基于比較的互聯(lián)網(wǎng)藥品醫(yī)保支付研究

郭翔,邵蓉

(中國藥科大學(xué) 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心,江蘇 南京 211198)

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基于比較的互聯(lián)網(wǎng)藥品醫(yī)保支付研究

郭翔,邵蓉

(中國藥科大學(xué) 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心,江蘇 南京 211198)

摘要:分析我國互聯(lián)網(wǎng)藥品支付存在的問題以及美國網(wǎng)上藥店保險(xiǎn)支付模式的現(xiàn)狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付面臨區(qū)域差異、技術(shù)、統(tǒng)籌賬戶、監(jiān)管以及政策方面的限制。雖然中國與美國國情存在差別，但美國關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付的監(jiān)管模式、法律、與商業(yè)保險(xiǎn)互補(bǔ)以及經(jīng)營方式都值得為我國借鑒，因此，我國在借鑒的基礎(chǔ)上可以再探索符合中國實(shí)際情況的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付模式。

關(guān)鍵詞:藥品； 互聯(lián)網(wǎng)； 醫(yī)保支付

近年來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，覆蓋人群不斷增加以及電子商務(wù)的快速發(fā)展，很多醫(yī)保消費(fèi)者希望用醫(yī)保個人賬戶在網(wǎng)上進(jìn)行消費(fèi)(即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付)。但因?yàn)閲鴥?nèi)大部分B2C(business-to-customer,商家對顧客)醫(yī)藥企業(yè)以及網(wǎng)上藥店均未能與醫(yī)保體系對接，無法支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付，使得醫(yī)藥電商流失了大量消費(fèi)者。因此，網(wǎng)上購藥無法進(jìn)行醫(yī)保支付已成為我國醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展的瓶頸之一。

2008年，國家發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極推廣醫(yī)保“一卡通”，未來有可能通過一個全國的醫(yī)保信息控制中心系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付[1]。可見，新醫(yī)改政策為醫(yī)保個人賬戶作為網(wǎng)上藥店支付工具提供了一定的政策支持，而推廣網(wǎng)上藥店的醫(yī)保支付也有一定的現(xiàn)實(shí)意義：①為未來全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)(異地醫(yī)保服務(wù))打下良好基礎(chǔ)，或能徹底打破異地結(jié)算的障礙；②有效促進(jìn)我國醫(yī)藥零售市場的市場化改革，在藥店之間、藥店與醫(yī)院之間形成良性競爭，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格[2]；③可以實(shí)現(xiàn)慢性病，乃至整個處方藥市場的比價(jià)，助推未來互聯(lián)網(wǎng)處方藥銷售。因此，本文主要分析我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問題，并且在學(xué)習(xí)美國網(wǎng)上藥店醫(yī)保支付現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出符合我國國情的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付建議。

1現(xiàn)狀

1.1我國醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展情況

目前，我國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系仍以醫(yī)院為主，盡管現(xiàn)有醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店已成為重要補(bǔ)充，但在數(shù)量、分布以及便捷程度上仍無法完全滿足方便消費(fèi)者醫(yī)保購藥、緩解醫(yī)院就診壓力的需求[3]。而當(dāng)前我國電子商務(wù)發(fā)展迅速，其中醫(yī)藥B2C電子商務(wù)模式發(fā)展迅速，2013年更是呈現(xiàn)爆發(fā)式增長。據(jù)中國藥店醫(yī)藥電商研究中心統(tǒng)計(jì)，2013年交易規(guī)模達(dá)到42.6億元，與2012年的16億元相比，同比增長166%,2014年，交易規(guī)模達(dá)到77.9億元,同比增長83%[4]。預(yù)計(jì)2015年隨著相關(guān)政策的不斷完善，我國醫(yī)藥電商的交易規(guī)模將會進(jìn)一步擴(kuò)大。

1.2進(jìn)行網(wǎng)上藥店醫(yī)保支付試點(diǎn)

