血栓彈力圖在評估肝硬化患者凝血狀態中的作用

王玉連，陳洪，劉洋，張麗

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京　210009； 2.東南大學附屬中大醫院 消化科，江蘇 南京　210009)

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血栓彈力圖在評估肝硬化患者凝血狀態中的作用

王玉連1，陳洪2，劉洋2，張麗1

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京210009； 2.東南大學附屬中大醫院 消化科，江蘇 南京210009)

[摘要]目的:探討血栓彈力圖(TEG)在判斷肝硬化失代償期患者出血或血栓形成風險中的作用，以用于指導臨床治療。方法:選擇80例確診為肝硬化失代償期(Child C級)的患者為觀察對象，同時選擇無肝膽疾病及血液系統疾病、未使用干擾凝血藥物、肝功能正常者26例作為對照組。所有患者均檢測血常規、常規凝血指標及TEG，并根據臨床表現、腹部CT血管造影(CTA)及下肢靜脈血管超聲檢查結果，統計肝硬化失代償期患者出血及血栓形成的情況。結果:肝硬化失代償期出血及無出血患者TEG檢測參數中，α角、MA、CI均較對照組顯著降低，K值明顯延長，R值有縮短趨勢；與肝硬化失代償期無出血患者相比，肝硬化失代償期出血患者的α角、MA、CI明顯降低，提示其低凝較為明顯；兩組之間反映纖溶的指標LY30比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在肝硬化失代償期出血患者中，合并血栓組的α角明顯高于無合并血栓組。在肝硬化失代償期無出血患者中，合并血栓組與無合并血栓組比較，TEG的各項參數差異無統計學意義(P>0.05)。結論:TEG可作為判斷肝硬化失代償期患者凝血狀態的臨床指標，用于指導臨床成分性輸血治療，是降低出血風險的手段之一。

[關鍵詞]血栓彈力圖； 常規凝血指標； 肝硬化失代償期； 凝血狀態

肝臟在保持機體凝血與抗凝動態的平衡中起重要調節作用。肝硬化患者肝臟合成功能降低，導致多種凝血及抗凝血因子合成減少，使其維持凝血與抗凝平衡穩定的能力受損，形成低凝或高凝狀態，因此肝硬化患者在易發生出血的同時也易發生靜脈血栓。常規凝血指標在檢測過程中無血小板和其他血細胞的參與，且單項凝血試驗只能反映凝血過程中的一個階段。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)檢測能以圖形的方式動態完整地顯示從凝血因子激活到牢固的血小板- 纖維蛋白凝塊形成，再到纖維蛋白溶解的全過程，展現患者凝血狀態的全貌，從而可對凝血因子、血小板功能、纖維蛋白原功能及纖溶過程等方面進行全面評估[1]。目前，TEG在心血管疾病的評估中已得到重視，但在肝硬化患者中尚應用較少。本研究探討TEG能否作為判斷肝硬化失代償期患者凝血狀態的臨床指標，以用于指導臨床治療。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年9月至2015年9月入住東南大學附屬中大醫院，經臨床、影像學確診為肝硬化失代償期(Child C級)的患者，排除原發或繼發性肝癌、合并遺傳性出血性疾病、使用華法林及阿司匹林等干擾凝血藥物的患者。同時選擇無肝膽疾患、無血液系統疾病、未使用干擾凝血的藥物及肝功能正常者做為對照組，所有研究對象均檢測血常規、常規凝血指標包括血小板(Plt)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D- 二聚體(D- D)，行TEG檢查。同時觀察所有肝硬化失代償期患者有無嘔血、便血、牙齦出血、皮膚出血等，并完善腹部CT血管造影(CT angiography，CTA)及雙下肢靜脈血管超聲檢查，了解有無血栓形成。

肝硬化失代償期患者80例，男39例，女41例，年齡47～85歲，平均65.71歲。對照組26例，男14例，女12例，年齡26～86歲，平均61.12歲。根據臨床表現、腹部CTA及下肢靜脈B超檢查結果，將患者分為出血組和無出血組。出血組共36例，其中合并血栓患者13例，無合并血栓患者23例；無出血組共44例，其中合并血栓患者12例，無合并血栓患者32例。

1.2TEG檢測及結果判讀

用血栓彈力圖儀，在預置溫度37 ℃條件下，將1.2 ml 全血注入管瓶中激活，吸取0.36 ml注入測定杯中，測定杯以4 °45′的角度旋轉，每周期持續10 s，經電腦收集和分析軟件處理，描記出TEG圖像和參考值。

