左西孟坦聯合芪藶強心膠囊對慢性肺源性心臟病病人的臨床療效

黃虎翔，王昌峰

長江大學附屬黃岡市中心醫院(湖北黃岡 438000)，E-mail：94023729@qq．com

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左西孟坦聯合芪藶強心膠囊對慢性肺源性心臟病病人的臨床療效

黃虎翔，王昌峰

長江大學附屬黃岡市中心醫院(湖北黃岡 438000)，E-mail：94023729@qq．com

摘要：目的探討左西孟坦聯合芪藶強心膠囊對慢性肺源性心臟病病人的臨床療效。方法98例慢性肺源性心臟病病人隨機分為兩組。對照組48例常規治療，治療組50例在常規治療基礎上予以左西孟坦、芪藶強心膠囊，均治療2周。比較兩組治療前后癥狀、動脈血氣、24 h尿量、腦鈉肽(BNP)、超聲心動圖、肺功能的改變。結果治療組總有效率高于對照組(P<0．05)；兩組治療前氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)無統計學意義(P>0．05)；治療后兩組SaO2、PaO2水平均較同組治療前升高(P<0．05)，治療組較對照組升高(P<0．05)。PaCO2均較同組治療前下降(P<0．05)，治療組較對照組下降明顯(P<0．05)；兩組病人治療前24 h尿量、BNP、右心室舒張末期內徑(RVEDD)、平均肺動脈壓(MPAP)無統計學意義(P>0．05)；治療后兩組24 h尿量水平均較同組治療前升高(P<0．05)，治療組較對照組升高(P<0．05)。BNP、RVEDD、MPAP均較同組治療前下降(P<0．05)，治療組較對照組下降明顯(P<0．05)；兩組病人治療前測量第一秒用力呼氣容量占預計值百分比(FEV1)、第一秒用力呼氣容量(FEV1/FVC)無統計學意義(P>0．05)；治療后兩組FEV1，FEV1/FVC均較同組治療前升高(P<0．05)，治療組較對照組升高(P<0．05)。結論左西孟坦聯合芪藶強心膠囊可改善慢性肺源性心臟病病人的心肺功能。

關鍵詞：肺源性心臟病；心力衰竭；左西孟坦；芪藶強心膠囊

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。我國絕大多數肺心病病人是在慢性支氣管炎或肺氣腫基礎上發生的，常導致肺、心功能衰竭，病死率較高。除β受體阻滯劑、ACEI、ARB類、醛固酮拮抗劑、伊伐布雷定、利尿劑等糾正右心衰竭、改善右心功能的藥物外，洋地黃類、兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑類等藥物因不良反應和禁忌證使應用受到限制，在常規治療的基礎上尋找一種長效、安全的藥物是目前臨床急需解決的問題。

1資料與方法

1．1研究對象選擇2014年3月—2015年4月在我院住院治療的肺心病右心衰竭病人98例，均符合2013年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南制定的標準[1]。非納入標準：①急、慢性左心功能不全，急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、原發性肺動脈高壓、肺結核、肺間質性纖維化等。②可能會影響病情評估的疾病：惡性腫瘤、肝腎功能不全等。③不能完成研究方案者。隨機分為對照組和治療組。將64例病人按隨機抽簽法分為兩組，對照組48例，男性28例，女性20例；年齡(61．2±9．3)歲；病程(10．3±5．4)年；心功能分級Ⅱ級20例，Ⅲ級22例，Ⅳ級6例。治療組50例，男性31例，女性19例；年齡(60．5±10．1)歲；病程(11．4±4．8)年；心功能分級Ⅱ級19例，Ⅲ級23例，Ⅳ級8例。兩組病人性別、年齡、病程、心功能分級比較，差異無統計學意義(P>0．05)。所有病人均簽署知情同意書。

