關(guān)節(jié)鏡檢清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的近期療效分析

袁　毅，李素蓮，舒從科，徐　平，汪國友，曾勝強，關(guān)鈦元，沈驊睿，扶世杰

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 瀘州　646000)

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關(guān)節(jié)鏡檢清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的近期療效分析

袁毅，李素蓮，舒從科，徐平，汪國友，曾勝強，關(guān)鈦元，沈驊睿，扶世杰

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 瀘州646000)

[摘要]目的：探討關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法：對82例Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級及以下的KOA患者采用回顧性分析。觀察組行鏡檢沖洗清理術(shù)并輔以理療及藥物治療，對照組僅行理療及藥物治療。采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分進行療效評價。結(jié)果：43例患者行鏡檢沖洗清理術(shù)并輔以理療及藥物治療；39例患者只行理療及藥物治療。全部患者均獲隨訪，隨訪時間24個月。至術(shù)后24個月時，觀察組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分由術(shù)前的40.7±8.7分增加到術(shù)后的74.9±4.3分；對照組由術(shù)前的41.5±9.2分增加到術(shù)后的71.1±4.4分。2組療效比較有極顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論：對于Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級及以下的KOA患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合理療及藥物治療在術(shù)后近期療效優(yōu)于單純保守治療。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡；膝；骨性關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎是成人最常見的關(guān)節(jié)病，其發(fā)病率隨著年齡增長而增加，內(nèi)在和外在的危險因素均可促使其發(fā)展[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種中老年人常見的疾病，65歲以上老年人發(fā)病率超過1/3[2]。以膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的疼痛、關(guān)節(jié)變形及不同程度功能障礙為特點，臨床上多采用非藥物治療作為基本治療手段，輔以藥物治療以控制癥狀、改善病情，病變嚴重及明顯功能障礙者考慮手術(shù)治療[3-4]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)既有診斷意義又具備治療價值，因而在骨科手術(shù)中扮演著重要的角色[5]。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)主要適用于存在關(guān)節(jié)軟骨脫落碎片、半月板撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體導(dǎo)致關(guān)節(jié)交鎖且膝關(guān)節(jié)韌帶功能正常的輕中度KOA患者[3]。因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為治療KOA的常用方法。近年來，我院積極開展關(guān)節(jié)鏡檢沖洗清理術(shù)，結(jié)合理療、藥物治療KOA獲得滿意的療效。現(xiàn)對我院部分KOA患者的臨床資料進行分析，比較采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合理療、藥物治療與保守治療的療效，報告如下。

1資料與方法

1.1診斷標準采用1995年美國風濕病學(xué)會KOA診斷標準[6]。應(yīng)用Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標準[7]，將骨關(guān)節(jié)炎分為5級：正常為0級；關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅為Ⅰ級；有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄為Ⅱ級；中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變?yōu)棰蠹墸淮罅抗琴槪P(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形為Ⅳ級。治療前后均采用Lysholm評分評價患者疼痛、腫脹、跛行、使用支撐物、交鎖、失穩(wěn)度、攀爬樓梯、下蹲等8項指標，總分100分。

1.2一般資料收集2008年1月至2011年12月在我院就診的KOA患者資料。納入標準：符合KOA診斷標準。排除標準：雙膝骨關(guān)節(jié)炎者，患骨腫瘤者，患感染性關(guān)節(jié)炎者，有同側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史者，內(nèi)翻或外翻畸形超過5°者，Kellgren-Lawrence X線分級0級或Ⅳ級者，3個月內(nèi)曾有行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射史者，合并嚴重基礎(chǔ)疾病者。最后納入研究的病例共82例。觀察組(關(guān)節(jié)鏡組)43例，其中：男16例，女27例；平均年齡60.3±6.9歲；體質(zhì)量指數(shù)28.7±2.51；病程47.3±22.9個月；內(nèi)外翻畸形2.2±3.6°，屈曲畸形5.0±2.3°；13例有髕股關(guān)節(jié)疼痛；Kellgren-Lawrence分級Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級11例；Lysholm評分40.7±8.7分。對照組39例，其中：男10例，女29例；平均年齡58.8±6.9歲；體質(zhì)量指數(shù)28.4±2.80；病程44.0±19.4個月；內(nèi)外翻畸形2.2±3.3°，屈曲畸形5.1±2.2°；14例有髕股關(guān)節(jié)疼痛；Kellgren-Lawrence分級Ⅰ級14例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例；Lysholm評分41.5±9.2分。所有患者術(shù)前均攝X線膝關(guān)節(jié)負重位正側(cè)位片及下肢全長位片，部分患者根據(jù)病情行MRI檢查。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者被詳細告知關(guān)節(jié)鏡術(shù)及保守治療的利弊，并由其志愿選擇參加何種治療方案。本研究手術(shù)和藥物治療均由同一組醫(yī)師完成。2組患者術(shù)前年齡、性別、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)、病程長短、膝關(guān)節(jié)畸形、髕股關(guān)節(jié)疼痛、Kellgren-Lawrence分級、Lysholm評分等無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組采用規(guī)范化的物理治療、中西醫(yī)藥物治療。理療包括紅外線治療、電療、磁療等；中醫(yī)藥治療采用我院特色中藥制劑內(nèi)服、外敷、中藥熏洗、針灸、推拿等；西醫(yī)藥物治療包括非甾體抗炎藥，鹽酸氨基葡萄糖膠囊，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，每周1次，連續(xù)5次，如有關(guān)節(jié)積液則抽凈后再注藥，每半年視病情可重復(fù)注射。對患者行功能健康教育及生活指導(dǎo)[3]，讓患者自覺減輕體質(zhì)量，保護病變關(guān)節(jié)；減少或避免外傷、過度使用、不良姿勢、受涼受潮等不利因素，盡量避免膝關(guān)節(jié)的過度屈曲；告知患者不可做下蹲站起的鍛煉，不能以爬樓梯的方式鍛煉，不能以半蹲的姿勢做膝關(guān)節(jié)左右大幅度搖晃的動作，不能壓腿，不能打太極拳等。