隨著醫(yī)藥電子商務(wù)的發(fā)展，我國有部分地區(qū)啟動了互聯(lián)網(wǎng)購藥醫(yī)保支付試點(diǎn)工作。2013年年底，海南省率先規(guī)定兩家網(wǎng)上藥店購藥可享受醫(yī)保報(bào)銷；2014年，上海市也開展了網(wǎng)上藥店醫(yī)保支付試點(diǎn)工作，但因?yàn)槟壳搬t(yī)保政策實(shí)行地區(qū)統(tǒng)籌管理，消費(fèi)者醫(yī)保支付還只能在當(dāng)?shù)氐乃幍辏ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)保支付徹底放開還需要“醫(yī)保異地買藥結(jié)算”的支持。此外，除了異地結(jié)算平臺在短期很難成型之外，更具難度的是網(wǎng)上醫(yī)保支付的監(jiān)管[5]。

另一方面，在浙江海寧市醫(yī)保部門的大力支持下，海寧老百姓大藥房于2015年進(jìn)行網(wǎng)上藥店醫(yī)保支付試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保系統(tǒng)與網(wǎng)上藥店的支付系統(tǒng)、實(shí)體藥店的系統(tǒng)的對接。此外，沈陽也于2015年推出醫(yī)保網(wǎng)上便民購藥服務(wù)平臺，參保人員可通過平臺使用社會保障卡(或醫(yī)保卡)個人賬戶購買沈陽市醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械等，其中藥品還限于藥監(jiān)部門規(guī)定的網(wǎng)上銷售范圍。

2存在問題

2.1各地醫(yī)保支付存在區(qū)域性差異

目前我國醫(yī)保管理體制相對較為復(fù)雜，各個地方的監(jiān)管流程、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以及財(cái)政狀況都不盡相同。要開發(fā)適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付的接入平臺，不但醫(yī)保部門對信息系統(tǒng)改造投入巨大，而且與之對接的電商、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和互聯(lián)網(wǎng)支付平臺也需要投入相當(dāng)?shù)馁Y金[6]。因此，要短時(shí)間在全國范圍內(nèi)推廣網(wǎng)上醫(yī)保支付確實(shí)還存在一定的困難，即使是國家允許全面放開，企業(yè)也必須充分考慮區(qū)域性的問題，而且很多企業(yè)進(jìn)入醫(yī)保在線支付后，流出資金可能會超過地方政府預(yù)算[7]，一定程度上增加了政府的財(cái)政壓力。

2.2醫(yī)保支付技術(shù)系統(tǒng)有待完善

我國海寧網(wǎng)上藥店實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線支付過程如圖1所示，而海寧藥房醫(yī)保在線支付系統(tǒng)最大的優(yōu)勢，是能夠確認(rèn)購藥者身份(圖1步驟3)，特別是對未來處方藥開放作了準(zhǔn)備，能夠確認(rèn)是否是本人的處方，安全認(rèn)證得到保障。而其他城市的藥店沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線支付，其中一方面就是因?yàn)榧夹g(shù)方面的瓶頸，從而很難確認(rèn)藥品購買者的身份以及購藥情況，沒有辦法保證醫(yī)保資金使用的安全。

圖1網(wǎng)上醫(yī)保支付過程

Figure 1Process of the internet medical insurance payment

2.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶支付受到限制

我國目前試點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保具體報(bào)銷的原則是：現(xiàn)在醫(yī)保藥品分為甲類和乙類，甲類醫(yī)保全部報(bào)銷，乙類醫(yī)保按照比例報(bào)銷。當(dāng)購買的是甲類藥品，費(fèi)用直接從用戶的醫(yī)保個人賬戶中在線扣除；當(dāng)購買的是乙類藥品，報(bào)銷部分將直接從醫(yī)保個人賬戶中在線扣除，自付部分可用支付寶在線支付。目前，醫(yī)保支付還只能使用個人賬號中的資金，不能用統(tǒng)籌基金。一旦個人賬戶中的資金用完，剩余的金額只能選擇自費(fèi)。而有些地區(qū)規(guī)定統(tǒng)籌基金可以在實(shí)體醫(yī)保定點(diǎn)藥店或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行購藥，比如廈門規(guī)定統(tǒng)籌基金可以在實(shí)體定點(diǎn)藥店或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買一些基本藥物和中藥飲片，在一定程度上影響了消費(fèi)者對互聯(lián)網(wǎng)藥品的購買需求。

