快速康復外科在老年胃癌手術中的應用

李　艷　范曉萍　郭雄波　田　浩　謝正勇　彭永輝　黃麗妮

(南方醫科大學附屬何賢紀念醫院，廣東　廣州　511400)

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快速康復外科在老年胃癌手術中的應用

李艷范曉萍1郭雄波2田浩2謝正勇2彭永輝黃麗妮

(南方醫科大學附屬何賢紀念醫院，廣東廣州511400)

〔摘要〕目的探討快速康復外科(FTS)在老年胃癌手術中的應用價值。方法回顧性分析2007年9月至2013年6月收治的81例老年胃癌患者資料，其中2010年8月以前的39例按傳統胃癌治療規范處理(對照組)，之后的42例采用FTS治療(FTS組)，比較兩組的手術情況、恢復效果和并發癥情況。結果FTS組麻醉時間、輸液量、住院時間、住院費用和肺部并發癥發生率均少于對照組(P=0.000)，且FTS組患者術后肛門排氣、排便和下床活動、進食時間均短于對照組(P=0.000)，而兩組手術時間、出血量和淋巴結清掃數量、術后總并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論FTS應用于老年人胃癌手術安全有效，適合臨床推廣。

〔關鍵詞〕快速康復；胃癌

快速康復外科(FTS)在圍術期采取多種綜合處理方法以加速患者康復，減少并發癥，縮短住院時間和降低住院費用，從而減輕政府及醫院的醫療負擔〔1〕。FTS理念在世界范圍引起強烈反響，在消化系統手術方面被廣泛采納。本研究觀察腹腔鏡微創治療的基礎上配合FTS理念治療老年胃癌患者的效果。

1資料與方法

1.1一般資料以2007年9月至2013年6月收治的81例老年胃癌患者，年齡60~87歲，平均(67.4±5.7)歲，其中2010年8月以前的39例按傳統胃癌治療規范處理(對照組)，之后的42例采用FTS治療(FTS組)。兩組年齡、性別、腫瘤部位、手術方式和病理分期等資料無統計學差異(P>0.05)。所有手術均由同一團隊在腔鏡下完成，中轉開腹、重度營養不良、合并嚴重心肺疾病、凝血功能不佳、Ⅳ期胃癌為排除標準。

1.2圍手術期處理FTS組嚴格禁煙，合理控制基礎疾病，有呼吸道慢性疾病給予沐舒坦和可必特霧化治療；心理輔導，普及疾病知識和介紹快速康復理念；術前1 d給予無渣要素飲食，禁食6 h，禁水2 h，術前夜和術前2 h各口服10%葡萄糖500 ml(有糖尿病者口服等量清水)；不常規留置胃管(留置率6/42，14.3%，術后1~2 d拔除)，采用全麻(短半衰期)配合中胸段硬膜外麻醉，麻醉后留置尿管、術后1~2 d拔除，限制性補液并嚴格保溫；術后選擇性(留置率11/42，26.2%)留置引流管，硬膜外鎮痛1~2 d并口服非甾體抗炎藥，麻醉清醒后允許少量飲水，當天強制下床活動。對照組接受普通護理宣教，術前給予口服抗生素，術前夜禁食、禁水，保留灌腸，常規留置胃管，肛門排氣后拔除，常規氣管吸入全麻，術中未強調保溫，開放性補液，術后靜脈鎮痛，腸鳴音恢復后開始流質飲食，下床活動時間隨患者意愿。

1.3觀察指標觀察兩組麻醉到清醒時間、手術時間、出血量、輸液量、淋巴結清掃數目等手術指標，以及術后肛門首次排氣、排便時間、進食時間、下床活動時間、術后住院時間、住院費用等臨床指標。并比較兩組的并發癥發生情況，包括出血、感染、消化系瘺、肺部并發癥、消化道癥狀等。總并發癥指發生并發癥的患者例數占該組總人數的比例。

1.4統計學方法采用SPSS16.0軟件行t及χ2檢驗、理論頻數<5的采用Fisher確切概率法。

2結果

2.1手術指標兩組手術所用時間，術中出血量和淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P均>0.05)，但FTS組麻醉時間和術中輸液量均明顯少于對照組(P均<0.05)，見表1。

2.2術后恢復兩組術后肛門排氣、排便時間、進食、下床活動和術后住院時間以及住院費用比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)，FTS組術后恢復情況明顯優于對照組，且治療費用明顯減少(P均<0.05)，見表2。

2.3術后并發癥FTS組肺部并發癥少于對照組(P=0.043)，FTS組消化道瘺發生率高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(P=0.617)，其他各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1　兩組手術指標比較±s)

表2　兩組術后恢復情況比較±s)

表3　兩組后并發癥發生率比較(n)

