快速康復外科在老年胃癌手術中的應用

李　艷　范曉萍　郭雄波　田　浩　謝正勇　彭永輝　黃麗妮

(南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院，廣東　廣州　511400)

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快速康復外科在老年胃癌手術中的應用

李艷范曉萍1郭雄波2田浩2謝正勇2彭永輝黃麗妮

(南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院，廣東廣州511400)

〔摘要〕目的探討快速康復外科(FTS)在老年胃癌手術中的應用價值。方法回顧性分析2007年9月至2013年6月收治的81例老年胃癌患者資料，其中2010年8月以前的39例按傳統(tǒng)胃癌治療規(guī)范處理(對照組)，之后的42例采用FTS治療(FTS組)，比較兩組的手術情況、恢復效果和并發(fā)癥情況。結果FTS組麻醉時間、輸液量、住院時間、住院費用和肺部并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組(P=0.000)，且FTS組患者術后肛門排氣、排便和下床活動、進食時間均短于對照組(P=0.000)，而兩組手術時間、出血量和淋巴結清掃數(shù)量、術后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論FTS應用于老年人胃癌手術安全有效，適合臨床推廣。

〔關鍵詞〕快速康復；胃癌

快速康復外科(FTS)在圍術期采取多種綜合處理方法以加速患者康復，減少并發(fā)癥，縮短住院時間和降低住院費用，從而減輕政府及醫(yī)院的醫(yī)療負擔〔1〕。FTS理念在世界范圍引起強烈反響，在消化系統(tǒng)手術方面被廣泛采納。本研究觀察腹腔鏡微創(chuàng)治療的基礎上配合FTS理念治療老年胃癌患者的效果。

1資料與方法

1.1一般資料以2007年9月至2013年6月收治的81例老年胃癌患者，年齡60~87歲，平均(67.4±5.7)歲，其中2010年8月以前的39例按傳統(tǒng)胃癌治療規(guī)范處理(對照組)，之后的42例采用FTS治療(FTS組)。兩組年齡、性別、腫瘤部位、手術方式和病理分期等資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。所有手術均由同一團隊在腔鏡下完成，中轉(zhuǎn)開腹、重度營養(yǎng)不良、合并嚴重心肺疾病、凝血功能不佳、Ⅳ期胃癌為排除標準。

1.2圍手術期處理FTS組嚴格禁煙，合理控制基礎疾病，有呼吸道慢性疾病給予沐舒坦和可必特霧化治療；心理輔導，普及疾病知識和介紹快速康復理念；術前1 d給予無渣要素飲食，禁食6 h，禁水2 h，術前夜和術前2 h各口服10%葡萄糖500 ml(有糖尿病者口服等量清水)；不常規(guī)留置胃管(留置率6/42，14.3%，術后1~2 d拔除)，采用全麻(短半衰期)配合中胸段硬膜外麻醉，麻醉后留置尿管、術后1~2 d拔除，限制性補液并嚴格保溫；術后選擇性(留置率11/42，26.2%)留置引流管，硬膜外鎮(zhèn)痛1~2 d并口服非甾體抗炎藥，麻醉清醒后允許少量飲水，當天強制下床活動。對照組接受普通護理宣教，術前給予口服抗生素，術前夜禁食、禁水，保留灌腸，常規(guī)留置胃管，肛門排氣后拔除，常規(guī)氣管吸入全麻，術中未強調(diào)保溫，開放性補液，術后靜脈鎮(zhèn)痛，腸鳴音恢復后開始流質(zhì)飲食，下床活動時間隨患者意愿。

1.3觀察指標觀察兩組麻醉到清醒時間、手術時間、出血量、輸液量、淋巴結清掃數(shù)目等手術指標，以及術后肛門首次排氣、排便時間、進食時間、下床活動時間、術后住院時間、住院費用等臨床指標。并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、消化系瘺、肺部并發(fā)癥、消化道癥狀等。總并發(fā)癥指發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)占該組總?cè)藬?shù)的比例。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0軟件行t及χ2檢驗、理論頻數(shù)<5的采用Fisher確切概率法。

2結果

2.1手術指標兩組手術所用時間，術中出血量和淋巴結清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但FTS組麻醉時間和術中輸液量均明顯少于對照組(P均<0.05)，見表1。

2.2術后恢復兩組術后肛門排氣、排便時間、進食、下床活動和術后住院時間以及住院費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，F(xiàn)TS組術后恢復情況明顯優(yōu)于對照組，且治療費用明顯減少(P均<0.05)，見表2。

2.3術后并發(fā)癥FTS組肺部并發(fā)癥少于對照組(P=0.043)，F(xiàn)TS組消化道瘺發(fā)生率高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.617)，其他各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1　兩組手術指標比較±s)

表2　兩組術后恢復情況比較±s)

