營養風險評估和個體化護理在消化道腫瘤病人中的應用研究

陳灼燕，吳艷云，吳美華，江美玲

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營養風險評估和個體化護理在消化道腫瘤病人中的應用研究

陳灼燕，吳艷云，吳美華，江美玲

Application study on nutritional risk assessment and individualized nursing for patients with digestive tract carcinoma

Chen Zhuoyan，Wu Yanyun，Wu Meihua,et al

(Tumor Hospital of Fujian Province,Fujian 350014 China)

摘要:[目的]探討在消化道腫瘤化療病人中營養風險評估和個體化護理應用。[方法]隨機抽取100例符合入組條件的消化道腫瘤化療病人,通過方便取樣方式分組,對照組50例,給予內科常規化療的護理措施;觀察組50例,在常規護理的基礎上增加營養風險評估和個體化護理,最后進行療效評價。[結果]經過3個月的治療后觀察組病人的治療療效、化療副反應及生活質量的評價都明顯優于對照組,兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05) [結論]通過開展營養風險評估和個體化護理,降低了病人營養不良的發生率，減少并發癥及化療的不良反應，改善營養,保持良好的體力及功能狀態,幫助消化道腫瘤病人順利完成抗腫瘤的治療方案,改善生活質量。

關鍵詞:腸內營養；腸外營養；個體化護理；營養風險評估；消化道腫瘤

消化道腫瘤本身是一種消耗性疾病[1],病人普遍存在營養不良,生活質量明顯下降[2]。已有大量的研究表明,惡性腫瘤病人營養不良的發生率高達40%~80%,其中以食管癌、肝癌、胃癌及胰腺癌等消化道腫瘤病人的營養不良發生率最高。營養不良降低腫瘤治療的有效性,增加化放療的不良反應,降低病人的生活質量,縮短腫瘤病人的生存時間[3]。因此,針對消化道腫瘤化療病人的營養不足和營養風險問題,應用營養篩查工具進行營養狀況的評定，再進行個體化、專業化的營養個體化護理的研究是一項很有臨床應用前景的課題。2013年4月—2014年12月對我院100例消化道腫瘤病人分為兩組,分別采用營養個體化護理和常規的腫瘤內科護理兩種方法,并對兩組療效進行比較分析,現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象2013年4月—2014年12月選擇100例在我院住院的消化道腫瘤化療病人。納入標準:①經病理確診為消化道腫瘤病人;②接受化療病人且生存期大于半年;③Karnofsky功能狀態評分(KPS)大于50分。采用方便取樣方式,將符合入選條件的病人按照入院順序的單雙號分成兩組,單號為觀察組,雙號為對照組。觀察組50例,男30例,女20例;年齡30歲~70歲;胃癌20例,腸癌15例,食管癌7例,肝癌8例。對照組50例,男35例,女15例;年齡33歲~68歲;胃癌18例,腸癌20例,食管癌5例,肝癌7例。對照組和觀察組病人年齡、性別、文化程度、藥物治療的種類和劑量等方面比較,差異無統計學意義;兩組病人入院時各項營養指標皮褶厚度、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2護理方法觀察組采用營養個體化護理方法,對入組病人進行營養篩查→確定營養不良風險病人→營養狀況評定→營養干預→營養療效評價。 對照組采用腫瘤內科常規的化療護理常規,應用傳統的健康宣教、飲食指導等。營養支持護理的具體操作流程如下。

1.2.1營養風險評估成立營養支持護理團隊:由臨床醫生1名、責任護士1名、營養師(或具有營養師資格證的護士)1名組成營養支持護理團隊。 首先責任護士運用營養風險篩查評分簡表(NRS2002)對新入組的病人進行營養風險篩查,確定營養不良風險病人,然后營養師應用病人總體主觀評分法進行營養狀況的評定,得出病人的營養風險等級,報告給醫生。