TEG檢測相關參數及其意義：(1) 凝血反應時間(R值)是指從標本開始檢測至纖維蛋白凝塊開始形成所需的時間，主要受凝血因子影響，當凝血因子活性增高時R值減小；(2) 凝集時間(K值)是指從凝血開始至描記圖振幅達到20 mm所需的時間，主要受纖維蛋白原功能和水平影響，功能增強時K值減小；(3) 凝集塊形成速率(α角)是指從血凝塊形成點至描記圖最大弧度所作切線與水平線的夾角，反映纖維蛋白塊形成的速度，主要受纖維蛋白原功能影響，功能增強時α角增大；(4) 最大幅度(MA)反映血凝塊的絕對強度，主要受血小板功能影響，血小板功能增強時MA值增加；(5) 纖溶指數(LY30)是指MA確定后30 min血凝塊減少速率，反映纖溶系統活性；(6) 凝血綜合指數(CI)是根據上述指標計算出的參數，正常值為-3～3，>3提示高凝狀態，<-3提示低凝狀態。

1.3統計學處理

2結果

2.1肝硬化失代償期出血與無出血患者及對照組的常規凝血指標和TEG檢測結果比較見表1。

檢測項目 肝硬化失代償期出血患者(n=36)無出血患者(n=44)對照組(n=26)常規凝血指標 Plt/×109·L-168.36±45.62a93.54±41.04ab213.58±52.47 PT/s16.25±3.13a13.34±2.00ab11.46±1.28 APTT/s37.53±7.59a33.86±5.92b31.75±3.36 FIB/g·L-11.75±0.66a2.81±0.62ab3.66±0.79 D-D/μg·L-11840.00(593.00~4826.00)a805.50(237.00~4147.00)ab329.00(17.00~806.00)TEG R/min4.72±1.164.31±1.10a4.96±0.49 K/min4.27±1.39a3.62±2.44a1.72±0.41 α/°51.03±8.53a57.83±15.48ab65.95±4.68 MA/min40.53±8.82a49.20±7.42ab61.48±7.46 LY30/%0.00(0.00~10.50)0.00(0.00~1.80)0.10(0.00~8.20) CI-4.30(-5.50~2.60)a-0.90(-3.00~2.50)ab1.05(-0.70~2.90)

與對照組比較，aP<0.05；與出血組比較，bP<0.05

常規凝血指標中，肝硬化失代償期出血及無出血患者均表現為PT、APTT延長，D- D水平升高，Plt、FIB水平下降；在出血患者中尤為顯著。TEG中，肝硬化失代償期出血及無出血患者α角、MA、CI均較對照組顯著降低，K值明顯延長(P<0.05)；與肝硬化失代償期無出血患者相比，肝硬化失代償期出血患者的α角、MA、CI明顯降低(P<0.05)，提示其低凝更為明顯；反映纖溶的指標LY30出血與無出血患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2肝硬化失代償期出血合并血栓與無合并血栓患者的常規凝血指標和TEG檢測結果比較見表2。

在肝硬化失代償期出血患者中，合并血栓患者的α角明顯高于無合并血栓患者(P<0.05)，其余各項參數兩者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3肝硬化失代償期無出血合并血栓與無合并血栓患者的常規凝血指標和TEG檢測結果比較見表3。

在肝硬化失代償期無出血患者中，合并血栓患者與無合并血栓患者比較，除Plt外，其余各項參數差異無統計學意義(P>0.05)。

檢測項目肝硬化失代償期出血合并血栓患者(n=13)出血無合并血栓患者(n=23)常規凝血指標 Plt/×109·L-162.38±18.8671.74±55.53 PT/s14.86±3.1817.04±2.89 APTT/s36.28±2.6938.23±9.29 FIB/g·L-11.89±0.701.67±0.63 D-D/μg·L-12294.00(759.00~4826.00)1156.00(593.00~3893.00)TEG R/min4.49±1.155.13±1.11 K/min4.16±1.694.47±0.54 α/°53.39±9.7746.85±2.79a MA/min38.02±6.9441.96±9.57 LY30/%0.00(0.00~10.50)0.00(0.00~0.50) CI-4.10(-4.90~-3.40)-4.80(-5.50~2.60)

與合并血栓組比較，aP<0.05

檢測項目 肝硬化失代償期無出血合并血栓患者(n=12)無合并血栓患者(n=32)常規凝血指標 Plt/×109·L-1116.00±50.2285.13±34.23a PT/s13.87±2.8613.15±1.59 APTT/s36.37±7.5932.92±4.98 FIB/g·L-12.95±0.752.76±0.57 D-D/μg·L-11141.00(237.00~2483.00)622.00(240.00~4147.00)TEG R/min4.11±1.204.38±1.07 K/min2.79±1.063.93±6.34 α/°59.18±8.2557.33±17.53 MA/min47.94±10.9449.68±5.74 CI-1.90(-3.00~1.90)-0.80(-2.70~2.50)

與合并血栓組比較，aP<0.05

3討論

肝硬化出血不僅是由高動力循環導致的局部血管壁異常、內皮功能紊亂引起的，而且與肝硬化患者凝血因子合成減少、活化因子清除能力下降、纖溶亢進和血小板數量或功能異常等導致的低凝狀態有關[2- 3]。此外，肝硬化患者門靜脈壓力增高的同時血流顯著緩慢，且由于血小板高活性及凝血因子Ⅷ水平升高等導致高凝狀態，肝硬化患者也存在血栓形成的風險[4- 6]。

