三種促排卵方案對不同年齡子宮內膜異位癥患者IVF-ET妊娠及出生結局的影響*

宋文妍，王雪改，孫瑩璞，金海霞，姚桂東，彭兆鋒，石森林，楊洪毅，張向陽

鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心 鄭州 450052

△女，1973年1月生，博士，副主任醫師，副教授，研究方向：生殖醫學，E-mail：csxok@163.com

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三種促排卵方案對不同年齡子宮內膜異位癥患者IVF-ET妊娠及出生結局的影響*

宋文妍△，王雪改，孫瑩璞，金海霞，姚桂東，彭兆鋒，石森林，楊洪毅，張向陽

鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心 鄭州 450052

△女，1973年1月生，博士，副主任醫師，副教授，研究方向：生殖醫學，E-mail：csxok@163.com

關鍵詞子宮內膜異位癥；體外受精-胚胎移植；控制性超促排卵；長方案；超長方案；改良超長方案

摘要目的：通過對比三種促排卵方案用于子宮內膜異位癥(EMs)患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的妊娠及出生結局，探討不同年齡患者最佳促排卵方案。方法：回顧性分析行IVF-ET助孕治療的165例EMs患者的203個周期的臨床資料。按年齡及促排卵方案進行分組：年齡<35歲，分長方案組(n=51)、超長方案組(n=61)和改良超長方案組(n=24)；年齡≥35歲，分長方案組(n=16)、超長方案組(n=33)和改良超長方案組(n=18)。統計各組實驗室結果、妊娠結局及出生嬰兒各項指標。結果：①年齡<35歲者超長方案組的正常卵裂率(99.3% vs 96.0%，P=0.008)、優質胚胎率(75.7% vs 67.1%，P=0.021)、著床率(42.2% vs 27.1%，P=0.022)和臨床妊娠率(63.3% vs 37.8%，P=0.011)均高于長方案組；②年齡≥35歲者改良超長方案組的可移植胚胎率(93.5% vs 70.4% vs 75.5%，P=0.011)、優質胚胎率(91.9% vs 55.1% vs 65.5%，P<0.001)和胚胎利用率(95.1% vs 72.6% vs 79.4%，P=0.002)均高于長方案組和超長方案組。結論：年齡<35歲EMs患者采用長方案促排卵效果不佳，而采用超長方案促排卵臨床結局相對較好；年齡≥35歲EMs患者采用改良超長方案促排卵實驗室結果最佳。

Effect of three down-regulation protocols on outcome of IVF-ET in endometriosis patients with different ages

SONGWenyan,WANGXuegai,SUNYingpu,JINHaixia,YAOGuidong,PENGZhaofeng,SHISenlin,YANGHongyi,ZHANGXiangyang

ReproductiveMedicalCenter,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsendometriosis; in vitro fertilization-embryo transfer; controlled ovarian stimulation; long protocol; prolonged protocol; modified super-long protocol

AbstractAim: To investigate the best protocol for different aged patients with endometriosis(EMs) by comparing the effect of three down-regulation protocols on the outcome of IVF-ET. Methods: A total of 203 cycles with 165 EMs patients undergoing IVF-ET were retrospectively evaluated. The patients were grouped according to their ages and three down-regulation protocols:for patients under 35 years old, there were 51 cycles received long protocol,61 cycles received prolonged protocol and 24 cycles received modified super-long protocol;for patients over 35 (including 35) years old, they were also grouped into three protocols(16 cycles,33 cycles and 18 cycles, respectively).The laboratory outcome,clinical outcome and the indicators of live-born babies were statistically analyzed between the groups. Results: For patients under 35 years old:higher cleavage rate(99.3%vs96.0%，P=0.008) and higher good-quality embryo rate (75.7%vs67.1%，P=0.021), higher implantation rate(42.2%vs27.1%，P=0.022), higher clinical pregnancy rate(63.3%vs37.8%，P=0.011), were observed in prolonged protocol group compared with those of long protocol group.For patients over 35 years old:the transferable embryo rate(93.5%vs70.4%vs75.5%，P=0.011), good-quality embryo rate(91.9%vs55.1%vs65.5%，P<0.001) and embryo utilization rate(95.1%vs72.6%vs79.4%，P=0.002) of modified super-long protocol group were significantly higher than those of long protocol group and prolonged protocol group.Conclusion: For patients with EMs under 35 years old,the long protocol is not very suitable, while the prolonged protocol has a relatively better clinical outcome;and for patients with EMs over 35 years old, the laboratory outcome can be the best if using the modified super-long protocol.

