90例鼻咽癌調強放療不良反應的臨床觀察

尹　宏, 何志剛，向　舫，李　煜，羅　英

(湖南省腫瘤醫院，中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院，湖南 長沙　410013)

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90例鼻咽癌調強放療不良反應的臨床觀察

尹宏, 何志剛，向舫，李煜，羅英

(湖南省腫瘤醫院，中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院，湖南 長沙410013)

[摘要]目的：觀察鼻咽癌調強放療的急性反應和慢性損傷。方法：將鼻咽癌患者90例，全程調強放療，總劑量71.4～74.2 Gy。根據RTOG/EORTC標準，對其不良反應進行評估。結果：中位隨訪時間38個月，1年、2年、3年總生存率分別為96.7%、93.3%和87.8%，無遠處轉移生存率分別為92.2%、91.1%和85.6%，局部/區域控制率分別為97.8%、94.4%和88.9%。最嚴重的急性毒副反應是放射性黏膜炎，Ⅰ～Ⅳ級分別為12.2%、47.8%、37.8%和2.2%。晚期毒副反應主要表現為口干，Ⅰ級31.1%，Ⅱ期7.7%，Ⅲ期3.3%。結論：鼻咽癌調強放療雖然腫瘤劑量高，但周圍正常組織劑量低，故不良反應較輕。

[關鍵詞]鼻咽癌；調強放療；不良反應

鼻咽癌在我國是發病率較高的一種惡性腫瘤，特別是在廣東、湖南、福建等南方地區。而放療是公認的鼻咽癌的首選治療方法[1]。目前，調強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)作為一項新型、精確的放療技術，不僅可以增加腫瘤靶區劑量，提高局部控制率，還能保護周圍正常組織，降低不良反應的發生率[2]。本研究中，我們對我院90例鼻咽癌IMRT的不良反應進行了臨床觀察，現報道如下，以供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年3月至2011年8月收治的初治鼻咽癌90例，全部行調強放療，其中：男69例，女21例，男女之比為3.3∶1；中位年齡45.8歲。全部病例均經實驗室檢查、鼻咽活檢、頭部MRI等確診，并排除遠處轉移。其中：角化型鱗癌5例，未分化型非角化性鱗癌27例，分化型非角化性鱗癌58例。卡氏評分約>70分。全部病例按“鼻咽癌2008分期”方案進行分期，其中：Ⅰ期2例(占2.2%)，Ⅱ期12例(占13.3%)，Ⅲ期47例(占52.2%)，Ⅳ期29例(占32.2%)。

1.2治療方法

1.2.1放療所有患者均采用IMRT?；颊呷⊙雠P位，墊合適的記憶枕，并用網膜固定。CT定位掃描的層距5 mm(原發灶區域為2.5 mm)，掃描的圖像通過局域網傳輸到Oncentron TPS系統。按照ICRU 50號、62號報告定義，逐層勾畫腫瘤靶區(GTVnx、GTVnd)、臨床靶區(CTV1、CTV2)、計劃靶區(PTV1、PTV2)和周圍的危及器官(OAR)。GTVnx處方劑量71.4～74.2 Gy/33次，GTVnd為68.9～72.5 Gy/33次。危及器官限制劑量：脊髓<40 Gy，腦干<50 Gy。眼球、視神經和視交叉<50 Gy，5%顳葉體積劑量<54 Gy，顳頜關節≤50 Gy，晶狀體<7 Gy，5%下頜骨體積劑量<60 Gy，50%腮腺體積劑量<30 Gy或平均劑量<26 Gy，2/3喉體積劑量<50 Gy，耳蝸及中耳平均劑量<50 Gy。

1.2.2化療對于局部晚期患者，均給予誘導或同步化療，方案為FP或TP，其中氟尿嘧啶500 mg/m2，d 1～5；奈達鉑80 mg/m2，d 1；順鉑80～100 mg/m2，d 1～3；紫杉醇135 mg/m2，d 1。每21 d為1個周期。

1.3療效評價和隨訪治療期間根據臨床體檢、間接鼻咽鏡檢、頭頸部MRI等記錄患者的不良反應和腫塊的消退情況。治療結束后每3個月復查1次。放射性損傷評價按照RTOG/EORTC標準分為0～4級。隨訪從治療第1天至2014年8月，中位隨訪時間38個月，隨訪率100%。

1.4統計學分析采用SPSS17.0軟件進行處理，Kaplan-Meier法計算生存率，分類資料用χ2檢驗，顯著性檢驗用Log-rank檢驗。

2結果

2.1治療效果全組1年、2年、3年總生存率分別為96.7%、93.3%和87.8%，無遠處轉移生存率分別為92.2%、91.1%和85.6%，局部/區域控制率分別為97.8%、94.4%和88.9%。

2.2靶區照射劑量本組結果顯示，靶區內GTVnx、GTVnd、CTV1和CTV2的平均劑量分別為74.1 Gy、69.8 Gy、66.3 Gy和62.7 Gy，平均每次劑量達到了2.05～2.34 Gy。

