單灶卒中后腦梗死部位與認知功能損害的相關性研究

劉次俊+劉芳

【摘要】 目的：探討單發腦梗死后病變部位與認知功能損害之間的關系及皮質及皮層下相關結構的高級認知功能特點。方法：選擇經頭顱MRI檢查證實的急性或亞急性單灶腦梗死患者125例為病例組，病損部位分別為額葉、顳葉、頂葉、基底節、丘腦及側腦室旁，同時選擇30例健康人群為正常組，采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認知量表（MOCA）進行認知功能評估，對比不同梗塞部位的認知損害特點。結果：（1）病例組中左右額葉、顳葉，丘腦及側腦室旁MMSE總評分與正常組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；（2）左右額葉、顳葉、丘腦、側腦室及左側頂葉、基底節的MOCA總評分明顯低于正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）；（3）視空間執行能力評分尤以左額葉、右側頂葉及左丘腦、左基底節及左側腦室旁梗死低于正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）；命名損害以左右顳葉、右丘腦梗死明顯（P<0.05）；各部位梗死均可導致注意力下降，但以左額、頂葉及右丘腦梗死明顯（P<0.05）；語言以左額、雙顳葉及左基底節損傷后障礙明顯（P<0.05）；抽象力以左額葉、左基底節梗死后損害明顯（P<0.05）；延時記憶以左顳、左丘腦、左基底節損害后評分下降明顯（P<0.05）；定向力以左額葉、左丘腦損害評分降低顯著（P<0.05）；（4）額、顳葉及丘腦梗死可導致全面認知下降，左側基底節受損除命名外其余各項均受損，側腦室旁梗死對命名、語言影響較小。結論：左側大腦半球病變更易導致認知功能損害，左側額葉、左基底節、左右顳葉及左右丘腦梗死后對認知的影響較其他的部位更為重要，腦血管病可導致認知功能障礙的發生。

【關鍵詞】 腦血管病； 病灶部位； 認知功能

中圖分類號 R743 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0031-02

血管性認知功能障礙（VCI）是由腦血管病危險因素及明顯或不明顯的腦血管病引起的早期從輕度認知障礙到癡呆的綜合征。其病情較為隱匿，認知障礙程度尚未達到癡呆的診斷標準[1]。目前對腦梗死導致認知功能損害的機制尚存在很大的爭議，認為可能的發病機制為皮層、皮層下纖維束聯系的損壞，所以影像學表現就成為關注的熱點。盡管早就發現卒中累及腦的部位、范圍及病灶的數量、體積與認知功能障礙的發生有密切的關系，但各家研究結果存在差異，內在聯系仍不明確，迄今未能提出預測或診斷血管性認知功能障礙的病理學標準或依據，有必要進一步深入臨床研究[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴陽醫學院附屬醫院神經內科2010年3月-2011年12月住院的急性或亞急性腦梗死患者125例為病例組，病程為起病后1周～1個月，均經MRI檢查證實有新發單一腦梗死灶（DWI高信號，急性單發病灶、梗死范圍不超過1個腦葉，可有大腦皮層萎縮）。符合1995年第4次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準[3]。其中男64例，女61例，年齡55～70歲，平均（63.47±4.37）歲，受教育年限（8.58±2.72）年；額葉梗死16例（左、右側各8例），頂葉梗死18例（左側12例，右側6例），顳葉梗死10例（左側6例，右側4例），丘腦梗死10例（左側6例，右側4例），側腦室旁梗死38例（左側22例，右側16例），基底節梗死33例（左側23例，右側10例）。部分患者有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常史，部分患者有煙、酒嗜好。所有患者神志清楚，語言功能基本無障礙，均為右利手，能配合神經心理學檢查。選擇30例健康體檢者為正常組，年齡52～72歲，平均（66.38±5.64）歲，其中男16例，女14例，受教育年限（9.42±2.93）年。既往無神經、精神系統疾病史，無記憶障礙主訴及藥物、酒精依賴史。神經系統檢查正常。部分患者有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常史。部分患者有煙、酒嗜好。

1.2 排除標準

（1）非血管因素，如：炎癥、多發性硬化、腫瘤導致的白質病變；（2）已有語言表達、理解障礙或聽力下降，嚴重影響認知功能者；（3）有明確其他原因導致的認知障礙病史，如：帕金森病、正常顱壓腦積水、甲狀腺功能低下等疾病；（4）漢密爾頓抑郁測評量表（HDRS）17項評分≥18分。

1.3 方法及判定標準

兩組均進行頭顱MRI影像學檢查及簡易精神狀態量表（MMSE）、蒙特利爾認知量表（MOCA）檢查。MMSE：MMSE是目前國際上廣泛使用的的癡呆篩查工具，包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運用及注意等方面的測試，共30個條目，總分30分，根據不同文化水平劃界，評分標準：文盲組≤17分，小學組≤20分，中學或以上組≤24分。低于劃界分為認知功能受損，擬診癡呆。MOCA中文版：包括視空間與執行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向力共8個方面的認知評估，共計30分，如果受試者受教育年限少于12年者，在測試結果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高認知功能越好，總分≥26分認為認知功能正常，總分<26分認為有認知功能障礙。測試時間約5 min。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同梗死灶組MMSE和MOCA總體認知評分與正常組比較