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)可通過干擾排卵、受精和著床等多個環節導致不孕, 因此EMs伴不孕是目前婦產科及生殖領域臨床治療的難題之一[1-3]。普通藥物及手術等治療雖能一定程度上改善EMs患者的生育力，但是妊娠成功率較低,臨床療效不佳。盡管隨著輔助生殖技術的快速發展，EMs不孕患者經體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕治療后妊娠率有了很大提高，但是仍然低于其他原因不孕患者的妊娠率[4-5]。影響妊娠成功率的因素很多, 年齡是其中重要的因素之一。因為隨著年齡增加，卵巢儲備功能減退，卵子及胚胎質量下降及子宮內膜容受性降低等，都將影響妊娠結局。因此高齡伴EMs不孕患者的治療更是IVF-ET治療的棘手難題。研究[6]顯示不同促排卵方案對IVF-ET結局起關鍵性作用,最佳促排卵方案不僅能獲得高質量的卵子,更能提高妊娠率。目前關于EMs患者采用的促排卵方案主要有長方案、超長方案和改良超長方案等[7-8]，但是不同年齡患者的最佳促排卵方案文獻[9]報道尚存爭議,尚需進一步研究證實。作者回顧性分析三種促排卵方案對不同年齡EMs患者IVF-ET的妊娠及出生結局，探討不同年齡EMs患者的最佳促排卵方案，為臨床治療提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2009年6月至2014年7月在鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心行IVF-ET助孕治療的EMs患者165例，共203個周期(n=203)。病例納入標準：①患者經腹腔鏡或開腹手術確診為EMs。②排除子宮畸形、多囊卵巢綜合征及卵巢低反應(常規卵巢刺激方案獲卵數≤3個)。③激素水平正常,月經周期規律。④男方精液分析正常。⑤無遺傳性及家族性疾病史，雙方染色體正常，傳染病檢查均為陰性。按年齡和促排卵方案進行分組：年齡<35歲者(n=136), 分長方案組(n=51)、超長方案組(n=61)和改良超長方案組(n=24)；年齡≥35歲者(n=67), 分長方案組(n=16)、超長方案組(n=33)和改良超長方案組(n=18)。

1.2控制性超促排卵方案

1.2.1長方案月經第3天開始口服去氧孕烯炔雌醇片(1次/d，1片/次，共21 d)，于口服去氧孕烯炔雌醇片第16天加用短效曲普瑞林(德國輝凌制藥有限公司)0.1 mg/d，7 d后查B超，尿絨毛膜促性腺素(HCG)(-)后繼續給予短效曲普瑞林0.1 mg/d，3 d后改為0.05 mg/d,再連用4 d，達到降調標準[子宮內膜厚度<5 mm；卵泡生成激素(FSH)<5 IU/L、黃體生成激素(LH)<5 IU/L、雌二醇 (E2)<30 ng/L；卵泡直徑4～7 mm]后開始用重組人促卵泡激素(瑞士Serono公司)啟動，B超監測卵泡生長情況，至少有2個以上主導卵泡直徑達18 mm時注射HCG(中國麗珠制藥公司)，37 h后取卵。

1.2.2超長方案月經第2天注射第1支長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)(3.75 mg/支)，用藥后第28天注射第2支，20 d后復查陰道B超和女性基礎內分泌項目，達到降調標準時開始用Gn啟動，注射HCG 標準同長方案。

1.2.3改良超長方案開始降調時間同長方案，注射長效GnRH-a 1/2支，用藥后第28天再次注射1/2支，16 d后復查女性基礎內分泌項目、陰超和尿HCG，達降調標準后開始用人尿促性腺激素(hMG，中國麗珠制藥公司)啟動, 注射HCG標準同長方案。

1.3卵母細胞采集和精液的準備陰道B超引導下取出卵泡液后于顯微鏡下(37 ℃)快速撿出卵冠丘復合物，先后經G-MOPS培養液和G-FERT培養液(均為瑞典Vitrolife公司產品)各洗滌2次后孵育待用。整個過程需注意避光、保溫、快速。所有精液于SpermGrad梯度液(瑞典Vitrolife公司)中離心15 min，將沉淀物移入5～6 mL精子洗滌液內混勻，200g離心5 min×2次，最后將沉淀物移入裝有1.0 mL培養液的離心管底部，待精子上游15 min后，吸取上清液備用。

1.4IVF-ET取卵后卵母細胞體外孵育3～4 h進行短時體外受精。16～18 h后觀察到雙原核為正常受精標志。受精卵裂成4～8個細胞胚胎時評分，Ⅰ級：卵裂球均勻且碎片少于10%；Ⅱ級：卵裂球形態輕度不均勻，碎片少于10%；Ⅰ、Ⅱ級為優質胚胎標準。該研究移植標準：第3天選擇1～3個Ⅱ級優質胚胎；<35歲移植2個，≥第二周期移植3個胚胎；年齡≥35歲者所有胚胎行激光輔助孵出。