肝硬化患者可通過常規凝血指標如PT、APTT、FIB、D- D來檢測其凝血功能。本研究結果顯示，肝硬化失代償期伴或不伴出血患者的PT、APTT延長，D- D水平升高，Plt、FIB水平下降；在肝硬化出血患者中尤為顯著。這些常規凝血指標主要反映了凝血因子的缺乏，也從側面反映患者出現凝血功能紊亂，具有臨床實用價值。但也有不少缺點：首先單項凝血試驗只能反映凝血過程中某一階段，而體內凝血是一個動態的復雜過程；其次未對纖維蛋白原及血小板的功能進行測定，只反映其數量變化；最后PT及APTT僅能檢測促凝因子，不能反映促凝與抗凝血之間的平衡狀況。而且臨床研究表明，這些凝血指標并不能很好地反映肝硬化患者的凝血狀態及準確預測肝硬化患者出血或血栓形成的風險[7]。

TEG在監測凝血功能方面的優越性日益受到臨床醫師關注，目前已廣泛應用于冠心病、腦卒中、圍術期、創傷救治和成分輸血等過程中凝血和纖溶功能的監測[8- 9]。近年來，TEG也逐漸被用于監測肝病患者的凝血功能[10- 13]。本研究結果顯示，肝硬化失代償期出血患者及無出血患者的α角、MA、CI均較對照組顯著降低，K值明顯延長，提示該類患者纖維蛋白原功能及血小板功能下降，且存在低凝狀態。此外與肝硬化失代償期無出血患者相比，肝硬化失代償期出血患者的α角、MA、CI明顯下降，提示這類患者的低凝程度、纖維蛋白原及血小板功能下降更為顯著。

肝硬化失代償期患者的凝血狀態較為復雜，可以表現為出血性并發癥，也可表現為血栓型并發癥。TEG檢測中R值反映參加凝血啟動過程的凝血因子綜合作用的結果，包含了內源性、外源性和共同凝血途徑的內容。本研究結果顯示，肝硬化失代償期患者的R值縮短，提示凝血因子活性增高。但在肝硬化失代償期出血患者(除α角外)及無出血患者中，TEG各參數在合并血栓組及無合并血栓組間均差異無統計學意義。因此TEG并不能準確預測肝硬化患者血栓形成的風險。

總之，TEG可作為判斷肝硬化失代償期患者凝血狀態的臨床指標。TEG對于了解患者的凝血狀態、明確出血高風險、指導臨床成分性輸血均有積極作用，可有效地降低出血風險。本研究由于臨床病例數有限，時間較短，還有待于進一步作大規模的臨床研究。

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Effect of thromboelastography on coagulation states evaluation in patients with decompensated cirrhosis

WANG Yu- lian1，CHEN Hong2，LIU Yang2，ZHANG Li1

(1.SchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China； 2.DepartmentofDigestiveDisease，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

[Abstract]Objective： To investigate the effect of thromboelastography(TEG) in judging the risk of bleeding or thrombosis in patients with decompensated cirrhosis in order to guide clinical treatment. Methods: Eighty patients with decompensated cirrhosis(Child class C) and 26 cases of normal liver function not receiving drugs interfered with blood clotting， without blood abnormalities and hepatobiliary disorders were enrolled.TEG， conventional coagulation examinations and blood routine tests were examined respectively. In addition， according to the clinical manifestations， abdominal CT angiography and veins ultrasonic examination in lower limbs， cases of hemorrhage and thrombosis in patients with decompensated cirrhosis were calculated. Results: The result of TEG showed that α angle， MA and CI were significantly lower in both hemorrhage patients and non- hemorrhage patients with decompensated cirrhosis compared with control， meanwhile K value increased and R value decreased. Compared with non- hemorrhage patients， α angle， MA and CI were lower， hypocoagulable state were more obvious in hemorrhage patients. But there were no significant difference in LY30 between them(P>0.05). In hemorrhage group， the result of TEG showed that α angle were higher in patients with thrombosis than patients without thrombosis. In patients with non- hemorrhage， there was no statistical significance in TEG parameters between thrombosis group and non- thrombosis group(P>0.05). Conclusion: TEG can be used as clinical indexs to judge coagulation states in patients with decompensated cirrhosis， and to guide clinical treatment for component blood transfusion. It is one of means to reduce the risk of bleeding．

[Key words]thromboelastography； conventional coagulation index； decompensated cirrhosis； coagulation states

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.02.015

[中圖分類號]R575.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)02- 0215- 05

[通信作者]陳洪E- mail:njchenhong66@163.com

[作者簡介]王玉連(1991-)，女，江蘇泰州人，在讀碩士研究生。E- mail:1215455925@qq.com

[基金項目]江蘇省普通高校研究生實踐創新計劃基金(SJLX15_0079)

[收稿日期]2015- 10- 16[修回日期] 2015- 12- 11

[引文格式] 王玉連，陳洪，劉洋，等.血栓彈力圖在評估肝硬化患者凝血狀態中的作用[J].東南大學學報:醫學版，2016,35(2)：215- 219.

·論著·