1)包括腹腔積液、心臟并發癥、深靜脈血栓、二次手術、死亡等；2)同一病例發生多種并發癥不重復計算

3討論

FTS的提出，是基于對有循證醫學證據的圍術期處理措施的優化，目的在于減少患者的生理和心理創傷應激，加速術后康復。本研究結果表明，FTS理念使患者的麻醉時間、輸液量明顯減少，術后肛門排氣排便時間、下床活動和進食時間、術后住院時間和住院費用等各項指標均明顯優于對照組，與國內外文獻報告一致〔2,3〕。其中，麻醉清醒時間縮短得益于麻醉方式和麻醉藥物的轉變，輸液量的減少是術中嚴格保溫和控制輸液量的結果，而術后當日強制下床活動和允許少量飲水也是FTS的主要措施之一〔4〕。由于患者術前和術中生理、心理的改變遠不及傳統處理方式劇烈，且術后及時活動并輕微刺激胃腸道，使患者恢復排氣、排便的時間明顯縮短，并進一步減少了術后住院時間和相應的費用。

FTS的一系列圍術期措施與諸多傳統理念相抵觸，甚至是完全的顛覆，因而其安全性一直以來都受到各方面的質疑，間接的造成FTS在國內至今未能廣泛應用，即使在極力推行FTS的單位，不同學科之間仍然存在爭議，典型的表現在部分麻醉醫生拒絕為術前2 h飲用了糖水的患者施行麻醉，而其他手術科室如泌尿外科、婦科等對FTS理念的認識仍然停留在觀望階段〔5〕。事實上，研究顯示〔6,7〕，FTS提倡的術前夜和術前2 h飲水并不增加術中誤吸的風險，不常規留置胃管、不常規留置腹腔引流管更能減少患者的不適，有利于術后的康復。術前6 h禁食、禁術前2 h禁水更有利于機體生理環境的穩定，過早禁食、水導易導致術中低血糖、低血壓，間接導致了輸液量的增加，對于老年人來說，無疑加重了心肺負擔，增加了肺水腫、心衰等的潛在危險〔8〕。

然而，FTS本身確實也存在問題，如本研究中FTS組1例患者術后吻合口瘺，導致腹腔積液、感染，由于該患者并未留置腹腔引流管，一定程度上延誤了診斷，并給后續處理造成很大的麻煩。而消化道瘺發生率的差異雖然無統計學意義，但FTS組確實高于對照組，這為FTS治療敲響了警鐘，FTS的安全性問題任何時候都必須重視，臨床上必須根據患者的具體情況采取相應的措施，否則可能引發嚴重的后果。本研究屬于非隨機性對照研究，從統計學角度考慮結果可能存在偏倚，且兩組治療時間段不一致，治療團隊的臨床思維和手術技巧以及相關支持條件發生了一定程度的變化，可能使整個治療效果有所不同，而入組病例相對較少也影響了結果的說服力。

總之，將FTS理論應用于老年胃癌手術是安全有效的，能減輕患者生理、心理和經費的負擔，加速術后的恢復，值得臨床推廣。而在臨床實施過程中，必須結合每一個體的實際情況，將一般原則和個體化原則有機結合。

4參考文獻

1Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery〔J〕.BMJ,2001；322(7284):473-6.

2王新宇，牟正華，周怡南.快速康復外科新理念在結直腸癌患者圍術期的應用〔J〕.中國老年學雜志,2010;30(9):1299-300.

3Lee SM,Kang SB,Jang JH,etal.Early rehabilitation versus conventional care after laparoscopic rectal surgery:a prospective,randomized,controlled trial〔J〕.Surg Endosc,2013；27(10)：3902-9.

4柯傳烽，雷建，黃炯強，等.快速康復外科理念在老年甲狀腺手術患者中的應用〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(1):54-6.

5江志偉，易學明，黎介壽，等.快速康復外科應受到醫院管理部門的重視和推廣〔J〕.實用醫學雜志,2012;28(1):5-7.

6Wang D,Kong Y,Zhong B,etal.Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients with gastric cancer:a randomized comparison with conventional postoperative care〔J〕.J Gastrointest Surg,2010;14(4):620-7.

7Kim JW,Kim WS,Cheong JH,etal.Safety and efficacy of fast-track surgery in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:a randomized clinical trial〔J〕.World J Surg,2012;36(12):2879-87.

8易淑明，鄭曉妮.快速康復外科對胃腸道手術患者圍術期的作用〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(2):286-8.

〔2014-05-18修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R735.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1647-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.050

通訊作者：郭雄波(1980-)，男，主治醫師，博士，主要從事消化道腫瘤研究。

基金項目：廣東省自然科學基金(8151001002000010)；全軍醫學科研“十二五”基金〔CWS11J270〕

1潮州市衛生學校護理專業2廣州軍區廣州總醫院

第一作者：李艷(1982-)，女，主治醫師，碩士，主要從事腫瘤病理研究。