1．2治療方法按照中國心力衰竭診斷和治療指南2014版標準[2]，對照組予以去除誘發因素、調整生活方式、監測體質量、適當休息及運動、限鈉、水，低流量吸氧，用標準抗心衰治療。利尿劑從小劑量開始，逐漸增加劑量到尿量增加，每日尿量達到(1 000～1 500)mL，體重每日減輕0．5 kg～1．0 kg為宜，給予氫氯噻嗪(山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H20058629)由12．5 mg/d逐漸增加，病情穩定后改25 mg/d；酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)起始量為每次6．25 mg/次，2次/日，2周后每次12．5 mg，2次/日維持；地高辛片(杭州安萬特民生有限公司，國藥準字H33021738)每次 0．25 mg/d，7 d后改為0．125 mg/d維持；依那普利(揚子江制藥有限公司，國藥準字H20066383)每次2．5 mg，2次/日，7 d后改為5 mg/d維持。同時根據病情予以抗感染、平喘、化痰等藥物治療。治療組在常規治療基礎上加用芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業，國藥準字Z20040141，規格0．3 g/粒)，4粒/次，3次/日；左西孟旦(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043)初始負荷量為12 μg/kg，泵入時間10 min，隨即以0．2 μg/(kg·min)持續泵入24 h。在治療期間常規心電監測生命體征，防止低血壓及心律失常的發生。兩組療程均為2周。

1．3評價指標

1．3．1癥狀體征根據裴建軍等評價肺源性心臟病相關標準制定[3]。顯效：呼吸困難、發紺、水腫、頸靜脈怒張癥狀消失，肺部干濕啰音消失或顯著減少，肋下觸診肝臟縮小2 cm，心功能較治療前改善2級；有效：呼吸困難、發紺、水腫、頸靜脈怒張癥狀改善，肺部干濕啰音明顯改善，肋下觸診肝臟縮小1 cm，心功能較原來改善1級；無效：水腫無明顯消退，肝臟無回縮，頸靜脈怒張無減輕，心功能無改善或改善不足1級，癥狀改善不明顯，甚或加重和死亡。

1．3．2血氣分析使用血氣分析儀檢測兩組病人治療前后動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)數值。

1．3．324 h尿量記錄兩組病人治療前后24 h尿量，并去除飲食及靜脈滴注液體入量對尿量的影響。

1．3．4腦鈉肽(BNP)水平兩組病人治療前后靜脈血BNP水平。

1．3．5超聲心動圖兩組病人治療前后由同一位超聲醫師進行心臟彩超檢查右心室舒張末期內徑(RVEDD)和平均肺動脈壓(MPAP)。

1．3．6肺功能測定兩組病人治療前后由同一位技師測定肺功能，測量第一秒用力呼氣容量占預計值百分比(FEV1)，第一秒用力呼氣容量(FEV1/FVC)。

2結果

2．1兩組癥狀體征治療組總有效率高于對照組(P<0．05)。詳見表1。

表1　兩組病人癥狀體征比較　例(%)

2．2兩組PaO2、PaCO2、SaO2比較血氣分析顯示，兩組治療前PaO2、PaCO2、SaO2無統計學意義(P>0．05)；治療后兩組SaO2、PaO2水平均較同組治療前升高(P<0．05)，治療組較對照組升高(P<0．05)。PaCO2均較同組治療前下降(P<0．05)，治療組較對照組下降明顯(P<0．05)。詳見表2。

表2　兩組PaO2、PaCO2、SaO2數值比較 (±s)

2．3兩組24 h尿量、BNP、RVEDD、MPAP比較兩組治療前24 h尿量、BNP、RVEDD、MPAP無統計學意義(P>0．05)；治療后兩組24 h尿量水平均較同組治療前升高(<0．05)，治療組較對照組升高(P<0．05)。BNP、RVEDD、MPAP均較同組治療前下降(P<0．05)，治療組較對照組下降明顯(P<0．05)。詳見表3。

表3　兩組24 h尿量、BNP、RVEDD、MPAP比較(±s)

2．4兩組肺功能比較兩組治療前FEV1，FEV1/FVC無統計學意義(P>0．05)；治療后兩組FEV1，FEV1/FVC均較同組治療前升高(P<0．05，治療組較對照組升高(P<0．05)。詳見表4。

表4　兩組肺功能比較(±s)

2．5不良反應兩組病人治療期間均無過敏反應、致命性心律失常、肝腎損害。

3討論

慢性肺源性心臟病病人高齡，肺功能差，多有缺氧、高碳酸血癥，易發生心律失常、洋地黃中毒；同時血液處于高凝狀態及纖溶亢進狀態，持續使用利尿劑可加重血液高凝狀態，形成微血栓，加重肺動脈高壓；利尿劑大量應用又可造成水電解質紊亂，也可產生心律失常、洋地黃中毒。上述種種原因導致了慢性肺源性心臟病病人強心、利尿藥物使用限制。

