尿源性膿毒血癥的診治：附15例報告

路薇薇　費愛華

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院急診科，上海　200092)

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·論著·

尿源性膿毒血癥的診治：附15例報告

路薇薇費愛華

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院急診科，上海200092)

摘要目的： 總結尿源性膿毒血癥的早期診斷及治療經驗，以進一步指導臨床。方法： 回顧分析上海交通大學醫學院附屬新華醫院急診重癥監護室收治的15例尿源性膿毒血癥患者的臨床資料。結果： 15例尿源性膿毒血癥患者中，60歲以上11例(73.33%)，女性14例(93.33%)，首發癥狀多樣化。中段尿細菌培養陽性13例，其中大腸桿菌10例(76.92%)，陰溝腸桿菌1例(7.69%)，腸球菌2例(15.39%)。尿源性膿毒血癥患者的急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ與降鈣素原水平呈正相關(r=0.728，P<0.01)，與血小板水平呈負相關(r=-0.717，P<0.01)。手術介入組血小板水平明顯低于藥物治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論： 老年女性是尿源性膿毒血癥的高發人群，首發癥狀多樣化，革蘭陰性桿菌是主要致病菌。降鈣素原及血小板水平可有效評估尿源性膿毒血癥患者的病情。

關鍵詞尿源性膿毒血癥；降鈣素原；血小板；感染

Diagnosis and Treatment of Urosepsis:Fifteen Case Reports

LUWeiweiFEIAihua

DepartmentofEmergencyMedicine,XinhuaHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

AbstractObjective： To summarize early diagnosis and treatment experience of urosepsis so as to guide clinical work further.Methods： The clinical data of 15 patients with urosepsis treated in EICU of Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were analyzed retrospectively.Results： Among 15 patients with urosepsis,there were 11 cases aged over 60 (73.33%), 14 female cases(93.33%),and diversified initial symptoms.The results of mid-stream urine bacterial culture were positive in 13 cases, of which 10 cases were E.coli(76.92%), 1 case was Enterobacter cloacae(7.69%), 2 cases were Enterococcus(15.39%). Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score was positively correlated with procalcitonin level(r=0.728,P<0.01),and negatively correlated with platelet level(r=-0.717,P<0.01).Platelet level in the surgical intervention group was significantly lower than that in drug treatment group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusions： Elderly women are at high risk of urosepsis. And the initial symptom is diversified, while Gram-negative bacilli are the main pathogens.The condition of patients with urosepsis can be effectively assessed by procalcitonin and platelet levels.

Key WordsUrosepsis；Procalcitonin；Platelet；Infection

尿路感染是急診常見病及多發病，當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴全身炎性反應征象時，可診斷為尿源性膿毒血癥[1]。嚴重膿毒血癥病死率達20%～40%，特殊人群膿毒血癥的病死率達25%～60%[2]，因此，早期診斷及治療尤為重要。

1資料與方法

1.1一般資料參照尿源性膿毒血癥的診斷標準[3]，選擇2013年8月—2014年5月上海交通大學醫學院附屬新華醫院急診重癥監護室收治的15例尿源性膿毒血癥患者，其中男性1例，女性14例；年齡52～89歲，平均(71.20±12.07)歲；60歲以上11例；手術介入治療5例，藥物治療10例。

1.2檢測指標檢測尿源性膿毒血癥患者的白細胞(WBC)、血小板(platelet，PLT)、C反應蛋白(Creactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)的水平，行中段尿細菌培養及入院24 h急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)等。

1.3統計學處理采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用構成比表示，相關性分析采用Bivariate。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床癥狀構成比尿源性膿毒血癥患者首發癥狀多樣化，膀胱刺激征1例(6.67%)，發熱13例(86.67%)，腰痛2例(13.33%)，腹痛腹脹4例(26.67%)，肉眼血尿2例(13.33%)，惡心嘔吐5例(33.33%)，乏力伴意識障礙3例(20.00%)。

