心臟再同步治療對復極離散度和室性心律失常的影響

薛聰，華偉，蔡遲，丁立剛，牛紅霞，王靖，張澍

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心臟再同步治療對復極離散度和室性心律失常的影響

薛聰，華偉，蔡遲，丁立剛，牛紅霞，王靖，張澍

摘要

關鍵詞心律失常；心臟再同步治療；TpTe間期；跨壁復極離散度

作者單位： 100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心血管疾病國家重點實驗室 心律失常診治中心

Effect of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Dispersion of Re-polarization and Ventricular Arrhythmia

XUE Cong,HUA Wei,CAI Chi,DING Li-Gang,NIU Hong-xia,WANG Jing,ZHANG Shu.
Center of Cardiac Arrhythmia,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China
Corresponding Author:HUA Wei,Email:drweihua@163.com

Abstract

Objective:To explore the effects of cardiac resynchronization therapy(CRT)in patients with dispersion of re-polarization and ventricular arrhythmia.

Methods:A total of 86 consecutive patents with CRT implantation were enrolled.According to weather absolute value of LVEF increased≥10% from baseline at 6 months after CRT implantation,the patients were divided into 2 groups:Response group and Non-response group,n=43 in each group.Dispersion of re-polarization indexes as QRS duration,QTc interval,TpTe interval and the events of ventricular arrhythmia were compared between 2 groups at different time points after CRT.

Results:①In Response group,compared with pre-operation,QRS duration and TpTe interval were shorter at 1 year and within 24h after CRT implantation,all P<0.05,while the above indexes were similar in Non-response group,all P>0.05.②During 1 year after CRT implantation,the incidences of PVCs and PVC runs in Response group were much less than those in Non-response group,for lgPVCs:(1.78 ± 0.77)vs(2.73 ± 0.61),for lgPVC runs:(0.64 ± 0.48)vs(1.98 ± 0.72),P<0.05.③Multi liner regression analysis demonstrated that TpTe interval within 24h after CRT implantation was an independent predictor for both lgPVCs:(B=0.143,OR=1.154,P=0.001)and lgPVC runs:(B=0.122,OR=1.047,P=0.001).

Conclusion:CRT ventricular reverse remodeling may reduce dispersion of re-polarization and the risk of ventricular arrhythmia,therefore improve the prognosis in relevant patients;TpTe interval within 24h after CRT had the predictive valuefor ventricular arrhythmia.

Key words Arrhythmia;Cardiac resynchronization therapy;TpTe interval;Dispersion of re-polarization

(Chinese Circulation Journal,2016,31:250.)

心臟再同步治療（CRT）通過改善房室、心室間、心室內的收縮不同步性，改善心力衰竭患者臨床癥狀，降低病死率，是慢性心力衰竭非藥物治療的重大進展。近年來，CRT與室性心律失常的關系逐漸受到重視，CRT治療是否對復極離散度產生不利影響仍存在爭議[1，2]。本研究通過比較CRT術后不同時期的校正的QT間期（QTc間期）、T波峰末間期（TpTe間期）變化，探討CRT對復極離散度及室性心律失常的影響。

1　資料與方法

研究對象：選取2007-08至2013-08在我院首次行CRT的患者86例，根據術后6個月左心室射血分數（LVEF）是否較基線水平提高10%分為反應組43例（術后6個月LVEF絕對值較基線水平提高≥10%）和無反應組43例（術后6個月LVEF絕對值較基線水平提高<10%）。入選標準：（1）優化藥物治療后，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；（2）LVEF≤35%；（3）QRS時限≥120 ms；（4）首次CRT。排除標準：（1）3個月內有心肌梗死或冠狀動脈血管重建；（2）右心室起搏升級為CRT，起搏器依賴，以及持續性心房顫動的患者。

CRT植入術：常規采用經靜脈途徑植入右心房及左、右心室電極。在放置左心室電極導線之前，先將球囊造影導管延長導引鞘管送入冠狀竇并逆行造影顯示冠狀竇及其分支。理想的靶靜脈為側靜脈或側后靜脈，當放置于理想靶靜脈有困難時，可將左心室電極導線置入其他左心室分支。心房和右心室電極導線分別固定于右心耳和右心室心尖部。測試各項參數滿意后用切割刀片切割并取出冠狀竇導引長鞘。將脈沖發生器與導線連接并埋植入左胸前皮下囊袋，逐層縫合切口。