表3　兩組后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

1)包括腹腔積液、心臟并發(fā)癥、深靜脈血栓、二次手術、死亡等；2)同一病例發(fā)生多種并發(fā)癥不重復計算

3討論

FTS的提出，是基于對有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期處理措施的優(yōu)化，目的在于減少患者的生理和心理創(chuàng)傷應激，加速術后康復。本研究結果表明，F(xiàn)TS理念使患者的麻醉時間、輸液量明顯減少，術后肛門排氣排便時間、下床活動和進食時間、術后住院時間和住院費用等各項指標均明顯優(yōu)于對照組，與國內(nèi)外文獻報告一致〔2,3〕。其中，麻醉清醒時間縮短得益于麻醉方式和麻醉藥物的轉(zhuǎn)變，輸液量的減少是術中嚴格保溫和控制輸液量的結果，而術后當日強制下床活動和允許少量飲水也是FTS的主要措施之一〔4〕。由于患者術前和術中生理、心理的改變遠不及傳統(tǒng)處理方式劇烈，且術后及時活動并輕微刺激胃腸道，使患者恢復排氣、排便的時間明顯縮短，并進一步減少了術后住院時間和相應的費用。

FTS的一系列圍術期措施與諸多傳統(tǒng)理念相抵觸，甚至是完全的顛覆，因而其安全性一直以來都受到各方面的質(zhì)疑，間接的造成FTS在國內(nèi)至今未能廣泛應用，即使在極力推行FTS的單位，不同學科之間仍然存在爭議，典型的表現(xiàn)在部分麻醉醫(yī)生拒絕為術前2 h飲用了糖水的患者施行麻醉，而其他手術科室如泌尿外科、婦科等對FTS理念的認識仍然停留在觀望階段〔5〕。事實上，研究顯示〔6,7〕，F(xiàn)TS提倡的術前夜和術前2 h飲水并不增加術中誤吸的風險，不常規(guī)留置胃管、不常規(guī)留置腹腔引流管更能減少患者的不適，有利于術后的康復。術前6 h禁食、禁術前2 h禁水更有利于機體生理環(huán)境的穩(wěn)定，過早禁食、水導易導致術中低血糖、低血壓，間接導致了輸液量的增加，對于老年人來說，無疑加重了心肺負擔，增加了肺水腫、心衰等的潛在危險〔8〕。

然而，F(xiàn)TS本身確實也存在問題，如本研究中FTS組1例患者術后吻合口瘺，導致腹腔積液、感染，由于該患者并未留置腹腔引流管，一定程度上延誤了診斷，并給后續(xù)處理造成很大的麻煩。而消化道瘺發(fā)生率的差異雖然無統(tǒng)計學意義，但FTS組確實高于對照組，這為FTS治療敲響了警鐘，F(xiàn)TS的安全性問題任何時候都必須重視，臨床上必須根據(jù)患者的具體情況采取相應的措施，否則可能引發(fā)嚴重的后果。本研究屬于非隨機性對照研究，從統(tǒng)計學角度考慮結果可能存在偏倚，且兩組治療時間段不一致，治療團隊的臨床思維和手術技巧以及相關支持條件發(fā)生了一定程度的變化，可能使整個治療效果有所不同，而入組病例相對較少也影響了結果的說服力。

總之，將FTS理論應用于老年胃癌手術是安全有效的，能減輕患者生理、心理和經(jīng)費的負擔，加速術后的恢復，值得臨床推廣。而在臨床實施過程中，必須結合每一個體的實際情況，將一般原則和個體化原則有機結合。

4參考文獻

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2王新宇，牟正華，周怡南.快速康復外科新理念在結直腸癌患者圍術期的應用〔J〕.中國老年學雜志,2010;30(9):1299-300.

3Lee SM,Kang SB,Jang JH,etal.Early rehabilitation versus conventional care after laparoscopic rectal surgery:a prospective,randomized,controlled trial〔J〕.Surg Endosc,2013；27(10)：3902-9.

4柯傳烽，雷建，黃炯強，等.快速康復外科理念在老年甲狀腺手術患者中的應用〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(1):54-6.

5江志偉，易學明，黎介壽，等.快速康復外科應受到醫(yī)院管理部門的重視和推廣〔J〕.實用醫(yī)學雜志,2012;28(1):5-7.

6Wang D,Kong Y,Zhong B,etal.Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients with gastric cancer:a randomized comparison with conventional postoperative care〔J〕.J Gastrointest Surg,2010;14(4):620-7.

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8易淑明，鄭曉妮.快速康復外科對胃腸道手術患者圍術期的作用〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(2):286-8.

〔2014-05-18修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R735.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1647-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.050

通訊作者：郭雄波(1980-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事消化道腫瘤研究。

基金項目：廣東省自然科學基金(8151001002000010)；全軍醫(yī)學科研“十二五”基金〔CWS11J270〕

1潮州市衛(wèi)生學校護理專業(yè)2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院

第一作者：李艷(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腫瘤病理研究。