2.2病原菌構成比中段尿細菌培養陽性13例，其中大腸桿菌10例(76.92%)，陰溝腸桿菌1例(7.69%)，腸球菌2例(15.39%)。

2.3APACHEⅡ評分與PCT、PLT、CRP及WBC的相關性分析尿源性膿毒血癥患者APACHEⅡ評分與PCT水平正相關(r=0.728，P<0.01)，與PLT水平負相關(r=-0.717，P<0.01)；與CRP和WBC無明顯相關性。

2.4治療方式不同的2組患者CRP、PCT、WBC及PLT的比較手術介入組PLT水平明顯低于藥物治療組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組CRP、PCT及WBC比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　治療方式不同的2組患者CRP、PCT、WBC及PLT的比較

注：與藥物治療組比較，*P<0.05

3討論

尿路感染分為單純性和復雜性尿路感染。單純性尿路感染伴有尿道畸形、腫瘤、結石等基礎病變時可導致復雜性尿路感染。當復雜性尿路感染得不到控制，可進展為菌血癥，導致膿毒血癥，甚至危及生命[3]。

本研究的15例尿源性膿毒血癥患者中，60歲以上患者占73.33%；女性占93.33%；首發癥狀不典型，大多為膀胱刺激征、發熱、腰痛、腹痛腹脹、肉眼血尿、惡心嘔吐、乏力伴意識障礙等癥狀；中段尿細菌培養陽性13例，其中大腸桿菌占84.62%。結果提示，老年女性是尿源性膿毒血癥的高發人群，革蘭陰性桿菌是主要致病菌。這是由老年人自身的生理特點所決定的。有研究[4]也證實老年人復雜性尿路感染病原菌多為革蘭陰性桿菌，導致尿源性膿毒血癥的發生率明顯增加，病死率升高。

結石梗阻是尿源性膿毒血癥發生的重要病因，早期診斷及治療對降低尿源性膿毒血癥的病死率起著關鍵的作用。結石梗阻導致的尿源性膿毒血癥往往起病急，單純藥物抗感染治療不能達到療效，應該盡早引流，解除結石梗阻。但是，手術選擇不當往往增加病死率，應盡量采用微創手術治療。微創手術治療方法有膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流、經皮腎穿刺造瘺引流及體外超聲碎石。

本研究的15例尿源性膿毒血癥患者中，10例感染得以控制。另5例結石梗阻導致的尿源性膿毒血癥患者單純抗感染治療效果不佳，后采用微創手術行膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流，插管后解除梗阻，感染得到迅速控制，預后良好。本研究同時發現，行手術介入治療的尿源性膿毒血癥患者，PLT明顯減少，與藥物治療組比較差異有統計學意義。尿源性膿毒血癥患者APACHEⅡ評分與血清PCT水平正相關，和PLT水平負相關。說明PCT和PLT可作為早期判斷尿源性膿毒血癥患者病情嚴重程度的重要參考指標。

總之，降低尿源性膿毒血癥患者的病死率，需要早期診斷及準確評估病情。PCT和PLT可作為早期預測尿源性膿毒血癥危重程度的預警指標，對于指導臨床治療有重要意義。

參考文獻

[1]Wagenlehner FM,Weidner W,Naber KG.Optimal management of urosepsis from the urological perspectiIve[J].Int J Antimicrob A gents,2007,30(5):390-397.

[2]Paul M,Shani V,Muchtar E,et al.Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotictherapy for sepsis[J].Antimicrob Agents Chemother,2010,54(11):4851-4863.

[3]那顏群,葉章群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2011:209-210.

[4]Nickel JC.Management of urinary tract infections:historical perspective and current strategies:Part 2—Modern management[J].J Urol,2005,173(1):27-32.

中圖分類號R691.3

文獻標志碼A

通訊作者費愛華，E-mail: feiaihua@medmail.com.cn

基金項目：2013—2014年度全國臨床重點專科項目(編號：國衛辦醫函【2013】544號)