2.3周圍部分危及器官受照劑量具體見表1。

表1　周圍部分危及器官受照劑量

2.4毒副反應急性反應主要是放射性黏膜炎、口干、骨髓抑制和皮膚反應等，具體見表2。

表2　急性反應發生情況

晚期不良反應主要是口干、張口困難和聽力下降。治療后1年的Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級口干發生率為28例(31.1%)、7例(7.7%)、3例(3.3%)，治療后1年的Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級張口困難發生率為6例(6.7%)、2例(2.2%)、1例(1.1%)。另外有11例出現Ⅰ級聽力下降，4例Ⅱ級聽力下降，1例Ⅲ級聽力下降，無Ⅳ級損傷者。未觀察到腦神經損傷、放射性腦病的發生。

3討論

放射線不但能殺滅腫瘤細胞，達到治病的目的；還能殺傷被照射的正常組織，從而產生一系列的不良反應[3]。IMRT雖然對周圍危及器官進行了限量，但仍不可避免地造成周圍正常組織的損傷，對患者的長期生存質量造成影響。

鼻咽癌IMRT中口腔黏膜炎的發生率高，本組中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級黏膜反應的發生率分別為12.2%、47.8%、37.8%、2.2%。主要原因是本組中Ⅲ期、Ⅳ期局部晚期鼻咽癌所占比例大，達84.4%。局部晚期鼻咽癌靶區體積大，形狀不規則，為了保證靶區高劑量和保護周圍正常組織，放療計劃設計的照射野較多，一般為7～9個野，甚至有11個野；投照角度也多樣，導致較多體積的口腔、口咽正常組織不可避免地受到照射，加重了口腔、口咽黏膜炎的發生率[4]。故我們在制定放療計劃時應盡量避免劑量熱點落在口腔、口咽，同時也要加強對癥支持治療。如多飲水(每天達1 500～2 000 mL，中藥可予參須、麥冬、菊花等泡水)，用淡鹽水漱口(含漱G-csf、重組人表皮生長因子等)?；熞部赡芗又乜谇火つぱ?，必要時也可考慮鼻飼、靜脈營養補液等治療。

口干也是IMRT比較常見的不良反應，它可引起黏膜潰瘍、齲齒、感染，甚至導致下頜骨壞死[5-6]。趙充等[7]報道腮腺50%體積受照劑量在40.2 Gy以下，口干多發生在Ⅰ級、Ⅱ級，Ⅳ級未見。本組急性口干1級、2級、3級發生分別為18例(20.0%)、44例(48.9%)、26例(28.9%)。治療后1年的1級、2級、3級口干發生分別為28例(31.1%)、7例(7.7%)、3例(3.3%)。與報道相似。本組隨訪發現，患者1年后口干癥狀大多可明顯減輕。

張口困難是由于顳頜關節受到高劑量照射導致的。本組患者鼻咽原發灶平均劑量為74.5 Gy，但顳頜關節平均劑量僅為41.3 Gy，低于顳頜關節的限制劑量50 Gy，故張口困難發生率不高，僅為10.0%，與國內外多組報道[8-10]相似。

本研究中聽力下降發生率為17.8%，但大多為Ⅰ級、Ⅱ級損傷，無Ⅳ級損傷，且聽力下降多發生在放療后的1.5～2年，2年后聽力下降程度較穩定。

綜上所述，IMRT在提高靶區劑量的同時，不可避免地發生了一些不良反應，如何降低不良反應的發生率，是臨床醫師需要進一步研究的課題。

參考文獻：

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The Observation of Adverse Reaction of IMRTin the Treatment of 90 Cases with Nasopharyngeal Carcinoma

YIN Hong,HE Zhigang，XIANG Fang,LI Yu,LUO Ying

(1.Hunan Cancer Hospital, Cancer Hospital Affiliated of Xiangya School of Medicine of Central South University, Hunan Changsha410013,China)

[Abstract]Objective:To observe the acute and late normal tissue toxicities ofthe patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC) in intensity modulated radiation therapy (IMRT).Methods:90 patients with nasopharyngeal carcinoma were treated with full course IMRT.The total dose was 71.4～74.2 Gy.The toxicological reactions were evaluated by RTOG/EORTC criteria. Results:The median follow-up interval was 38 month.The 1 year,2 year and 3 year overall survival rate were 96.7%、93.3% and 87.8%,the disease metastasis-free were 92.2%、91.1% and 85.6%,the local-regional control rates were 97.8%、94.4% and 88.9%,respectively.The most serious acute toxicity was radioactivity inflammatin of mocosa which Grade Ⅰ to Ⅳ was 12.2%、47.8%、37.8% and 2.2% respectively.The late toxicity was mostly salivary gland with Grade Ⅰ 31.1%,Grade Ⅱ 7.7% and Grade Ⅲ 3.3%.Conclusion:IMRT can improve the target volume dose and decrease the dose of surrounding tissue, and have lower side effect.

[Keywords]nasopharyngeal carcinoma;intensity modulated radiotherapy;adverse reaction

(收稿日期：2015-04-24)

[中圖分類號]R739.63

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.017

通信作者：羅英，laura0731@sina.com

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160310.1717.002.html