1.5隨訪項目及指標計算方法移植后第14天測血β-HCG。臨床妊娠：于移植后第35天行B超檢查見到孕囊。妊娠滿28周至不足37周期間分娩者確定為早產。隨訪指標有：流產、早產、活產例數、出生體重、出生嬰兒性別及發育情況。2PN受精率=2PN受精數/IVF卵子數×100%(1PN受精率、≥3PN受精率計算方法與其相同)，可移植胚胎率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級胚胎數)/2PN數×100%，優質胚胎率=(Ⅰ級+Ⅱ級胚胎數)/2PN數×100%，胚胎利用率=(移植胚胎數+冷凍胚胎數)/2PN卵裂數，著床率=孕囊數/移植胚胎數×100%，妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%，活產率=活產數/周期數×100%。

1.6統計學處理采用SPSS 17.0進行分析，其中低齡組的年齡、LH及高齡組的體重指數、FSH、LH、Gn用量、移植日內膜厚度符合正態性及方差齊性，使用單因素方差分析；其余各連續性變量指標不符合正態性和(或)方差齊性，使用Kruskal-Wallis秩和檢驗；各種率的比較均應用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1不同年齡層患者一般資料比較見表1、2。低齡和高齡患者不同促排卵方案組的年齡、不孕年限、體重指數、基礎內分泌、移植日內膜厚度比較，差異均無統計學意義。

表1　年齡<35歲者一般資料比較

表2　年齡≥35歲者一般資料比較

2.2年齡<35歲者IVF-ET實驗室及臨床結局

2.2.1年齡<35歲者各項實驗室指標比較見表3。超長方案組正常卵裂率和優質胚胎率均高于長方案組，長方案組Gn天數和Gn用量低于超長方案組。3組間獲卵數、正常受精率、異常受精率、可移植胚胎率比較, 差異均無統計學意義。

表3　年齡<35歲者各項實驗室指標比較

*：與長方案組相比，P<0.05。

2.2.2年齡<35歲者妊娠結局、并發癥及出生情況比較見表4。超長方案組的著床率和臨床妊娠率均高于長方案組，與改良超長方案組比較有增高趨勢，但差異無統計學意義。超長方案組發生異位妊娠1例，5例早產；改良超長方案組2例早產，出生嬰兒畸形1例。各方案間周期取消率、移植胚胎數、流產率、活產率、出生嬰兒性別比例及出生體重等差異均無統計學意義。

表4　年齡<35歲者妊娠結局、并發癥及出生情況比較

*：與長方案組相比，P<0.05。

2.3年齡≥35歲者IVF-ET實驗室及臨床結局

2.3.1年齡≥35歲者各項實驗室指標比較見表5。長方案組1PN受精率為0.8%(1/122)，超長方案組為1.3%(3/235)，改良超長方案組為0。超長方案組的Gn天數和Gn用量均高于長方案組，長方案組的2PN受精率高于超長方案組，改良超長方案組的多PN受精率高于長方案組，改良超長方案組的可移植胚胎率、優質胚胎率和胚胎利用率均高于長方案組和超長方案組；差異均有統計學意義。

2.3.2年齡≥35歲者妊娠結局、并發癥及出生情況比較見表6。3組間周期取消率、移植胚胎數、著床率、臨床妊娠率、出生嬰兒體重比較, 差異均無統計學意義。超長方案組有1例異位妊娠，1例早產。長方案組、超長方案組和改良超長方案組的流產數分別為4例、6例和1例；活產數分別為4例、4例和7例；均無畸形嬰兒出生；男嬰率分別為50%(2/4)、100%(4/4)和75%(3/4)。

表5　年齡≥35歲者各項實驗室指標比較

*：與長方案組相比，P<0.05；#：與改良超長方案組相比，P<0.05；△：與改良超長方案組相比，P<0.05。

表6　年齡≥35歲者妊娠結局、并發癥及出生情況比較

3討論

EMs患者要想得到理想的妊娠率，必須采用合理的促排卵方案，使多個卵泡同步發育成熟，獲得足夠多的高質量卵子。而針對EMs患者的最佳促排卵方案,文獻報道尚有爭議。大多數學者認為，超長方案可提高EMs患者的妊娠率[10-12]；也有部分學者認為，改良超長方案能改善EMs患者的妊娠結局[8]；而最新一項研究認為，與超長方案相比，長方案可提高卵巢反應性，獲得更高的妊娠率[7]。這些研究大部分僅比較了其中兩種方案或是短方案、長方案和超長方案三者的區別，并未系統地比較近年來常用的長方案、超長方案和改良超長方案的區別。且研究[13]表明，隨著年齡的增加，ART妊娠幾率降低。而該研究在統計分析過程中發現，若不考慮年齡因素，各組實驗室結果和臨床結局均無統計學差異，而將低齡和高齡患者分開比較時，結果卻大為不同，推測不同年齡段患者最佳促排卵方案可能不同。