左西孟坦是一種新型鈣離子增敏劑，其作用機制為：①增加肌鈣蛋白C( TnC)對鈣離子的敏感性：當收縮期細胞內鈣離子濃度升高時，此藥與TnC結合，而當舒張期鈣離子濃度下降時，藥物從TnC上解離下來，為選擇性收縮期鈣離子增敏劑，因此其在增加心肌收縮力的同時不影響舒張功能，亦不影響細胞內鈣離子濃度，無細胞內鈣離子超負荷致心律失常的問題。②開放ATP敏感鉀離子通道[4]：引發血管擴張，降低心臟前后負荷，使心輸出量增加，同時減輕肺淤血，緩解呼吸困難。③促進NO的合成：主要作用于一氧化氮合酶(NOS)，促進NO生成，改善冠狀動脈的血流量。④抗炎、抗氧化、抗心肌細胞凋亡：研究指出，左西孟坦能夠降低心力衰竭病人白介素-6、腫瘤壞死因子-α及減少可溶性凋亡因子Fas/FasL配體，具有抗炎、抗氧化以及對抗心肌細胞凋亡作用[5]。

芪藶強心膠囊除具有傳統的強心、利尿，增加冠脈血流量作用外，還可以通過以下機制治療心力衰竭：①細胞外基質纖維化是心力衰竭病理性肥大的重要因素。基質金屬蛋白酶(MMP)家族是一組能特異降解細胞外基質的鋅依賴性蛋白水解酶家族，其活性受基質金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)家族調控困。慢性心衰時各種刺激因素導致MMP活性升高，而TIMP活性降低，正常的膠原蛋白被升高的MMP降解并被缺乏連接結構的纖維性間質所取代，芪藶強心膠囊可顯著降低MMP-2、MMP- 9的活性，提高TIMP-1的表達[6-7]，提示芪藶強心膠囊可通過抑制MMP活性、調節MMP/TIMP平衡來抑制心肌重構，延緩心衰的發生。②細胞凋亡參與了慢性心力衰竭的病理生理過程，是心力衰竭發生、發展的重要機制。而芪藶強心膠囊能夠抑制氧化應激敏感的Fas基因和caspase-3的表達[8]，發揮其抑制心肌細胞凋亡的作用，延緩心力衰竭的發展。③心力衰竭的各個時期，均有心肌能量代謝的損害。心室重構使單位重量的心肌毛細血管數目減少，氧的彌散間距增大，導致心肌缺氧；此外，衰竭心肌線粒體結構發生異常，氧化呼吸功能減退，ATP酶的活性降低20%～30%，酶活性的降低使心肌能量利用發生障礙，最終導致心肌能量產生及能量儲備均減少，心肌收縮力減弱。芪藶強心膠囊能顯著增加心肌組織中ATP、ADP的含量，改善ATP的生成和利用狀態[9]。

本研究顯示，在常規抗心衰藥物的基礎上，予以左西孟坦、芪藶強心膠囊聯合治療慢性肺源性心臟病，可明顯緩解病人臨床癥狀及心肺功能評價指標，并且效果明顯優于對照組。在治療期間均無過敏反應、致命性心律失常、肝腎損害。本療法治療慢性肺源性心臟病心力衰竭療效確切、安全。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病學組慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中國醫學前沿雜志(電子版)，2014(2) ：67-80．

[2]中華醫學會心血管病分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]．中華心血管病雜志，2014，42(2) ：98-122．

[3]裴建軍．采用低分子肝素鈣與多巴酚丁胺治療重癥肺源性心臟病[J]．中國保健研究報，2007，17(19)：41-42．

[4]杜昕．鈣增敏劑應用現狀[J]．長城心臟快訊，2005，2(10) ：39．

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[6]李婭，宋優，程翔，等．芪藶強心膠囊對大鼠心肌梗死后心肌重構及心功能的影響[J]．中國分子心臟病學雜志，2007，7(4)：201-204．

[7]徐濤，李方江，陳立鋒，等．芪藶強心膠囊對心力衰竭大鼠心室重構的作用及機制研究[J]．山東醫藥，2012，52(32)：38-40．

[8]林銳波，朱劍，榮王，等．芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭大鼠的實驗研究[J]．醫學研究雜志，2010，39(4)：62-66．

[9]Zhang J，Wei C，Wang H，et al．Protective effect of qiliqiangxin capsule on energy metabolism and myocardial mitochondria inpressure overload heart failure rats[J]．Evid Based Complement Alternat Med，2013：378-298．

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-04-05)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．025

文章編號：1672-1349(2016)05-0529-03

通訊作者：王昌峰，E-mail：tlgerkinghhx@163．com