外展神經麻痹病因及治療的研究進展

張玲玲　尹勇

【摘 要】 造成外展神經麻痹的原因復雜多樣，如顱腦外傷、腫瘤、炎癥、腦血管病及糖尿病等。目前臨床常見治療方法有眼肌手術、注射肉毒桿菌毒素A等。近年來，國內有學者應用針刺治療外展神經麻痹也取得較好療效，但其機制仍不清楚。本文旨在對外展神經麻痹的病因、治療進行綜述，以期為臨床治療該病提供參考。

【關鍵詞】 外展神經麻痹；病因；臨床治療；研究進展

【中圖分類號】R771.3 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0049-02

外展神經損傷引起的麻痹性斜視在臨床上常見，發病率為11.3/10萬[1]，患者常以復視、斜視為主訴至眼科或神經內科就診。外展神經麻痹分為核性、束性、周圍性損害[2]，是由于外傷、腫瘤、炎癥等原因導致的第六對顱神經一側或雙側同時受累，從而造成所支配的眼肌功能障礙。臨床表現有復試、斜視、代償性頭位、頭暈、頭痛等，有些患者甚至需要蒙上一只眼睛才能正常走路，嚴重的影響生活。如何促進外展神經、外直肌功能恢復，找到最佳治療方法，一直是近年來學者們研究的熱點。

1 發病原因

1.1 顱腦外傷 外展神經非常細弱，在顱底走行較長，在顱底接近顳骨巖部尖端，經海綿竇從眶上裂進入眼眶，在外直肌下方前行并止于該肌，故顱底、顳骨巖突、眶尖骨折時極容易侵犯外展神經，造成外展神經損傷。另外顱腦外傷時易并發顱內壓增高，增高的顱內壓將導致腦干下移，外展神經受到牽拉、壓迫，出現復視、斜視等癥狀，癥狀出現的早期若積極降顱壓，解除神經壓迫、牽拉，復視等癥狀可以得到改善。

1.2 腫瘤 鼻咽部的解剖位置隱蔽，結構上又與顱底、眼眶相毗鄰。發生于咽隱窩的鼻咽癌，可破壞顱底骨質或通過破裂孔和頸內動脈侵犯巖骨尖引起外展神經損害。在臨床工作中，對于外展神經麻痹的患者，須常規行鼻咽部檢查或活檢，排除鼻咽部病變的可能，以免誤診而耽誤病情[3]。外展神經起自腦橋的展神經核，自腦橋延溝出腦，貼腦橋的腹側面，斜向前外上方走行，橫過腦脊液腔到達斜坡，在后床突下方穿硬腦膜進入Dorello小管，出Dorello小管后進入海綿竇。腦橋腫瘤是外展神經核性麻痹的主要原因[4]。外展神經在顱內所經過部位的病變，都可能侵犯外展神經。另外，在海綿竇后方外展神經纖維與交感神經纖維只相隔5mm，腫瘤的轉移灶或動脈瘤等海綿竇內病變，若侵犯到上述兩神經纖維，可出現外展神經麻痹癥狀，同時合并同側瞳孔縮小、眼球下陷、眼裂縮小及同側面部無汗的Horner綜合征。當外展神經麻痹合并Horner綜合征時要重點考慮位于海綿竇的病變[5]。

1.3 炎癥 中耳炎或合并慢性乳突炎向顱內發展破壞巖骨尖時，引起患者第五、六對顱神經功能障礙，稱為巖骨尖綜合征。神經本身炎癥、顱底腦膜炎、腦炎等同樣可侵犯外展神經。顱底的炎癥侵犯外展神經的同時常合并其他顱神經的損害，合并其他顱神經損害的表現。除了細菌感染，病毒感染對外展神經也能造成損害。登革病毒感染引起的外展神經麻痹極為罕見，Shivanthan曾報道1例登革熱患者并發外展神經麻痹，其發病機制可能是炎癥及免疫介導的脫髓鞘病變。在熱帶國家登革熱發病率較高，在以復視、斜視為主要癥狀的患者中，登革病毒感染后的外展神經麻痹可作為一個重要的鑒別診斷，供醫生鑒別[6]。帶狀皰疹病毒引起的外展神經麻痹也有文獻報道，Shin 報道1例眼部帶狀皰疹的患者合并患側眼球外展受限、水平復視，該患者腦脊液分析提示水痘帶狀皰疹病毒IgM抗體陽性，排除其他原因，診斷為帶狀皰疹病毒引起的外展神經麻痹，經抗病毒治療后帶狀皰疹痊愈，在未給予其他治療措施的情況下，外展神經麻痹也在6至7周得到明顯改善[7]。

1.4 腦血管病及糖尿病 隨著糖尿病在疾病譜中逐年增加并傾向年輕化，微血管病變及代謝障礙對神經營養的損害，糖尿病周圍神經病作為其并發癥之一也呈上升的趨勢。查閱文獻，糖尿病引起單側顱神經損害中，最常見的是動眼神經，其次是外展神經[8]。外展神經麻痹患者，無論有沒有糖尿病史，應常規測血糖，進行糖尿病篩查。臨床上這類患者經過調節血糖、營養神經等治療，通?？色@得較好的預后[9]。

有文獻指出[10]，高血壓腦出血、腦梗塞等腦血管意外可造成外展神經麻痹，此外頸動脈延長擴張綜合征、動脈瘤等腦血管疾病也會成為該病的致病原因，臨床工作中需要充分了解此類患者的血壓、顱內情況及顱內血管的情況。