1.3.2觀察組采用腰麻、硬膜外麻醉或氣管插管全麻。應(yīng)用氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用Jackson標準膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路進行檢查。軟骨退變程度按Outerbrige分度記錄。在術(shù)中根據(jù)需要輔以其他入路。術(shù)中清除增生滑膜組織、修整半月板、切除游離體、切除骨贅，大量等滲液沖洗。術(shù)畢放置血漿引流管，縫合切口。術(shù)后下肢彈力繃帶包扎，膝部冰敷。術(shù)后，手術(shù)日行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵訓(xùn)練；第1天開始進行直腿抬高、推髕骨訓(xùn)練；第2天視腫脹情況拔出血漿引流管，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動，并逐漸下地行走，功能鍛煉后冰敷。術(shù)后常規(guī)抗炎治療，配合理療及中西醫(yī)藥物治療。術(shù)后7 d抽出關(guān)節(jié)腔積液，注射透明質(zhì)酸鈉；每周1次，連續(xù)5次。半年后視病情可重復(fù)注射。術(shù)后14 d拆線出院，繼續(xù)行功能鍛煉，門診定期復(fù)查。余同對照組。

1.4隨訪分別于治療后3個月、6個月、12個月、18個月、24個月進行定期復(fù)查，檢查患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)活動度等情況，分別行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，根據(jù)Kellgren-Lawrence不同分級與術(shù)前評分進行比較。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗分析，計量資料比較采用t檢驗分析；術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分比較采用t檢驗。

2結(jié)果

2.1術(shù)后療效比較82例患者均獲隨訪，隨訪時間2年。觀察組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無早期并發(fā)癥發(fā)生。至末次隨訪，63例膝關(guān)節(jié)疼痛消失，13例偶有輕度疼痛，6例行走時膝部中度疼痛，經(jīng)口服非甾體類抗炎藥后疼痛可緩解。

2.22組Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ級的Lysholm評分比較結(jié)果詳見表1。

表1　2組Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ級的Lysholm評分比較

注：1)與對照組比較P<0.01

Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ級總病例，術(shù)后24月觀察組療效高于對照組(P<0.01)，隨著病情進展，觀察組與對照組Lysholm評分均逐漸降低。

3討論

本研究結(jié)果顯示采用關(guān)節(jié)鏡沖洗清理術(shù)治療KOA的療效比較滿意。從術(shù)后首次隨訪至術(shù)后2年，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合中西醫(yī)藥治療、物理治療的綜合治療方案，較僅采用保守治療的對照組獲得更高的Lysholm評分。隨著病程的進展，2組患者的Lysholm評分均逐漸降低，提示無論是手術(shù)治療還是保守治療均不能徹底治愈疾病，而只能緩解病情，延緩疾病的進展，使患者獲得較滿意的生活質(zhì)量。

目前，KOA診斷主要依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)來確定，Kellgren-Lawrance X線分級以骨贅形成、骨硬化及關(guān)節(jié)間隙變窄程度作為判定標準。本研究根據(jù)X線分級作為患者病情程度的分組，并以此分組分別行術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分。X線分級Ⅲ級病例經(jīng)行保守治療或關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)后2年Lysholm評分分別為74.7±4.6分和70.2±4.5分，具有顯著性差異(P<0.05)。Kellgren-Lawrance X線分級是放射學(xué)診斷標準，其與KOA病變程度并不一致。X線表現(xiàn)骨贅增生明顯，關(guān)節(jié)間隙較狹窄的患者臨床表現(xiàn)可能輕微；相反，臨床表現(xiàn)嚴重的患者影像學(xué)檢查不一定嚴重。因此采用一種結(jié)合影像學(xué)檢查與患者臨床表現(xiàn)的綜合評分標準來評定膝關(guān)節(jié)病程是必要的。

