推行分級診療，各省都發布了哪些政策？

9月12日，國務院辦公廳推出推進分級診療制度建設的指導意見，提出2020年全國內分級診療制度基本建立，2017年基本實現大病不出縣的明確目標。要求在全國100個城市及福建、安徽、青海、江蘇四省全面進行分級診療，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。11月份又公布，至今有將近20個省相繼出臺分級診療政策。

和英美發達的分級診療體系相比，中國缺乏真正的分級診療制度，雖然我國也有市縣鄉三級醫療協作服務網絡（市級三甲醫院——縣級醫院——鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心），也有按醫院水平和質量劃分的不同等級的醫院，但我們的層級網絡和英美分級診療體系仍有顯著不同。

英國最顯著的醫療服務特點是全民免費，而掌管醫療事務的國家醫療服務系統NHS，也建立了完善的基層醫療保健系統，它以全科醫生為服務核心，全科醫生首診制度非常健全，也很嚴格。居民有病最先求助全科醫生。

要想享受免費醫療，民眾需要到全科醫生那里登記注冊，才能納入國民醫療服務系統NHS，生病后，就可以預約合適的全科醫生。經醫生診斷，需要進一步治療，會由他們轉診到?？漆t生。所以英國分級診療制度也包括初級的基層醫療服務和二級醫療服務。而基層醫療服務（Primary Care）的提供者就是全科醫生GP（GenearalPractitioner）。在英國，要想成為全科醫生，必須醫學院畢業后，再接受至少5年的醫師培訓。醫學院教育一般是研究生5-6年，本科生4-6年。

這些人畢業后有多種去處，或成為全科診所的主要股東或合伙人、或領薪水的工薪階層，或在醫院的全科急診室工作，或在社區衛生服務中心工作。無論做什么，全科醫生的收入絕大部分來自國家醫療服務系統NHS。雖然全科診所的股東或合伙人是自己當老板，但也會與NHS簽立合同，獲得NHS支付的報酬。

雖然在英國全科診所看病是免費的，但處方藥費用有所不同，有的免費，有的不免費。而且英國實行醫藥分家制度，拿處方可到全國任何一家藥店取藥。

美國也類似，分級診療也實行社區醫生首診制。因為醫院沒有坐班醫生，只有門診和住院醫師，而普通門診價格昂貴，看病要排隊等很久，所以第一關的診斷都由參保居民的私人醫生、家庭醫生或社區醫生來完成。有病時需要提前預約，全科醫生或私人的專科醫生可能直接診治或轉診給醫院?？漆t生進行深入治療。只有通過基層醫生轉診的情形，醫藥費才能報銷，否則完全自費。

有幾種情形，第一種，居民是HMO（健康維護組織）會員，每月繳納固定費用，期間不限次數看病，可以從HMO指定的定點醫療機構內選擇醫生，一般沒有免賠額制度。第二種是首選醫療服務機構PPO的會員，該體系會向會員推薦醫生和醫務工作者，選擇他們，醫療費用會有折扣，會員也是可以任意時間看病，沒有限制。第三種，即非PPO（non-PPO），會員選擇非推薦的系統外醫生，花費會更高。

我國自2010年公布第一批試點城市作為公立醫院改革的試驗田后，各省也相繼拉開分級診療的改革序幕。雖然國家2009年開始醫改新政，但部分省市卻早于2009年就已經開始試點工作了，從分級診療推行時間和推行深度兩個維度上，對各省市地區的分級診療實施進度作評級，表格的評估結果主要根據各省發布的政策推進新聞，可能存在偏差，僅供參考：

從上表可以看出：1.全國各地分級診療推進的差距非常大；2.多數省份才剛剛開始嘗試推行分級診療；3.上海市是分級診療推行目前最早最為成熟的地區；4.推行較早的地區未必推行力度就深，后推行的地區有些做得更好。

實行分級診療，要面對以下幾個關鍵問題：

1.分級診療的實施不是孤立的，是在綜合醫改的進程中逐步完成的，支付制度改革是分級診療實行的必要條件。

這里的支付制度，包含幾方面，一是不能以藥養醫，醫生醫院收入和藥品獨立分家；二是不同級別醫療機構間，醫生薪酬的公平合理化，而醫生多點執業又可能促進收入分配平等，鼓勵醫療資源下沉；三是通過市場價格調控分級診療，比如醫保報銷比例向基層醫療機構傾斜，不同級別醫療機構的醫保實行差異化支付政策。

2.提升基層醫療服務能力是核心。基層醫療機構如果也有優秀的醫療人才，居民自然會留在當地就近治療。所以要培養基層醫生，提升業務水平，同時加強基層醫療機構的配套設施、增加藥物分配數量和種類，都是實施基層首診制度的先決條件。

3.明確不同級別醫療機構的分工定位。按醫院不同功能建立分級的醫療服務體系，基層醫院作為居民看病首選，不能解決的病情再申請、轉診到上級醫院，所以上下級醫院的轉診系統要運行流暢，保證迅速接收轉診病人而不會延誤病情。所以建立醫療聯合體，讓下級醫院能緊密掛靠上級醫院，才有望實現有序轉診。

分級診療可以說是中國醫改的標志性事件，當完善的分級診療制度全面建立的時候，中國醫改可能就真正取得了成功。