2.4缺乏醫(yī)保支付有效監(jiān)管措施以及法律政策支持

控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長 ，防止各種形式的騙保和資金不合理使用，是目前保證醫(yī)保基金平穩(wěn)安全運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)[8]，而全國醫(yī)保控費(fèi)形勢依然嚴(yán)峻，醫(yī)保運(yùn)行中各類違規(guī)行為屢禁不止。同時(shí)，絕大部分網(wǎng)上藥店沒有在同等療效下選用價(jià)位最合理的藥品推薦模式，也會使得消費(fèi)者的醫(yī)保資金得不到最合理的使用。網(wǎng)站無邊界，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管的措施更加缺乏，想了解醫(yī)保賬戶資金的流向并清楚顯示資金與所購買的藥品是否一致的難度也會進(jìn)一步加大。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付除了需要有效的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，還需要相關(guān)政策法律的支持。目前，我國關(guān)于醫(yī)保資金的具體規(guī)定分散于國務(wù)院部門規(guī)章以及地方法規(guī)，總體體系散亂、層次不高。而關(guān)于規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售的法規(guī)，只有《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)管理辦法》和《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)審批暫行規(guī)定》，沒有涉及關(guān)于醫(yī)保資金在互聯(lián)網(wǎng)上流通的條文，這也在一定程度上影響了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付的發(fā)展。

3美國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付發(fā)展現(xiàn)狀

3.1美國網(wǎng)上藥店關(guān)于保險(xiǎn)支付的模式

3.1.1醫(yī)保支付過程關(guān)于網(wǎng)上藥店的購藥費(fèi)用的支付，先以Walgreens(沃爾格林)為例說明。Walgreens是美國一家零售連鎖藥房，同時(shí)也開展網(wǎng)上藥店服務(wù)，它的支付方式有mastercard(萬事達(dá)信用卡)、 American express(美國運(yùn)通卡)、paypal(美國支付寶)等，同樣也支持像健康儲蓄賬戶(health savings accounts,HSA)、醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃等大部分保險(xiǎn)計(jì)劃支付方式。消費(fèi)者進(jìn)入網(wǎng)上藥店，首先注冊時(shí)要輸入信貸和保險(xiǎn)信息，消費(fèi)前可以去居住附近的門診部查看個人的保險(xiǎn)計(jì)劃，如果保險(xiǎn)存在問題或者網(wǎng)上藥店不接受消費(fèi)者的保險(xiǎn)項(xiàng)目，Walgreens會發(fā)電子郵件告知消費(fèi)者。消費(fèi)者可以選擇自費(fèi)或者由保險(xiǎn)公司代繳，由保險(xiǎn)公司代繳時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供個人保險(xiǎn)的復(fù)印件或者保險(xiǎn)賬號、身份證明，并且在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心(centers for medicare and medicaid services，CMS)上填寫收據(jù)，方便線上醫(yī)保報(bào)銷。如果個人保險(xiǎn)計(jì)劃能在線下進(jìn)行報(bào)銷，Walgreens也會提供一個收據(jù)讓消費(fèi)者去保險(xiǎn)公司報(bào)銷。