Moseley等[8]2002年將180例KOA患者隨機分為接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組和安慰劑手術(shù)組進行研究，顯示關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的效果并不好于安慰劑手術(shù)。這一結(jié)論發(fā)表后曾引起廣泛爭論。Kirkley等[9]2008年進行了一項單中心隨機對照研究，將中重度KOA患者隨機分為2組，實驗組采用手術(shù)灌洗及關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與理療、藥物治療，對照組僅采用物理及藥物治療，術(shù)后2年隨訪結(jié)果顯示W(wǎng)OMAC評分分別為874±624分和897±583分，P=0.22；生命質(zhì)量SF-36簡明健康調(diào)查評分分別為37.0±11.4分和37.2±10.6分，P=0.93。認為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)加理療、藥物治療并不比單純保守治療獲得更優(yōu)的療效。Figueroa等[10]對100例KOA患者行前瞻性研究，平均隨訪35月，多數(shù)有不穩(wěn)定軟骨或半月板損傷的病例在短期和中期隨訪中均具有優(yōu)良的效果。表明對于關(guān)節(jié)鏡治療KOA的療效報道不盡相同。因此，探索這一有爭議的課題顯得更具有臨床意義。Kirkley等[9]將X線分級Ⅱ～Ⅳ級病例納入前瞻性研究，這與眾所周知的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證并不一致。我們的回顧性研究中納入的病例為I～Ⅲ級，顯示結(jié)論的差異可能與納入病例標準有一定關(guān)系。

KOA患者關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸的質(zhì)量分數(shù)、分子量、黏彈性均低于正常。透明質(zhì)酸可對軟骨組織起保護、潤滑、鎮(zhèn)痛、改善內(nèi)環(huán)境的作用，一般認為透明質(zhì)酸能起到潤滑劑的作用，但尚無長期研究證實其能顯著持久地緩解癥狀，最終阻止病程。有一些證據(jù)表明具有更高分子量的透明質(zhì)酸制劑可能對患者更有益，在關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)和軟骨疾病的患者膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后常用，如術(shù)后注射玻璃酸鈉[11]。

本文對KOA患者行近期療效分析，Lysholm評分觀察組顯著高于對照組。因此，關(guān)節(jié)鏡下沖洗清理術(shù)結(jié)合規(guī)范化藥物治療、理療這種治療方案更具有優(yōu)勢，近期效果顯著，可最大程度地緩解疼痛、改善功能。對于輕中度KOA患者，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合規(guī)范化藥物治療、理療應(yīng)當被優(yōu)先考慮。

本研究觀察了關(guān)節(jié)鏡對KOA近期臨床療效，中期、遠期療效尚需進一步隨訪觀察。

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The Short-Term Effect of Arthroscopic Debridement in Treating Knee Osteoarthritis

YUAN Yi,LI Sulian,SHU Congke,XU Ping,WANG Guoyou,ZENG Shengqiang,GUAN Taiyuan,SHEN Huarui,FU Shijie

(The Orthopaedic，Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University,Sichuan Luzhou646000，China)

[Abstract]Objective:To explore the clinical curative effect of arthroscopic debridement in treating knee osteoarthritis(KOA).Methods:82 cases of knee osteoarthritis Kellgren-Lawrence grade Ⅲ and below grade Ⅲ patients were studied by retrospective means.The experiment group were treated by microscopy for rinsing and cleanning,as well as physical therapy and drug therapy.The control group were treated by physical therapy and drug treatment.Knee Lysholm scale was adopted to evaluate the curative effect.Results:43 cases of patients were treated with microscopy for rinsing and cleanning, as well as physical therapy and drug therapy.39 patients were treated with physical therapy and drug therapy.All patients were followed up for 2 years.The knee joint Lysholm scale points of patients in experiment group increased from 40.7±8.7 preoperatively to 74.9±4.3 postoperatively,that in the control group increased from 41.5±9.2 preoperatively to 71.1± 4.4 postoperatively.The curative effects of experiment group and control group had significant statistical difference(P<0.01).Conclusion:In trearing the patients with knee osteoarthritis of Kellgren-Lawrence grade Ⅲ and below, the curative effect of arthroscopic surgery combined with physical therapy and drug therapy are better than conservative treatment alone in short-term effect.

[Keywords]arthroscopic debridement;knee;osteoarthritis

(收稿日期：2015-03-09)

[中圖分類號]R686.1

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.009

通信作者：扶世杰，270483309@qq.com

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2139.014.html