當放開公立醫院經營權

文‖ 李晶慧

當放開公立醫院經營權

文‖ 李晶慧

當前政及，策傳就效統公應體立已制醫消的院失深改殆層革盡次而。問言進題，一，簡步諸政深如放化國權改有所革產產必權生須的觸管理、醫院經營者激勵、醫院政策性負擔、醫院與職工的關系等。其中的一個核心問題就是建立現代醫院管理制度，完善法人治理結構，構建決策、執行、監督相互分工、相互制衡的治理機制。

現代企業制度中，公司法人治理結構是指公司所有者、經營者及其他利益相關者之間權、責、利關系的一整套制度安排。目的是要形成股東會、董事會、監事會和經理層之間的相互制衡、相互促進，共同實施對公司的管理。

同理，城市公立醫院若要實行政事分開，需要合理界定政府作為出資人的監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限。因此，必須構建一種既能保護政府的出資人權益又能保障醫院自主經營的公立醫院法人治理結構。同時，公立醫院作為事業單位，其設立的宗旨是社會公益目的，這與公司單純追求利潤最大化的經濟目標是有本質不同的。因此，公立醫院法人治理結構的建立既要參照公司法人治理結構的特點著重分離醫院所有權和經營權，又要防止公立醫院在實際經營中的趨利性。

實踐

申康醫院發展中心作為上海市政府的辦醫主體，履行國有資產出資人職責，負責市級公立醫院的重大決策、資產權益和經營者聘用，負責市級公立醫院的投資、建設、運營、管理和考核，確保政府辦醫宗旨的實現和國有資產運營的安全有效。中心實行理事會領導下的主任負責制。

按所有權和經營權適當分離的原則，申康中心將醫院的人事管理權、內部機構設置權、副職推薦權、中層干部聘任權、經濟分配權、年度預算執行權、人才引進等7項事權，下放給醫院院長。明確院長作為醫院管理者，全面負責日常運營管理，對國有資產負有安全、保值和有效利用的責任，對醫院的運行負有管理責任，以夯實醫院的獨立法人地位。

同時為更好地履行出資人職責，尤其是監督職責，申康醫院發展中心探索向市級醫院委派總會計師，目前已向1/3醫院派出了總會計師。總會計師由中心直接聘任、委派，具有雙重角色。在治理結構層面，中心通過總會計師參與市級醫院決策，總會計師履行監督職責，保障所有者利益和實現國有資本保值增值；在醫院管理層面，總會計師是醫院財務會計系統的當家人，是院長的智囊團，促進醫院資產效率最大化。從某種程度上看，市級醫院總會計師兼有獨立監事的功能。

由此，上海市政府塑造了一個市級公立醫院的出資人代表，通過政府相關部門參與中心理事會，形成了多部門的聯合治理，實質是對公立醫院決策權、執行權和監管權的重新構建。申康醫院發展中心作為非營利性事業法人，體現了公共部門治理的特征，規范了公立醫院所有者和經營者的職能和權限。

結構核心

公立醫院法人治理結構的核心是兩權分離，即將公立醫院的所有權與經營權適度地、規范地分離，政府塑造出資人代表機構行使公立醫院的所有權，將自主經營權完全下放給公立醫院，并明確資產所有者和醫院經營者之間的職責、權力和義務。只有實施了所有權與經營權的規范分離，所有權與經營權都有了各自完整履行權能的代表（或載體），才能改變目前公立醫院的所有權與經營權缺位、越位、不到位情況并存的現象，形成決策、執行、監督相互制衡的體制與機制。醫院層面，落實公立醫院的獨立法人地位，使公立醫院真正成為自主管理、自主運營的法人實體；政府層面，落實政府的辦醫宗旨，保障國有資產的安全及有效利用。

根據“管好所有權、放開經營權”的政府管理公立醫院的原則，可以按照“三會并一會”的思路構建的公立醫院法人治理結構：第一層是醫院管理委員會，為醫院的權力機構和監督機構，但對外不代表醫院，對內不從事經營，主要負責醫院的重大決策以及監督醫院的經營管理。第二層是醫院院長，為醫院的法人代表并對醫院管理委員會負責，對外代表醫院，對內主持醫院的經營管理。

這個結構的核心內容是，公司股東會和監事會的職能由醫院管理委員會掌握；公司董事會的職能被分解，涉及醫院的重大決策的交醫院管理委員會，而涉及醫院的經營管理的歸醫院院長。這樣設計，一方面實現了公立醫院原始產權和法人產權的一體化，為解決國有資產所有權委托虛化、政府真正成為公立醫院的“老板”奠定了基礎，同時將醫院發展的職能從經營者身上剝離轉移給出資人，還可以弱化公立醫院經營中普遍存在的過強的擴張動機，避免浪費衛生資源，有利于區域衛生規劃的實施。另一方面，高度統一了經營管理權，有利于院長放手抓且專心于日常經營管理和提高醫療服務水平，為醫院真正自主經營提供了保障。

——單個公立醫院的法人治理結構

單個公立醫院建立管理委員會，只有在兩種情況下才具有現實意義。一是單個公立醫院由多個出資人共同投資舉辦。例如地方政府和國有企業共同出資舉辦公立醫院，或者兩級政府共同出資舉辦公立醫院。這種情況下有必要設立各方出資人參與的管理委員會，明確各方職責，加強協調。二是公立醫院托管。當公立醫院被出資人托管時，雖然僅涉及轉讓醫院的經營管理權，不涉及產權變化，但這種情況下有必要設立出資人和托管方共同參與的管理委員會，有利于明確各方職責，便于協調。

這里的集團是指資產緊密型的醫院集團，具體可以有兩種情況：一是單一出資人投資舉辦的公立醫院集團，二是多個出資人共同投資舉辦的、以資產為紐帶的公立醫院集團。就前者而言，在公立醫院的出資人身份明確且形成獨立的法人組織，如借鑒國外成功經驗，成立“醫院管理機構”或者“醫院投資發展機構”等非營利的非政府機構的情況下，可以將醫院管理委員會與非營利的非政府機構合并，還可解決另一個操作層面的具體問題，即在公立醫院占絕大多數的今天和占主導地位的將來，政府從何處尋找大量合格的產權代表派往公立醫院。

在現代企業中，公司財產的權能以公司法人為中介實現了所有權與經營權的兩次分離。第一次分離是具有法律意義的出資人與公司法人的分離即原始所有權與法人產權相分離；公司成立后，通過發行股票籌集的資本以兩種形態存在。一是股東持有、以股票形式存在的虛擬資本，二是由公司法人控制、以實物形態存在的實際資本。第二次分離是法人產權與經營權的分離。這是指具有經濟意義的法人所有權與經營權的分離，公司法人產權集中于董事會，而經營權集中在經理手中。

綜觀全球公立醫院改革模式，主要以三種模式展開：一是自主化， 公立醫院依然是公共部門的一部分，但其日常控制權完全從官僚等級體系轉移到醫院管理者手中；二是法人化，公立醫院獨立于公共部門（或政府部門） ， 成為一個法人實體， 并且建立法人治理結構； 三是民營化，公立醫院轉制為民營實體。

以申康發展中心為例，中心與市級醫院的分權是在所有權和經營權分離范圍內的公立醫院自主化改革。而申康醫院發展中心與政府部門的分權則是法人化改革的探索，即解決投資決策權、預算批準權、資產處置權、院長任免權、編制審批權等出資人權利在政府與出資人代表之間分配問題，明確政府及相關部門的管理權力和職責，最終完整構建決策、執行、監督相互分工、相互制衡的公立醫院法人治理結構。

（作者系上海申康醫院發展中心）