3.1.2合理推薦優(yōu)惠服務(wù)當(dāng)一些折扣、共付保險(xiǎn)以及其他一些服務(wù)不包括在個人保險(xiǎn)福利中時(shí)，消費(fèi)者都要對超出保險(xiǎn)的部分進(jìn)行自費(fèi)，但如果Walgreens是首選網(wǎng)上藥店，他們與醫(yī)療保險(xiǎn)D計(jì)劃已經(jīng)達(dá)成協(xié)議，Walgreens會在一定程度上降低自付費(fèi)用。而當(dāng)消費(fèi)者沒有消費(fèi)折扣、沒有保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療福利時(shí)，Walgreens提供了很多合適價(jià)格的藥品和服務(wù)，消費(fèi)者能夠進(jìn)入價(jià)格菜單選項(xiàng)查看每一個步驟、診斷方法以及藥品的價(jià)格，從而能夠選擇自己最能承受的價(jià)格范圍。Walgreens中還有處方折扣儲蓄俱樂部，個人每年只需20美元(家庭是 35美元)就可成為會員，俱樂部成員能夠獲得醫(yī)療保健服務(wù)10%的優(yōu)惠以及8 000多種品牌藥的折扣，而且在保險(xiǎn)可能無法覆蓋的預(yù)防和保健藥品上也能有優(yōu)惠，但是這些折扣不能和醫(yī)療保險(xiǎn)一起使用，當(dāng)然這個項(xiàng)目也不是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃[9]。

3.1.3積極與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作除了Walgreens，作為美國另一家大型連鎖藥店，CVS health(CVS健康連鎖藥店)將個人賬戶與電子醫(yī)療記錄，也就是采取電子病歷，并且聯(lián)合采用Surescripts(電子處方藥網(wǎng)絡(luò))方案，有效獲取患者的身份證明、醫(yī)保狀況以及處方信息，并且將這些信息同步到合作的醫(yī)保或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很大程度上減少了保險(xiǎn)詐騙、非法獲取處方等行為的發(fā)生。

3.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管現(xiàn)狀

3.2.1針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管措施

(1)藥品福利管理模式

網(wǎng)上藥店隱蔽性很強(qiáng)，更容易產(chǎn)生藥品濫用或者騙保欺詐現(xiàn)象。在這種情況下，藥品福利管理模式(pharmacy benefit management，簡稱PBM)開始發(fā)揮優(yōu)勢。PBM既是將保險(xiǎn)公司、網(wǎng)上藥店、政府集合在一起的紐帶，也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)全程的監(jiān)督者，服務(wù)包括福利計(jì)劃設(shè)計(jì)、醫(yī)藥費(fèi)用審核、保險(xiǎn)費(fèi)用的支付管理，以及藥品報(bào)銷種類管理、費(fèi)用支付模式管理等。其中，作為第三方通過對藥房的訂單以及保險(xiǎn)公司的保單的審核，掌握醫(yī)保費(fèi)用支出的流向，并且保證藥店嚴(yán)格審查醫(yī)保患者的醫(yī)保資格，甚至提供合適的費(fèi)用支出方案，一旦出現(xiàn)資金不合規(guī)、藥品濫用或者身份不符等情況，會立刻進(jìn)行彈窗提示，以達(dá)到提高醫(yī)保資金的使用效率目的。此外，PBM作為商業(yè)保險(xiǎn)的分支機(jī)構(gòu)，利用自身醫(yī)醫(yī)療信息平臺網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，讓參保人在指定醫(yī)院就診，可以通過平臺控制費(fèi)用，降低商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

(2)資格審查

此外，美國藥房管理委員會要求合法的網(wǎng)上藥店需要有保險(xiǎn)公司的證明和擔(dān)保證書。因此，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會對申請支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付的網(wǎng)上藥店進(jìn)行仔細(xì)審查，篩選出經(jīng)營規(guī)范誠信的企業(yè)，授予互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保付費(fèi)的資格，并且會定期檢查換發(fā)新證。

(3)制定黑名單

如果網(wǎng)上藥店有騙保、資金濫用等欺詐行為，政府會授權(quán)監(jiān)察主任辦公室 (office of inspector general，OIG)取消藥店的服務(wù)資格并進(jìn)行罰款，并且公布涉嫌違法的個人或者網(wǎng)上藥店名單，名單中的藥店和個人均無法享受醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的報(bào)銷。同時(shí)，政府還會將類似事件通過在線網(wǎng)站公布，加大對其他參保人和網(wǎng)上藥店的宣傳和教育。

