項目教學結合探究性學習在全科醫師研究生培養中的探索與實踐

付玉靜 翟建軍

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項目教學結合探究性學習在全科醫師研究生培養中的探索與實踐

付玉靜 翟建軍

【摘要】全科醫學在我國是一門較年輕的學科,同時又是國家重點扶植發展的學科。按照國家相關部門聯合印發的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》,明確提出到2020年,通過各種途徑培養30萬名全科醫生,逐步形成一支數量適宜,質量較高,結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層隊伍。本文是通過我科近兩年的實踐,探討一種提高全科醫師臨床診斷能力的方法。

【關鍵詞】全科醫學；教育；探究性學習

全科醫學（general practice）是20世紀60年代末在歐美興起的一門綜合性的臨床醫學二級學科。隨著現代醫學科學的不斷發展，全科醫學在西方整體醫療體系中已成為重要的臨床醫學平臺。從20世紀80年代末引進我國以來，我國全科醫學經歷了快速的發展。隨著我國新醫改方案的提出，建立全科醫生培養制度成為新醫改的一個重要標志，從而為全科醫學及全科醫生在我國的發展奠定了基礎[1]。在美國，全科醫生占醫生總數的40%～50%，美國的全科醫生培養已經成為醫學院校內全科教育、畢業后全科住院醫生培養、全科醫學繼續教育這種連續終身教育模式。

1 婦產科知識在全科醫師工作中的重要性

全科醫學作為獨立的臨床二級學科，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為基礎、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，其思維方式與傳統醫學有較多不同[2]。其中一條為承擔社區衛生服務中內、外、婦、兒等初級臨床診療任務，雙向轉診任務及傳染病發現及報告任務。這就要求全科醫師對婦產科的基本理論，常見病能夠運用臨床思維及時診治，具有敏銳的洞察力。臨床思維是醫生依據臨床資料對疾病的診斷、治療進行全面分析、判斷，最后作出決策的重要思考、邏輯推理方法。全科醫師師資是醫學教育師資中的一個特殊類型，包括理論師資、臨床師資和社區師資。醫學是一門實踐性很很強的科學，臨床實踐是醫學理論轉化為臨床應用的必經途徑，是培養醫生實際工作能力，并向專業化角色轉換的重要環節。規范化培訓的全科醫師在經過本科教育的臨床實習已經具備最基本的臨床思維和臨床操作能力，但尚未真正實現從醫學生向臨床醫生的角色轉換，尤其臨床思維存在著以下問題：（1）臨床思維的被動性：本科教育中傳統的，灌輸式教學方法使部分學生在臨床實踐對知識接受仍呈被動的和不積極狀態。（2）臨床思維的混亂性：思考問題缺乏條理和思緒雜亂，對一個問題的回答的邏輯性、層次性不夠，是零星和松散的片面；詢問病史沒有條理，缺乏系統性，極易遺漏。（3）臨床思維的片面性：進行病例分析時，不能全面細致地對病史、臨床表現、體格檢查進行分析，過度依賴輔助檢查結果，而忽視系統檢查[3]。

2 項目教學與探索性學習

項目教學法是在建構主義理論指導下的一種教學方法，著名的心理學家皮亞杰提出的建構主義學習理論認為，知識不是通過教師傳授得到的，而是學生在一定情景下，借助他人（包括教師和同學）的幫助，利用必要的學習資料，通過意義建構的方式獲得[4]。項目教學是一種在專業教學中將普適功能教育目標，如方法能力、合作交往能力、獨立自主能力、責任意識等突出表現的教學方式。項目教學法實施一種基于完整人格發展的學習方式。它是一種開放式的教學形式，在社會環境中發生的、全身心的、有計劃的行動[5]。

探索性學習是指學生在教師的指導下，運用類似于科學研究的方法，對客觀事物進行獨立自主地探究的一種學習方式。探索性學習重過程，重應用，激發學生積極在動態、開放、主動的環境中學習。其中，臨床師資主要由醫院及社區臨床醫生組成，教授全科醫學工作所涉及的相關疾病的診療知識和相關技能[6]。

3 項目教學結合探究性學習在全科教學的實踐

3.1 課程分析

在全科醫師培養的大綱中，要求婦產科輪轉為3個月。在基層衛生保健服務中，大部分的健康問題尚處于早期未分化階段，絕大多數病人都是以癥狀而不是以疾病就診，并且絕大多數的癥狀都是自限性疾病引起，往往無需也不可能作出病理和病因學診斷，因此，以病人為中心，問題為導向的診療思維非常重要。采用澳大利亞的五步診斷法（什么是可能的診斷？哪些是不能漏診的重要疾?。磕男┦墙洺１宦┰\的疾??？這位病人是否患有能替代其他病情的疾??？該病人就診是否還有另外一層原因？）經過臨床推理，假設演繹，癥狀三聯最后作出判斷。

