眠質量變差，并對痛覺敏感，而乙酰膽堿與認知功能密切相關，乙酰膽堿的下降直接導致認知功能受損〔14〕。

本研究顯示，選用硬膜外麻醉及相應的鎮痛方式對老年非心臟手術患者的術后認知功能影響較小，并能顯著改善患者術后睡眠和焦慮評分，值得臨床推廣。

4參考文獻

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〔2014－11－09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目:浙江省自然科學基金項目( LY15H090014)

〔中圖分類號〕R749

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0388-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 063