3.2.2制度互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付相關(guān)法律政策美國關(guān)于網(wǎng)上藥店的法律相對比較完善，既有專門保護(hù)消費(fèi)者的《互聯(lián)網(wǎng)藥房消費(fèi)者保護(hù)法》，也有保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付安全以及網(wǎng)上購藥系統(tǒng)可靠性的《健康保險(xiǎn)的便攜性與責(zé)任性法》(the health insur-ance portability and accountability act,HIPAA)。其中，HIPAA對于政府和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均適用， 明確了醫(yī)療詐騙的具體行為(包括虛假陳述、非法套現(xiàn)、洗錢等行為)，將醫(yī)療保險(xiǎn)(包括私人保險(xiǎn))欺詐、濫用、信息隱私等提升法律層級，并制定了一系列關(guān)于騙保、濫用資金控制的計(jì)劃和懲罰措施。

同時(shí)，HIPPA規(guī)定患者的健康、財(cái)務(wù)記錄采用標(biāo)準(zhǔn)化格式，患者和網(wǎng)上藥店以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用唯一電子認(rèn)證碼，從而確保每個數(shù)據(jù)的保密性和完整性，參保信息隨個人轉(zhuǎn)移，讓參保人不因工作轉(zhuǎn)移等原因而無法享受保險(xiǎn)待遇[10]。根據(jù)HIPPA相應(yīng)款項(xiàng)，美國要求全國各州的醫(yī)院，藥房(包括網(wǎng)上藥店)使用同一的信息接口標(biāo)準(zhǔn)，成立全國信息交流中心，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥房之間不同醫(yī)保信息的對接。

3.3小結(jié)

雖然中國的情況與美國有些不同，美國的醫(yī)療主要是由商業(yè)保險(xiǎn)來付費(fèi)，通過移動醫(yī)療降低成本，而中國的醫(yī)療主要是通過醫(yī)保來付費(fèi)，且網(wǎng)上藥店與醫(yī)保還未對接，但美國關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的監(jiān)管措施、法律政策、網(wǎng)上藥店優(yōu)惠政策以及與商業(yè)保險(xiǎn)互補(bǔ)的模式等方面都是值得我國借鑒的。因此，我國可以在學(xué)習(xí)美國的基礎(chǔ)上，探索符合中國實(shí)際國情的網(wǎng)上藥店醫(yī)保支付模式。

4發(fā)展我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付的建議

4.1克服區(qū)域差異，探索醫(yī)保支付可行模式

4．1.1完善醫(yī)保法制政策建設(shè)在美國，頒布的HIPAA從法制上既保證了異地就醫(yī)的方便性以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付的安全性和隱私性，也加大了對濫用資金、騙保等行為的處罰，各州也均有相應(yīng)的法律法規(guī)配合。因此，在行政層面，我國在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)全國統(tǒng)一的硬件設(shè)施基礎(chǔ)上，再逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)一到跨省再到全國統(tǒng)一的3個層次醫(yī)保政策，包括逐步擴(kuò)大醫(yī)保病種、報(bào)銷比例等。在立法層面，提高醫(yī)保資金使用的法律層級和統(tǒng)一性，完善具體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付中異地醫(yī)保、騙保、濫用資金、處罰等方面的法律政策。

此外，我國人口眾多，老齡化問題逐漸嚴(yán)重，政府支出壓力越來越大。而商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作成熟，相對國家相關(guān)部門運(yùn)營效率較高，能降低一部分成本，同時(shí)還能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行議價(jià)和商業(yè)談判，推進(jìn)自由市場化，減少貪污腐敗和不必要浪費(fèi)。因此，針對有些地區(qū)政府預(yù)算不足的問題，可以借鑒美國將商業(yè)保險(xiǎn)與公共保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，用引入商業(yè)保險(xiǎn)的方式來緩解政府醫(yī)保預(yù)算。