基于上述情況，考慮研究生已經具備基本的疾病理論基礎，婦產科疾病的共同特點，同時目前互聯網的發達，年輕醫師對計算機及互聯網應用的程度，我們嘗試在婦產科輪轉的三個月中設計相關的項目，教學活動圍繞項目開展，要求學生自己在項目活動中能夠發現更新的問題。

3.2 項目設計

項目設計是關鍵，具體到婦產科教學中就是課題的設計。好的教學題目應該考慮如下因素：（1）課題的知識和技能應包括教學計劃要求的絕大內容；（2）課題的內容與目前的專業相關，即能激發學生的興趣，同時在探究學習的過程中拓展知識，加深理解，提高學習的積極性；（3）題目能給予學生探究、思考的空間，運用知識和技能解決問題；（4）有明確的評分方法?；谏鲜鲈?，在臨床教學中我們設定幾個固定題目，主要以婦產科常見癥狀為主，開展項目教學活動。

3.3 項目教學與探究性學習的實施步驟

在婦產科的疾病臨床最常見的癥狀為陰道出血、陰道排液、腹痛、腹部包塊，針對這四大癥狀設定題目：（1）設定某一固定題目，由教師布置課題，提出要求，要求研究生利用互聯網搜索文獻、案例，根據循證醫學的方法，提出相應的診療程序。（2）計劃階段。將題目布置完成后，要求研究生們根據要求，制定相應的計劃，分工部署，列出詳細的流程。（3）文獻檢索、信息采集。利用文獻檢索知識、按照課題要求收集素材，并結合已經學過的基本知識，分別舉出具體案例以備討論。（4）討論階段。在導師及指導教師的組織下，按照預先準備好的詳細分工，每人舉出不同的案例，按照全科醫師5步診斷法，做出相應的診斷。（5）評價階段。指導教師給出一個可行性強的評價表。綜合評價，提出建議及補充意見。見表1。

由于給出的題目與研究生實習階段遇到的問題及專業密切相關，最大限度的調動學生的主動性，運用現代學生對互聯網技術及計算機知識靈活運用的能力，經過討論，學生能夠全方位了解實際工作中的過程，把自己已有的知識、能力相結合，從而不斷修正和提高學生的實際總和能力[7]。

表1 教學評價表

4 結語

職業教育不僅向受教育者傳授知識和技能，更重要的是培養能力。全科醫師的臨床能力較低一直以來是發展我國全科事業的阻力，目前內容重復、理論脫離實踐的教學培訓模式及形式單一的考核方法無法真正有效提升和評估全科醫師的實際臨床能力。運用多種教學方法提升培訓品質，培養高水平的全科醫生是全科醫學教育的重要任務[8]。項目教育結合探究式學習培養了學生的專業能力，涵蓋了如何解決問題的方法、能力與人協作的社會能力以及迅速接納新知識的學習能力，比較適合提升全科醫師能力的培養。

參考文獻

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[2] Robert T. The promise of family medicine：history,leadership and the age of aquarius[J]. JABFM,2006,19（2）：183-190.

[3] 賈建國,謝苗榮. 全科醫生規范化培訓-師資培訓手冊[M]. 北京：人民衛生出版社,2013：45-46.

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[6] 冷淑君. 開放教學計算機課程教學模式改革-項目教學法探索[EB / OL]. http：//www.jxrtvu.com/kfxy/jgcx/20060429002. htm,2006-04-30.

[7] 段洪君. "3＋1"人才培養模式下專業綜合改革探索與實踐[J]. 科技創新導報,2013,17（8）：6.

[8] 王星月,黃丹丹,李為民,等. 從華西培訓模式淺議開展住院醫師規范化培訓的重大意義[J]. 四川醫學,2015,25（2）：121-123.

Inquiry Learning Project Teaching Combined Exploration and Practice of General Practitioners in Graduate Education

FU Yujing ZHAI Jianjun, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100730, China

[Abstract]General medicine in our country is a relatively young discipline, but it is also the national focus on fostering the development of disciplines. In accordance with the relevant state departments jointly issued the general practitioners to focus on primary health care team building plan, specifically to 2020, train 300,000 general practitioners through various channels, and gradually formed a number of suitable, high quality, reasonable structure to meet the basic health care system needs grassroots team. This article is by my department nearly two years of practice, general practitioners explore a method of improving the clinical diagnostic capabilities.

[Key words]General family medicine, Education, Inquiry learning

通訊作者：翟建軍,E-mail：zjjzjj20022002@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.01.010

【文章編號】1674-9308（2016）01-0014-02

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

作者單位：100730 北京市首都醫科大學附屬北京同仁醫院婦產科