1.5 其他因素 先天性病變如Mobius綜合征（先天性外展神經面神經麻痹綜合征）和duane回縮綜合征Ⅰ型，均可表現為眼球外展受限、復視、斜視、代償性頭位等。近年來國外有文獻報道[11]，腰椎穿刺或硬膜外麻醉可導致腦脊液漏、顱內壓突然降低，繼而腦干向下移位，這造成了對外展神經的牽拉和神經脫髓鞘，多表現為低顱壓頭痛，伴有眼部癥狀如復視、斜視等，癥狀可在腰椎穿刺后的1天至3周出現。使用細針穿刺，在顱內壓較高的時候應不放或少放腦脊液，或在穿刺前予積極脫水降顱內壓，可避免這類不良后果。腰穿或硬膜外麻醉后，當出現眼部癥狀時，除了去枕平臥休息、大量補液等一般治療，主張早期予硬膜外血帖療法，就是用自體血15～20ml緩慢注入硬膜外間隙，壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口，可以降低外展神經麻痹發病率及防治眼部癥狀的進展。

2 臨床診斷

國內文獻報道，從發病年齡分析，年老者多見于糖尿病、高血壓、動脈硬化，兒童則多為先天性疾病、腫瘤，多見小腦膠質瘤、后顱窩的星形細胞瘤[12]，而年輕患者以顱腦外傷為主[2]。對斜視病人診斷，首先確定斜視類型，是麻痹性斜視還是共同性內斜視，需積極尋找發病病因。外展麻痹的病因很復雜，故應仔細詢問病史、詳細認真行眼部、鼻咽部及神經系統檢查，如紅玻璃試驗、HESS屏檢查方法等。同時應監測血糖，通過頭顱CT或頭顱MRI充分了解顱內情況，必要時行相關檢查了解腦血管情況。請相關科室醫生會診，積極尋找病因，以便正確診斷及進行針對性治療。但盡管如此，仍有一些患者發病原因不明。

3 治療方法

一般治療包括基礎藥物治療，如營養神經藥物的應用、擴血管、調節血糖、控制血壓等。但在外展神經麻痹的病因治療、效果以及預后等方面尚沒有統一的認識，以下是幾種常見的治療方案。

3.1 手術治療 外展神經麻痹的患者通過病因治療、針灸、營養神經等治療后，癥狀沒有改善且病情穩定6個月以上的，可以考慮行手術治療[13]。目前常用的手術方式有：①單純直肌后徙聯合直肌截除術；②直肌聯結術，即Jensen術；③各種改良的Hummelsheim's術式聯合拮抗肌后徙或拮抗肌肉毒桿菌的局部注射。至于哪種手術的效果更好，目前國內外的學者主張不一。Jensen 直肌聯結術操作簡單被應用較廣，但其術后復發率較高[14]，國內學者采用Jensen 直肌聯結術加拮抗肌減弱術治療斜視，取得較好療效[15]。上下直肌移位術加內直肌后徙術也被應用于臨床，許靜等[16]認為先行上下直肌移位術，3個月后再行內直肌后徙術，能根據眼位及時調整手術量，保證手術質量，提高手術成功率。手術治療雖可以得到較好的療效，但存在一定的復發率，并且創傷相對較大。

3.2 肉毒桿菌毒素A 1981年Scoot提出在臨床應用肉毒桿菌毒素A治療本病以來[17]，對麻痹性內斜視的治療有了較大的進展。通過在患側眼內直肌注射肉毒桿菌毒素A削弱內直肌的肌力，從而達到矯正眼位、糾正眼球內斜視之目的，同時能避免拮抗肌攣縮。國外有文獻指出，在癥狀出現的早期使用效果更好，尤其在糖尿病引起的外展神經麻痹。國內有學者使用肉毒桿菌毒素A注射聯合肌肉聯結術或肌肉轉位術，治療病程大于6個月的外展麻痹患者[18]，有效防止內直肌攣縮、促進外直肌肌力恢復，為手術治療外展麻痹性斜視奠定良好的基礎。

3.3 針刺治療 隨著物理治療的迅速發展，近年來，臨床上有應用針刺治療外展神經麻痹的案例報道，肯定了針刺治療幫助外展神經麻痹的患者恢復眼肌功能的作用[19-20]。尹勇[21]對40例各種原因引起的單純性外展神經麻痹患者行針刺治療，選取2組主穴①腎俞、瞳子髎、翳明、外關、太溪；②膈腧、絲竹空、翳明、后溪、太沖。2組主穴交替使用，外傷配血海，感染配曲池、合谷，動脈硬化配百會、足三里，代謝障礙配脾俞，病因不足配足三里、光明。結果，痊愈32例，有效7例，總有效率97.5%，無效1例為顱內腫瘤，其中外傷型的效果最佳。針刺治療對神經的修復有促進作用早有文獻報道，但其促進神經功能恢復的機制仍不清楚。針刺治療有創傷小，療效好等優點，對神經康復顯示出獨特的優越性，被越來越多的患者所接受。

總之，外展神經麻痹是常見疾病，由于病因復雜，必須仔細全面檢查，要考慮顱內病變及腦血管疾病，也不可忽視全身因素，要多思考、多分析，仔細全面的詢問了解病史，獲得更多鑒別診斷的信息。治療方法較多、各有利弊。但針對各種病因的治療方案及預后沒有統一定論，尚需積累臨床資料，進一步研究探索各種病因引起的外展神經麻痹的最佳治療方案。

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（收稿日期：2016.01.21）