4.1.2完善醫(yī)保支付技術(shù)系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對接醫(yī)保部門時(shí)，可能會存在結(jié)算響應(yīng)時(shí)間過長的問題，同樣對于網(wǎng)上藥店也是如此，如果醫(yī)保在線結(jié)算需要很長的等待時(shí)間，則未真正提高醫(yī)療服務(wù)的效率[11]。在美國，網(wǎng)上藥店、醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取相同信息接口標(biāo)準(zhǔn)，各州也建立了信息交換中心，從而實(shí)現(xiàn)三者醫(yī)保信息的快速連接。因此，我國可以促成全國各省市的醫(yī)保卡管理中心建立一個統(tǒng)一的網(wǎng)上醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。通過該信息系統(tǒng),個人消費(fèi)者可以在此將自己的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)成網(wǎng)上可以支付的,具有用戶名、密碼、網(wǎng)上醫(yī)保卡號的虛擬醫(yī)保卡[12]。同時(shí)，還可以學(xué)習(xí)美國PBM模式，建立一個將醫(yī)保經(jīng)(包括商業(yè)保險(xiǎn)公司)、政府、網(wǎng)上藥店、基金聯(lián)合在一起的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，對網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全程監(jiān)督，減少騙保以及資金不合理使用現(xiàn)象發(fā)生。此外，我國商業(yè)保險(xiǎn)詐騙時(shí)有發(fā)生，讓PBM服務(wù)于商業(yè)保險(xiǎn)，不僅可以推動我國商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，還可以降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

對于網(wǎng)上藥店，我國可以借鑒美國網(wǎng)上藥店對消費(fèi)給予電子收據(jù)，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的合作，運(yùn)用手機(jī)APP(如CVS Pharmay)掃描保險(xiǎn)卡快速在藥店網(wǎng)站建立個人檔案的模式，及時(shí)獲取醫(yī)保或處方信息并同步更新到醫(yī)保機(jī)構(gòu)，方便參保人員的醫(yī)保報(bào)銷與申請減免。

4.2合理運(yùn)用統(tǒng)籌基金

我國醫(yī)保制度采用“統(tǒng)賬結(jié)合”的管理辦法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。目前，網(wǎng)上購藥只能用醫(yī)保個人賬戶，不能用統(tǒng)籌基金。而在美國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付中，以HSA為例，因?yàn)镠SA必須與統(tǒng)籌計(jì)劃配合使用，在達(dá)到自付額之前，很多網(wǎng)上藥店或者在線醫(yī)療會給予自費(fèi)費(fèi)用的優(yōu)惠，當(dāng)達(dá)到自付額之后，支持統(tǒng)籌計(jì)劃的服務(wù)可以用統(tǒng)籌賬戶進(jìn)行給付。因此，我國相關(guān)部門可以對各個地區(qū)關(guān)于統(tǒng)籌賬戶的規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一和整合，提煉出一套適合統(tǒng)籌賬戶網(wǎng)上支付的規(guī)定。比如參保人員個人賬戶用完后，可以先用支付寶或者網(wǎng)銀進(jìn)行自費(fèi)消費(fèi)，之后達(dá)到一定額度后，可以在較高自費(fèi)金額并且比較特殊的藥品或服務(wù)范圍(罕見病、大病、基本藥物等)內(nèi)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶支付，享受統(tǒng)籌基金較高比例報(bào)銷的待遇；如果沒有達(dá)到統(tǒng)籌基金的要求，網(wǎng)上藥店可以在一定程度上降低自費(fèi)費(fèi)用。

值得一提的是，統(tǒng)籌基金有著實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)的作用，影響著全體參保人員的利益。所以我國可以學(xué)習(xí)美國先選擇一些比較正規(guī)的網(wǎng)上藥店進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付(包括統(tǒng)籌支付)試點(diǎn)，同時(shí)醫(yī)保部門加強(qiáng)對相應(yīng)的賬戶核對，網(wǎng)上藥店積極配合掌握參保人的真實(shí)需求，國家根據(jù)試點(diǎn)情況將網(wǎng)上統(tǒng)籌支付的服務(wù)范圍、金額標(biāo)準(zhǔn)以及處罰措施上升到法律層級，最終保證參保人更加方便網(wǎng)上購藥的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)二者互助共濟(jì)的保障功能。