1.2.2營養干預①根據病人營養狀況的評定,由營養支持護理團隊人員共同商討制定營養干預措施，包括營養支持治療方案、營養計劃、飲食指導等。具體的營養支持治療方案由醫生執行(如采用腸外營養支持或腸內營養支持,或者腸外和腸內相結合的營養支持途徑),而營養計劃及飲食指導由營養師和責任護士負責。②營養計劃主要由責任護士根據病人的具體營養狀況和治療方案而制定具體的營養支持護理措施(包含腸外營養護理及腸內營養護理等),避免了營養護理的盲目性,采用個體化的營養護理。③飲食指導:營養師根據病人不同的營養等級和營養計劃,設計具體的營養食譜(其中包含每天該攝入的卡路里,該攝入的食物的量和種類等);然后再根據病人不同的化療階段(分化療前、化療期間及化療間歇期)給予營養食譜的調整,體現了飲食指導的個體化護理;無法經口進食者,除了進行靜脈輸注腸外營養液外,也可有營養師配置具體的食譜制作成勻漿,經鼻胃管輸注;勻漿可有科室自備的料理機制作,配膳譜可由營養食堂加工。④責任護士每天要負責評估和監督病人飲食的量與質,關心病人有無進食,若病人進食的量與質達不到標準,臨床醫師和營養師就要再進行營養干預。⑤營養師每周對病人進行兩次營養學的健康講座,提高病人對營養支持治療途徑與護理的重視度和認知度。另一方面也便于病人出院后進行家庭營養支持療法。⑥對于出院病人主要采取每周電話隨訪和個別指導方式;干預時間為3個月。

1.3研究工具本研究應用的營養篩查工具主要采用病人總體主觀評分法(PG-SGA)以及NRS2002[4](2002年歐洲腸內腸外營養學會推出,被歐洲推薦為住院病人營養風險評估的首選工具[5],我國中華醫學會腸內腸外營養學會推薦使用其作為營養篩查工具)。

1.4觀察療效指標①營養指標:分別檢測化療前及化療2周期后兩組病人化療前后血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HB)營養學相關指標; ②按美國公立癌癥研究所(NCI)抗癌藥物不良反應分度標準進行安全性評估,分為0級~Ⅳ級；③化療干預3個月后采用歐洲癌癥功能與治療研究機構制作的針對腫瘤病人生命質量量表(QLQ-C30)[6]。④化療干預3個月后再用PG-SGA對兩組病人進行營養狀況的評定(分為3級，A級為0分~1分，表示營養狀況好；B級為2分~3分，表示營養狀況中等，可根據具體實驗室檢查行營養干預；C級為4分及以上表示營養狀況差，一定要進行營養支持干預),以比較兩組前后營養狀況的改善情況。

1.5統計學方法應用SPSS 18.0 軟件包進行統計分析,一般資料采用描述性統計,計數資料比較采用χ2檢驗,計量資料比較采用單因素方差分析或t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組化療前后營養指標比較化療前各組ALB、PA 及HB 水平差異無統計學意義;化療2周期后,對照組ALB、PA及HB水平較化療前明顯下降，且均顯著低于觀察組同期水平,差異有統計學意義。見表1。

表1　各組化療前后營養指標比較

2.2不良反應比較病人化療的主要不良反應為骨髓造血功能抑制、肝臟損傷。觀察組肝臟損傷程度及骨髓抑制程度均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組不良反應比較　例

2.3兩組病人生活質量評分比較觀察組病人5個功能量表和總健康狀況得分均較對照組高,3個癥狀量表及6個單項條目得分均較對照組低,兩組比較, 差異有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

表3　兩組病人生活質量評分比較　分

2.4兩組主觀評分法評分比較化療前、化療干預3個月后應用PG-SGA對兩組病人進行PG-SGA評分的評定,結果顯示：化療前兩組營養狀況比較，差異無統計學意義，化療后觀察組營養狀況的改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　兩組病人營養狀況評定比較　分