病例組中左右額葉、顳葉，丘腦及側腦室旁MMSE總評分與正常組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；左右額葉、顳葉、丘腦、側腦室及左側頂葉、基底節的MOCA總評分明顯低于正常組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 不同梗死灶組MOCA量表各項認知水平比較

視空間執行能力評分尤以左額葉、右側頂葉及左丘腦、左基底節及左側腦室旁梗死低于正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）；命名損害以左右顳葉、右丘腦梗死明顯（P<0.05）；各部位梗死均可導致注意力下降，但以左額、頂葉及右丘腦梗死明顯（P<0.05）；語言以左額、雙顳葉及左基底節損傷后障礙明顯（P<0.05）；抽象力以左額葉、左基底節梗死后損害明顯（P<0.05）；延時記憶以左顳、左丘腦、左基底節損害后評分下降明顯（P<0.05）；定向力以左額葉、左丘腦損害評分降低顯著（P<0.05）；額、顳葉及丘腦梗死可導致全面認知下降，左側基底節受損除命名外其余各項均受損，側腦室旁梗死對命名、語言影響較小，見表2。

3 討論

認知功能是指人類在覺醒狀態下始終存在的各種有意識的精神活動，包括從簡單的對自己和環境的確定、感知、理解、判斷到完成復雜的數學計算等[3]。腦卒中不僅可以引起偏癱及各種神經系統癥狀和體征，而且還可以導致記憶、執行功能障礙等多項認知功能障礙，甚至導致癡呆。國外研究顯示腦卒中后3個月大約有30%的患者發生癡呆[4]。多項研究已經證實了腦卒中與腦卒中后認知功能障礙的關系。腦卒中不僅能直接引起認知功能障礙，腦卒中后認知功能未受影響的患者也有較高的癡呆發生危險。

腦梗死引起的認知功能損害與以下兩個方面相關：（1）梗死灶的數目；（2）梗死的部位。有學者認為梗死部位較數目更為重要。本研究顯示左側大腦半球病變更易導致認知功能損害。左右兩側病變主要在視空間執行能力、注意、語言、抽象力、延時記憶及定向力方面有差異。該結果與大腦半球功能定位學說相一致。左側大腦半球參與語言及與語言有關的記憶、認知活動，優勢大腦半球受損影響了高級語言及記憶等活動。右大腦半球參與圖形、結構等視空間功能活動及相關的記憶和認知功能活動[5]。本研究提示左側額葉、顳葉、基底節及雙側丘腦病變對認知的影響較其他的部位明顯。考慮其原因，首先額葉與運動性活動和判斷、預見性、情緒、心境等精神活動有關；顳葉與情感、感覺、記憶有關。因此額、顳葉的梗死可引起嚴重的認知功能障礙。其次大腦的絕大多數投射纖維都集中通過基底節，如額橋束、丘腦前輻射、皮質核束等，發生于上述部位的損傷可切斷皮層下某些結構（丘腦前核、背內側核、紋狀體等）與前額皮質、眶額皮質及扣帶回之間的纖維聯系，從而抑制了額葉皮質某些與認知有關的功能而導致癡呆發生。再次丘腦內側背核與前額區有豐富的往返纖維聯系，可能執行復雜的匯聚和整合功能，參與感覺時空、情感、精細的辨別及意識相關神經活動。所有感覺沖動在傳入大腦皮質特定區域之前都要經過丘腦的特定核團中轉[6]，故發生于丘腦的梗死可能損害上述功能，在臨床上表現為明顯的認知及記憶功能下降。

參考文獻

[1] Rockwood K.Vascular cognitive impairment and vascular dementia[J].J Neurol Sci，2002，20（3）：23-27.

[2] Farias S T，Jagust W J.Neuroimaging in non-Azheimer dementias[J].Clinl Neurosci Res，2004，3（6）：383-395.

[3]李嘉，鄧曉苑，謝友許，等.認知行為治療對慢性精神分裂癥患者認知功能的影響[J].中外醫學研究，2013，11（24）：130-132.

[4] Barba R，Martinez-Espinosa S，Rodriguez-Garcia E，et al.Poststroke dementia：clinical features and risk factors[J].Stroke，2000，31（7）：1494-1501.

[5]陳曉娟，肖宗宇，潘琪，等.改良線栓法大鼠腦缺血再灌注損傷模型的建立[J].中國醫學創新，2015，12（3）：24-27.

[6]李繼碩.神經科學基礎[M].北京：高等教育出版社，2002：170-186，206-221.