超聲心動圖：LVEF于心尖四腔切面采用Simpson雙平面法測定。左心室舒張末期內徑于胸骨旁左心室長軸切面測定。

復極離散度指標測量：分別于術前、術后<24 h和術后1年記錄患者的標準12導線心電圖，走紙速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。取V5導聯做為數據分析，當V5導線的T波小于1 mm或T波中隱含著一個巨大的U波時，II導聯的T波做為數據分析。T波頂峰為T波波峰的頂點，如T波為雙峰，則取最高的峰頂作為頂點；T波終點取T波下降支與等電位線的交點或T波和U波之間的切跡。分別測量以下復極離散度指標：（1）QRS時限；（2）QTc間期：自QRS起始到T波終點，起始點以Q（或R）波起點為準，校正QT間期采用Bazett公式計算；（3）TpTe間期：當T波為正時取自T波峰頂至T波終點的間期，當T波倒置時取其谷底至T波終點的間期。所有心電圖測量數據均由兩位電生理醫師完成，當測量數據不一致時取其平均值，但當兩者測量數據差距大于10 ms時，其測量數據由第三位電生理醫師評價準確性。

室性心律失常事件：所有患者術后接受標準的抗心力衰竭藥物治療，術后隨訪均在我中心進行，確保雙室起搏比例≥95%。患者室性心律失常數據來自脈沖發生器的記錄，包括室性早搏（PVCs）次數與室性早搏連發（PVC runs）次數。PVCs定義為心室事件（起搏、不應期感知及非不應期感知）前不伴隨心房事件（起搏、不應期感知及非不應期感知）的任何心室感知（不應期及非不應期）事件；PVC runs定義為連續兩個及兩個以上的不伴隨心房事件的PVCs。分別累計CRT術后1年內PVCs與PVC runs 總事件發生次數，除以隨訪天數得到平均每天事件發生次數。因PVCs和PVC runs次數分布明顯為非正態性，取二者的對數即lg（PVCs）和lg（PVC runs） 做統計描述。

統計學分析：所有數據均采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。連續變量均采用均數±標準差表示。分類變量采用計數或百分數表示。連續變量組間差異采用Mann-Whitney U檢驗，分類變量組間差異采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。不同時期心電圖指標的比較采用方差分析。分別以lg（PVCs）和lg（PVC runs）為應變量進行多重線性回歸分析，尋找室性心律失常事件相關因素。所有統計分析均采用雙尾檢驗，P<0.05定義為差異具有統計學意義。

2　結果

兩組患者基線資料比較（表1）：與無反應組比，反應組年齡偏小，完全性左束支傳導阻滯所占比例較大，缺血性心肌病所占比例、服用胺碘酮患者比例均較小，但差異均未達統計學意義（P>0.05）。

表1　兩組患者基線資料比較

兩組患者不同時期QRS間期、QTc間期及TpTe間期比較（表2）：反應組：CRT術后<24h與術前相比，QRS間期顯著縮短（P<0.05），QTc間期和TpTe間期無顯著變化（P均>0.05）；CRT術后1年與術前及術后<24h相比，QRS間期與TpTe間期均顯著縮短（P 均<0.05），QTc間期無顯著變化（P>0.05）。無反應組：術后<24 h及術后1年的QRS間期、TpTe間期及QTc間期均較術前有所延長，但差異無統計學意義（P 均>0.05）。兩組同一時期指標對比：在CRT術后1年，反應組的QRS間期、QTc間期和TpTe間期均短于無反應組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。

表2　兩組患者不同時期QRS間期、QTc間期及TpTe間期比較（ms，±s）

表2　兩組患者不同時期QRS間期、QTc間期及TpTe間期比較（ms，±s）

注：QTc間期：校正的QT間期；TpTe間期：T波峰末間期。與本組術前比較*P<0.05；與本組術后<24 h比較ΔP<0.05；與同時期無反應組比較▲P<0.05

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兩組患者室性心律失常事件比較：CRT術后1年期間，反應組lg（PVCs）和lg（PVC runs）的次數明顯少于無反應組[（1.78 ± 0.77）vs（2.73 ± 0.61）；（0.64 ± 0.48）vs（1.98 ± 0.72）]，差異均有統計學意義（P均<0.05）。

術后lg（PVCs）和lg（PVC runs）的多重線性回歸分析（表3）：術后<24 h的TpTe間期是lg（PVCs）和lg（PVC runs）的獨立預測因素（B=0.143，比值比=1.154，P=0.001；B=0.122，比值比=1.047，P=0.001）。