3討論

3.1營養個體化護理的內涵從表1顯示的結果可以看出,營養個體化護理可以很好地改善病人的營養狀況,從某種程度上也降低了腫瘤化療病人營養不良的發生率。由包括醫師、營養師、護士的協同配合,充分利用NRS2002 標準,及時發現病人的營養風險,以護士為主導,給予專業、全面、有針對性的飲食指導,對需要腸外營養或腸內營養支持的病人正確實施營養個體化護理,動態監測病人營養狀態的變化和各類營養支持的療效,并將相應復評結果及時反饋給醫生、營養師,這一護理模式是本課題所研究的營養個體化護理,這也將是下一步臨床營養護理的努力發展方向。

3.2營養個體化護理的重要性從表2結果可以看出,營養個體化護理可以減輕病人化療的不良反應,從而使病人順利完成治療療程,但是這也不意味著每個病人都需要進行營養支持護理。營養支持護理的理念關鍵點之一要避免以往的盲目護理,要做到個體化的護理。2009年,美國腸外腸內營養學會(ASPEN)發布了臨床腫瘤病人營養支持治療的新指南[7]:重點強調了營養支持治療在腫瘤病人綜合治療中的重要性,同時也強調了營養支持不應作為營養良好病人進行化療時常規的輔助手段,而在進行抗腫瘤化療的病人中,如果存在營養不良或有營養不良風險時,進行營養支持是必須和正確的。在臨床實踐中,一個很重要的問題是如何早期發現營養不良,這就需要護理人員重視營養不良的篩選與評估,營養個體化護理就恰好做到了先對病人進行營養風險篩查與評估。因此,針對消化道腫瘤化療病人的營養不足和營養風險問題,應用營養篩查工具進行營養狀況的評定再進行個體化、專業化的營養支持護理是極其重要的,這樣可減輕營養不良病人化療的不良反應,提高治療的療效,幫助病人順利完成整個治療過程。

表3結果也顯示，營養個體化護理可提高病人的生活質量,生活質量的提高也正是腫瘤病人治療的最基本也是最重要的目的。可見,營養個體化護理的研究達到了切實可行又具有臨床實際意義的目的, 在臨床實踐中發揮了重要而有效的作用。

4小結

研究數據表明，通過開展營養個體化護理,應用營養風險篩查工具對病人進行營養狀況的篩查與評估,降低病人營養不良的發生率，減少并發癥及化療的不良反應，改善營養,促進機體的康復及愈合,保持良好的體力及功能狀態,幫助腫瘤病人順利完成抗腫瘤的治療方案,改善生活質量,一方面解決了腫瘤病人治療中一個重要的護理問題;另一面體現了營養支持護理的個體化、循證化、專業化,并把這一新的經驗及護理措施進行推廣,更好地改善消化道腫瘤病人的生活質量。營養支持護理能有效地應用于消化道腫瘤化療中,對于其他部位的腫瘤病人以及手術病人的應用有待進一步的研究探討。

參考文獻：

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[2]徐昕,王邦茂.非靜脈曲張性上消化道出血的診斷思路與治療[J].中國臨床醫生,2010,38(3):21-24.

[3]江志偉,黎介壽.腫瘤營養學的再認識[J].中國醫刊,2010,45(11):379-380.

[4]Kondrup J,Johansen N,Plum LM,etal,Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clin Nutr,2002,21(6):461-468.

[5]Johansen N,Kondrup J,Plum LM,etal.Effect of nutritional support on clinical outcome in oatients at nutritional risk[J].Clin Nutr,2004,23(4):539-550.

[6]鄭良成,田輝榮,謝培增,醫學生存質量評估[M]．北京:軍事醫學科學出版社,2005:163-168．

[7]August DA,Huhmann MB.ASPEN clinical guidelines:nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hemato-poietic cell transplantation[J].JPEN,2009,33(4):472-500.

(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-08-06;修回日期:2016-03-11)

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.030

文章編號：1009-6493(2016)04A-1248-03

作者簡介陳灼燕,主管護師,單位:350014,福建省腫瘤醫院；吳艷云、吳美華(通訊作者)、江美玲單位:350014,福建省腫瘤醫院。

基金項目福建省衛生廳青年課題項目資助,編號：2013-2-11。