3.1低齡EMs患者超促排卵方案的選擇近年來普遍認為，IVF-ET前連續進行2～3個月的長效GnRH-a預治療，可顯著抑制異位病灶，改善子宮內膜的容受性，提高卵子和胚胎質量[14-15]；尤其是超長方案可降低毒性細胞因子和氧化應激的產生，改善EMs患者宮腔內胚胎著床環境，提高EMs患者的著床率和妊娠率[12]。鄧華麗等[16]認為年齡在20～35歲的EMs患者采用超長方案治療移植胚胎率和優質胚胎率均高于長方案組，著床率和臨床妊娠率亦有增高趨勢；舒黎等[17]通過比較證實了年齡<35歲患者采用超長方案的臨床結局顯著優于長方案，但是這兩項研究均只比較了長方案和超長方案在低齡患者中的效果，未將改良超長方案和高齡患者納入研究。該研究中，對于年齡<35歲的患者，超長方案組的著床率、臨床妊娠率、正常卵裂率和優質胚胎率均顯著高于長方案組，與上述文獻報道相一致，可能的機制有：①長效GnRH-a治療顯著抑制了卵巢內異位子宮內膜的活性，使異位病灶萎縮，為后續的超促排卵提供了保障，提高了卵子的質量。②長效GnRH-a抑制了宮腔內巨噬細胞活性、炎癥及免疫反應，改善了子宮內膜的局部微環境，提高了子宮內膜的容受性。③超長方案治療后卵泡液中的毒性細胞因子下降，使卵子受到的損傷降低。該研究結果顯示改良超長方案組與其他兩組的各指標均無統計學意義，可見效果仍不明確，需擴大樣本量進一步研究。

3.2高齡EMs患者超促排卵方案的選擇對卵巢儲備功能降低的患者行IVF-ET助孕時，使用小劑量藥物降調比大劑量藥物組的獲卵數和妊娠率更高[18]，而該研究中改良超長方案正是將降調藥物由原來的一支改為半支，與文獻報道一致。有報道[8]顯示，對于高齡等易發生卵巢低反應的患者采用改良超長方案后獲卵數、受精率及臨床妊娠率更高。該研究顯示，年齡≥35歲的患者改良超長方案組的可移植胚胎率、優質胚胎率和胚胎利用率顯著高于另外兩組，與文獻報道相一致，說明改良超長方案有助于改善高齡患者的卵子和胚胎質量，提高胚胎利用率，使患者可利用的胚胎數增加，從而提高累積妊娠率。其可能的機制為：改良超長方案通過低劑量的降調藥物避免了卵巢的過度抑制，使卵巢對Gn反應性增強，改善了卵泡生長不均勻的情況，提高了胚胎的質量。作者還發現，高齡患者隨著Gn天數和Gn用量的增加，正常受精率呈降低趨勢，而異常受精率及未受精率總體上有升高趨勢，機制可能與Kuczyski等[19]的報道相符，經大量促排卵藥物生成的卵母細胞發生紡錘體異常的幾率增高，引起染色體異常，阻止第一、二極體的排出，使卵子不成熟或成熟阻滯。張軼樂等[20]也認為高齡婦女卵母細胞胞質不成熟影響卵母細胞正常受精。故推測這一現象可能是年齡和促排卵藥物共同作用的結果：高齡患者卵巢功能降低，加之使用促排卵藥物，破壞了卵子的發育調控和同步化,導致卵子發育欠成熟，使卵子不受精及阻斷異常受精的作用減弱，但這并不影響胚胎利用率等最終結果。

綜上所述，低齡EMs患者進行IVF-ET助孕時，采用長方案促排卵效果不佳，可優先選擇超長方案促排卵獲得相對高的著床率和臨床妊娠率；而高齡患者卵巢質量下降，易發生卵巢低反應，降調時若用藥量過大，會使卵巢過度抑制，且造成卵泡生長參差不齊，改良超長方案可彌補這一不足，獲得更多同步化的成熟卵子和優質胚胎，將移植后剩余優質胚胎加以冷凍，又可提高胚胎利用率，進而增加累積妊娠率。

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中圖分類號R711.6

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.022

*鄭州市科技局項目340600531813；鄭州大學第一附屬醫院青年基金