髖臼造架+全髖關節置換治療股骨頭無菌性壞死的臨床研究

楊世祥，王　偉

（天水市第一人民醫院，甘肅天水741000）

?

髖臼造架+全髖關節置換治療股骨頭無菌性壞死的臨床研究

楊世祥，王偉

（天水市第一人民醫院，甘肅天水741000）

關鍵詞：股骨頭無菌性壞死；全髖關節置換；髖臼造架

股骨頭無菌性壞死（ONFH）的發病率呈逐年上升趨勢，其致病原因復雜，報道的原因有：酒精中毒、口服皮質激素、腎移植、鐮狀細胞病、Gaucher病等，我國致病原因以酗酒和激素性股骨頭壞死最為常見。股骨頭無菌性壞死致殘率高，嚴重影響患者生活質量，且加重了社會負擔。對于SteinbergⅢ期以上ONFH，需要進行髖關節置換，以保留關節功能，但以往手術方法并發癥較多，尤其是年輕患者會面臨更多的問題。本次研究以115例（127個髖關節）股骨頭無菌性壞死患者為研究對象，觀察和評價髖臼造架+全髖關節置換治療的效果，為今后的工作提供指導依據，現介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用髖臼造架+全髖關節置換治療股骨頭缺血性壞死髖臼扁平或缺損（ARCO IV期）患者102例（113個髖關節）、髖關節發育不良并股骨頭壞死29例（35個髖關節）。髖關節發育不良并股骨頭壞死的35個髖關節中Crowe分型Ⅰ型11個、Ⅱ型18個、Ⅲ型6個，按ARCO分型，均為IV期。排除伴有嚴重心肺功能疾患及髖局部有感染灶等不適合手術者。以上患者全部使用非骨水泥型假體。隨訪方式為電話或信件方式，督促患者門診復查。截至終末隨訪時，16例（21個髖關節）失訪。共115例患者（127個髖關節）獲得至少5年的隨訪，隨訪時間5～8年，平均隨訪時間6.5年。其中男83例（85個髖關節），女32例（42個髖關節）；患者初次手術時年齡25～72歲，平均年齡42.5歲；身高141～178 cm，平均身高161 cm。115例患者均獲得最新的影像學資料（2013年），其中35例（39個髖關節）的影像學資料源自當地醫院，其臨床評分通過電話隨訪獲得。

1.2臨床評價指標

髖關節發育不良的采用分型標準是Crowe分型，是根據股骨頭從髖臼脫位的嚴重程度劃分的。

股骨頭缺血性壞死采用國際骨循環研究會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）將Ficat分期與Steinberg定量概念以及學者的位置概念綜合在一起得出國際分期。

評定標準：手術前后的髖關節功能以Harri's髖關節評分表評價。

全麻下取側臥位，做后外側切口，依次切開，打開關節囊，暴露脫位股骨頭。注意避免損傷坐骨神經或鄰近盆腔的重要血管、神經，盡量徹底清除瘢痕及肉芽組織，必要時行大粗隆截骨，以獲得更好的視野，使髖臼和股骨近端顯露出正常骨質。術中視髖臼畸形、扁平、缺損的情況進行髖臼造架，股骨假體植入時，測量股骨頭、股骨頸直徑，選擇相應型號假體。

在髖關節置換術中，正確的手術操作技術和假體位置的選擇是成功的關鍵[1]。在髖臼側，手術時應首先確定真髖臼的位置，術前必須對X線片進行測量，行CT檢查，確定髖臼的位置，了解髖臼底的厚度，必要時術中行C型臂透視。

本組均采用金屬對金屬髖關節置換系統假體（Zimmer公司，美國），假體規格為髖臼46～52 mm，假體柄長度59～75 mm。髖臼杯均植入1～3枚松質骨螺釘加強固定，骨螺釘長度25～32 mm。手術均由同一組手術人員完成。

1.4術后評價

根據疼痛、功能和關節活動，臨床采用髖關節Harri 's評分標準：優≥90分，良80～89分，尚可70～79分，差＜70分。術后1周內首次拍X線片，術后6周、3個月、6個月時各拍1次，以后每年拍1次。所有患者拍攝骨盆正位和患側髖關節正側位X線片。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，使用t檢驗，Harri 's評分以（±s）表示。