表3　術后lg（PVCs）及lg（PVC runs）的多重線性回歸分析

3　討論

心室肌跨壁復極離散度異常增大是多種室性心律失常（室性心動過速、心室顫動、心臟性猝死）發生的主要基礎，也是預測室性心律失常事件的一項重要指標[3]。

目前，多數CRT的左心室電極導線是通過冠狀靜脈竇逆行植入左心室心外膜面，行心外膜起搏。有研究認為左心室心外膜起搏改變了心室激動順序，導致復極異常，增加跨壁復極離散度，增加室性心律失常風險[4]；也有研究認為CRT改善左心室重構，恢復鈣離子通道穩態，減小局部動作電位時程差異，有抗室性心律失常作用[5]。Barsheshet等[6]分析MADIT-CRT研究的數據，認為CRT反應性與室性心律失常的發生風險相關。在本研究中，兩組患者CRT術前和術后的復極離散度指標并無顯著變化，術后1年，反應組的TpTe間期較術前和術后<24 h明顯縮短，并短于無反應組，而無反應組則呈延長趨勢，提示CRT術后復極離散度的變化可能依賴于逆重構機制，而CRT植入手術本身并未顯著影響復極離散度，可能與雙室起搏可以減少心室復極的不均一性，改善復極離散度有關。另外，CRT反應組發生室性早搏和室性早搏連發的次數都顯著低于無反應組，支持CRT的重構逆轉抗室性心律失常作用，提示對CRT應答的患者能得到心臟結構和功能的長期改善，獲得較好的預后。因此提高CRT應答率依然是改善患者遠期預后，減少室性心律失常的關鍵。在本研究中，無反應組的胺碘酮使用率略高于反應組，雖未達到統計學差異，但也可能對本結果產生影響，胺碘酮的主要藥理作用機制是通過延長動作電位時間產生抗心律失常作用，可延長QTc間期。TpTe間期是心室跨壁復極離散度的量化指標，但胺碘酮對TpTe間期的影響目前仍存在爭議，需要進一步的大規模臨床研究探索。

本研究同時認為TpTe間期是CRT術后心律失常事件的獨立預測因素。TpTe間期與QT間期一樣，可作為反映跨壁復極離散度的量化指標。T波頂峰代表心外膜復極結束，而T波終點代表M細胞復極結束，TpTe間期的形成源于M細胞與心內、外膜層心室肌細胞之間存在的電位差，反映了心內、外膜層動作電位時程與M細胞動作電位時程之間存在的差距[7]。TpTe間期異常增大可能與惡性心律失常及心臟性猝死的危險性增高相關。有研究證實TpTe間期增大可顯著獨立的預測心臟性猝死，尤其在QT間期正常或因QRS離散度延長而QTc間期無法測量時，對預測急性心肌梗死的近期預后也具有重要價值[8]。TpTe間期對CRT-D患者預后室性心律失常的預測的重要地位同樣得到了國內外部分學者的認證，但目前研究依然有限，并對TpTe間期能否代表跨壁復極離散度有不同觀點，需要進一步的基礎與臨床研究[9-12]。

總的來說，CRT的心室重構逆轉可以減小復極離散度，降低患者惡性心律失常發生風險，改善預后。提高CRT反應性仍是急于解決的關鍵所在。另外，術后TpTe間期可以獨立預測CRT術后患者室性心律失常事件。但本研究為回顧性研究，且樣本量相對較小，隨訪時間相對短，都可能對研究結果有一定的影響。

參考文獻

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（編輯:王寶茹）

臨床研究

收稿日期:（2015-09-26）

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）03-0250-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.011

作者簡介：薛聰 住院醫師 博士研究生 主要從事心臟起搏電生理研究 Email:xuecongme1@126.com 通訊作者：華偉 Email:drweihua@163.com

目的：探討心臟再同步治療（CRT）對復極離散度和室性心律失常的影響。

方法：入選86例CRT植入患者，根據術后6個月左心室射血分數（LVEF）絕對值是否較基線水平提高≥10%，分為反應組（n=43）和無反應組（n=43）。比較兩組患者CRT植入后不同時期QRS間期、校正的QT間期（QTc間期）、T波峰末間期（TpTe間期）等復極離散度指標變化及室性心律失常事件情況。

結果：反應組患者術后1年QRS間期和TpTe間期較術前和術后<24 h明顯縮短（P均<0.05），而無反應組各時期上述指標差異均無統計學意義（P>0.05）。在術后1年中，反應組室性早搏（PVCs）和室性早搏連發（PVC runs）的發生次數，明顯少于無反應組[ lgPVCs：（1.78 ± 0.77）vs（2.73 ± 0.61）；lgPVC runs：（0.64 ± 0.48）vs（1.98 ± 0.72），P<0.05]。分別對CRT術后lg（PVCs）和lg（PVC runs）的多重線性回歸分析發現，術后<24 h的TpTe間期是lg（PVCs）和lg（PVC runs）的獨立預測因素（B=0.143,比值比=1.154，P=0.001；B=0.122,比值比=1.047，P=0.001）。

結論：CRT心室逆重構可以減小復極離散度，降低患者室性心律失常事件發生風險，改善預后。術后當天的TpTe間期時限對CRT術后室性心律失常事件有預測意義。