4.3加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管

在美國，政府的CMS部門構(gòu)建和維護(hù)龐大的數(shù)據(jù)庫，用于跟蹤每一筆醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷并監(jiān)控其背后的醫(yī)療行為，再加上網(wǎng)店醫(yī)保支付資格審查、黑名單以及PBM模式等完善的監(jiān)管措施，很大程度上緩解了醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)以及處方問題。因此，我國應(yīng)當(dāng)多地、多部門組織配合，積極探索政府、行業(yè)、社會多方合作監(jiān)管的長效機(jī)制，醫(yī)院、監(jiān)管部門、醫(yī)藥協(xié)會要加強(qiáng)與網(wǎng)上藥店的合作。監(jiān)管部門建筑好醫(yī)保事前防范和事后稽核的防護(hù)墻，建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，要求網(wǎng)上藥店記錄交易全過程，必須上傳藥監(jiān)要求的相關(guān)出庫信息，通過事后數(shù)據(jù)對比或?qū)嵉乇O(jiān)查，審核數(shù)據(jù)的真實(shí)性和一致性。對于進(jìn)行醫(yī)保資金詐騙、濫用等非法行為的個人和網(wǎng)上藥店進(jìn)行黑名警示并嚴(yán)厲懲罰。

藥店可以學(xué)習(xí)美國網(wǎng)上藥店選用價(jià)位最合理的藥品推薦模式，公開相關(guān)服務(wù)和藥品信息，實(shí)現(xiàn)價(jià)格透明，讓消費(fèi)者自主選擇能夠承受的價(jià)格范圍，使得消費(fèi)者的醫(yī)保資金得到最合理的使用，同時(shí)也有利于監(jiān)管部門監(jiān)管。

5結(jié)束語

雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付目前面臨種種困難，但隨著我國互聯(lián)網(wǎng)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，再加上新醫(yī)改政策為醫(yī)保個人賬戶作為網(wǎng)上藥店支付工具提供了政策保障以及美國等發(fā)達(dá)國家一些值得借鑒的模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付將是大勢所趨。在這種趨勢下，監(jiān)管部門可以對更多經(jīng)營規(guī)范的線下醫(yī)保定點(diǎn)藥店開放醫(yī)保支付試行，最終根據(jù)多個地區(qū)試點(diǎn)的情況來制定政策。如果能夠?qū)崿F(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付，各類醫(yī)療信息化平臺的便利性將大大提高，患者使用率不高、醫(yī)保患者流失、看病難看病貴等問題也會逐漸減少，患者以及企業(yè)都會從中受益，我國醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展將會迎來新一輪發(fā)展，同時(shí)也為促進(jìn)深化醫(yī)藥分開改革創(chuàng)造有利條件。

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(責(zé)任編輯：王昌棟)

A comparative study on the internet medical insurance payment

GUO Xiang,SHAO Rong

(PharmaceuticalIndustryDevelopmentResearchCenter,ChinaPharmaceuticalUniversity,Nanjing211198,China)

Abstract:This paper analyzes the problems of the medicine online payment system in China and the current situation of the insurance payment mode of American online pharmacies. Results show that there are some limitations in our system on the respects of disparity,technology,pooling accounts,supervision and government policies. Despite the different national conditions,we still can draw a lesson from America in the supervision mode,laws,insurances and operation approaches. Therefore,based on the experiences drawn from America,we can explore an online health care payment mode in line with China’s situation.

Key words:drug; internet; medical insurance payments

DOI:10.16809/j.cnki.1006-8783.2015102301

中圖分類號:R954

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1006-8783(2016)01-0097-05

作者簡介：郭翔，男(1989—)，2013級碩士研究生，主要從事社會與管理藥學(xué)研究，Email: 15151820705@163. com；通信作者: 邵蓉，教授，主要從事醫(yī)藥法規(guī)政策研究，Email: shaorong118@163.com。

收稿日期：2015-10-23

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-12-31 14:44網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.R.20151231.1444.001.html