這種速度下，滑翔翼一旦與巖壁相撞，無異于飛卵擊石，定會粉身碎骨。但就在這千鈞一發的緊要關頭，他看到奔騰的江水中，猛地躍起了一個巨大的浪頭。

2　結果

2.1臨床療效評價

截至終末隨訪時，共115例患者（127個髖關節）獲得至少5年的隨訪。術前Harri 's評分為（36.41±6.43）分，術后1周評分為（90.48±2.74）分，終末隨訪評分為（90.13±2.67）分。術前與術后1周的Harri 's評分比較，差異具有統計學意義（P＜0.01）；術后1周與終末隨訪的Harri' s評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。根據Harri 's評分標準，優：110個髖關節；良：11個髖關節；尚可：6個髖關節；差：0個髖關節。

2.2術后并發癥

表1　手術前后Harri's評分（±s，分）

表1　手術前后Harri's評分（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.01

項目疼痛功能活動范圍總評分術前13.21±5.44 18.71±4.68 3.18±0.86 36.41±6.43術后1周39.14±2.73*48.32±3.31*4.40±0.25*90.48±2.74*終末隨訪38.89±2.65 48.19±2.54 4.41±0.34 90.13±2.67

術后1個髖關節出現脫位，采用閉合手法復位成功。術后有2個髖關節出現腓總神經麻痹，均為髖關節發育不良、髖關節脫位、肢體短縮大于5 cm者。無下肢深靜脈血栓等其他并發癥。

2.3影像學資料評估

終末隨訪時的X線片顯示，移植骨均已愈合或基本愈合，與半年以上的X線檢查相比，未見假體位置的改變。初始X線片顯示，4個髖關節（3.15％）和2個髖關節（1.57％）分別為內翻和外翻固定，終末隨訪時，假體柄位置無改變。所有假體柄均無下沉或松動，均表現為穩定的骨長入。89個髖關節股骨近端存在不同程度的吸收性骨重塑（應力遮擋），Engh等[2]認為這種現象主要是因為假體穩定固定后產生的近端應力遮擋所致。所有髖臼假體均穩定固定，股骨側假體遠端均未發現骨溶解，均未出現涂層脫落或假體斷裂。有11例影像學資料顯示不同程度的髖臼假體周圍透亮帶，但患者無明顯癥狀及假體松動跡象。

3　討論

在扁平髖、髖臼畸形的全髖關節置換術中，髖臼重建是一個非常復雜的環節，處理不當常導致髖臼假體早期機械性松動[3-5]。

3.1關于髖臼重建的方法

髖臼重建的重要原則是恢復骨量和髖關節的旋轉中心。應重建髖臼的完整結構及活動的正確旋轉中心，以便使臼杯獲得足夠的骨性覆蓋和持久穩定的固定[6]，使其在功能狀態下獲得合理、理想的應力傳遞，從而保證假體長期的生存率及良好功能[7]。目前全髖關節置換術中重建髖臼的方法有：（1）植骨造蓋；（2）真髖臼內移，可增加臼杯假體的宿主骨覆蓋，有利于肢體縮短的矯正，避免產生假體的內外翻應力導致松動[8]；（3）使用較小型號髖臼假體或特殊設計假體，以實現臼杯的完全骨性覆蓋[9]；（4）在原來位置放入髖臼假體，建立高位髖關節中心。筆者認為，關于髖臼重建，應采用綜合方法，包括植骨、截骨，髖臼成形等，本研究均按該理念進行手術，并獲得了良好的效果。

3.2關于手術技巧及注意事項

（1）關節周圍組織松解術中必須充分松解和延長攣縮組織。（2）關于髖臼假體的位置，Kim等[10]認為，45°～55°外展角對髖關節的活動度和穩定性來說是最合適的。股骨頭假體的放置應掌握好股骨頭的前傾角和頸干角，前傾角應以股骨小轉子和股骨頭、股骨頸的關系為參考，使股骨頭假體前傾角與原股骨頭的前傾角相一致。（3）髖關節不穩定。筆者通過調整假體的帶檐內襯，增加假體的頸長，去除造成撞擊的骨贅等來增強髖關節的穩定性。（4）雙側髖關節同期置換問題。對于雙側晚期股骨頭壞死患者，如果患者身體及經濟條件允許，應盡量選擇同期置換，分期置換不僅加重患者的經濟負擔，更重要的是導致術后術側疼痛緩解后會承擔過多的負荷，影響假體的使用壽命。

3.3關于假體的選擇及固定

（1）假體類型的選擇：扁平髖或髖臼缺損患者應盡量選擇廣泛涂層或全涂層假體。（2）假體的固定：如果髖臼對假體的包容性好而植骨量很少，則可以直接用生物型假體，我們建議加用2～3枚螺釘進行加固。（3）真髖臼的判斷：在一些病例中尚存有卵圓窩，這足以用來判斷真髖臼的位置，而先天性髖關節發育不良患者的真髖臼位置判斷困難，一般可根據X線顯示的“淚滴”及髖臼橫韌帶的位置、假髖臼下緣與真髖臼后上緣的距離，并借助術中C形臂透視確認。

3.4關于髖臼重建植骨問題

（1）植骨材料的選擇：先考慮用廢棄的正常自體骨，再考慮自體髂骨或同種異體骨；（2）植骨床的制備：應徹底清除髖臼內增生的纖維肉芽組織，直至顯露出新鮮且均勻滲血的骨床；（3）顆粒性植骨時要分次填塞、逐層打壓；（4）異體骨結構性植骨前要對植骨塊進行塑形；（5）結構性植骨塊應牢固固定。

3.5關于髖關節發育不良伴股骨頭壞死

對于保守治療無效的髖臼發育不良伴股骨頭壞死患者，需采用人工全髖關節置換術。

對于晚期股骨頭壞死并發扁平髖，或髖關節發育不良并股骨頭壞死患者行髖關節置換的技術難度較大，而且術后相關問題較多。通過本研究觀察，髖臼造架重建對于術后減少假體松動等療效可靠，值得臨床推廣應用。本研究還存在較多不足之處，如病例數量偏少、失訪率較高等，這可能導致研究結果的代表性較差，相關問題還需進一步研究。

參考文獻：

[1]Kim Y H，Oh S H，Kim I S.Primary total hip arthropLasty with a second-generation cement-less total hip prosthesis in patients younger than fifty years of age[J].Bone Joint Surg（Am），2003，85（1）：109-114.

[2]Engh C A，Massin P，Suthers K E.Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components [J].Clin Orthop Relat Res，1990（257）：107-128.

[3]Gerber A，Pisan M，Zurakowski D，et al.Ganz reinforcement ring for reconstruction of acetabular defects in revision total hip arthroplasty [J].J Bone Joint Surg Am，2003，85（12）：2358-2364.

[4]Bozic K J，Freiberg A A，Harris W H.The High Hip Center[J].Clinical Orthopaedics & Related Research，2004（420）：101-105.

[5]Kobayashi S，Saito N，Nawata M，et al.Total Hip Arthroplasty with Bulk Femoral Head Autograft for Acetabular Reconstruction in Developmental Dysplasia of the Hip [J].International Scholarly Research Notices，2013（4）：615-621.

[6]Spangehl M J，Berry D J，Trousdale R T，et al.Uncemented acetabular components with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip：results at five to twelve years[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83（10）：1484-1489.

[7]張洪，周一新，黃野，等.髖臼內壁截骨術在發育不良髖關節全髖置換髖臼重建中的應用[J].中華骨科雜志，2005，25（4）：223-226.

[8]史振才，李子榮.髖關節發育不良全髖關節置換術的髖臼中心化[J].中國醫學科學院學報，2003，26（4）：447-450.

[9]Hendrich C，Mehling I，Sauer U，et al.Cementless aeetabular reconstruc－tion and structural bone-graft ing in dysplastic hips [J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：387-394.

[10]Kim Y H，Oh S H，Kim J S，et al.Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head [J].Journal of Bone & Joint Surgery -american Volume，2003，85（4）：675-681.

文章編號：1671-1246（2016）04-0153-03

中圖分類號：R195

文獻標識碼：B