老年動靜脈內瘺與長期置管血液透析患者的生存分析

王立華　姜埃利　魏　芳　陳海燕　孫桂江　畢學青

(天津醫科大學第二醫院腎臟病血液凈化科，天津　300211)

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老年動靜脈內瘺與長期置管血液透析患者的生存分析

王立華姜埃利魏芳陳海燕孫桂江畢學青

(天津醫科大學第二醫院腎臟病血液凈化科，天津300211)

〔摘要〕目的分析老年動靜脈內瘺與長期置管血液透析患者生存情況。方法選取老年長期置管維持性血液透析治療患者109例，按血管通路類型分為動靜脈內瘺組和長期置管組；對所有患者均常規進行血生化檢查；利用超聲心動檢查評價左心室功能，每月隨訪1次，隨訪時間24～30個月，以患者死亡為觀察終點。結果兩組患者左心室肥厚發生率、左心室收縮功能異常發生率及左心室舒張功能異常發生率無差別；但動靜脈內瘺組患者血紅蛋白和血全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平低于長期置管組(t= 2.249，P=0.027；t=-3.085，P=0.003)。Kaplan-Meier生存曲線結果顯示，兩組患者生存率差異無統計學意義；但長期置管組老年血液透析患者發生左心室收縮功能異常及左心室舒張功能異常的患者生存率高于動靜脈內瘺組患者(P=0.044)；同時長期置管組發生左心室肥厚的患者生存率低于動靜脈內瘺組(P=0.014)；多因素COX風險分析顯示，血紅蛋白、PTH、血鈣、收縮壓是老年血液透析患者發生死亡事件的危險因素。結論不同血管通路對于老年維持性血液透析患者生存沒有影響，對于使用動靜脈內瘺的老年維持性血液透析患者，發生左心室功能異常的患者生存率較低。

〔關鍵詞〕血液透析；長期置管；動靜脈內瘺

由于老年血液透析患者伴發病不同，心血管系統穩定性及血管條件差異，一部分患者使用動靜脈內瘺作為血管通路，而另一部分患者往往會采用長期置管作為血管通路。而不同類型血管通路對老年透析患者生存是否有影響尚不明確，缺乏相關報道。

1對象和方法

1.1研究對象利用我科數字化血液透析管理數據庫選取2007年1月至2012年12月在我院腎臟病血液凈化科住院治療的老年腎替代治療患者109例，其中動靜脈內瘺組51例，年齡(71±6)歲，其中右前臂動靜脈內瘺29例，左前臂動靜脈內瘺22例；長期置管組58例，年齡(73±7)歲，其中右頸內靜脈長期置管48例，左頸內靜脈長期置管10例。109例老年患者中糖尿病腎病65例，慢性腎小球腎炎17例，成人型多囊腎16例，原發性高血壓11例。所有患者透析時間均在3個月以上，無明顯水負荷，近期無急性心血管事件；血液透析患者透析2~3次/w，4 h/次。使用頸內長期導管為美國柯惠公司導管(panlindrome，14.5F，21cm Covidien，Mansfield，MA，USA)和美國巴德導管(hemosplit，21 cm)。

1.2一般資料檢查應用全自動生化儀常規檢測患者血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；化學發光法(DPC-Simens Immulite1000)檢測血全段甲狀旁腺激素(iPTH)。

1.3血漿同型半胱氨酸(Hcy)檢查所有入選者均于晨起空腹抽取肘正中靜脈血2 ml，冰浴，離心，取血清，于-70℃冰箱中凍存待測。檢測方法采用高壓液相方法，應用美國waters-600E高效液相色譜儀。

1.4超聲心動圖檢查采用美國GE17彩色超聲顯像儀，探頭頻率2~4 MHz，測量左心室舒張末期內徑(LVDd)、左心室收縮末期內徑(LVDs)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)；心功能參數：射血分數(EF)、舒張早期和舒張晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/A)。應用Devereux公式計算左心室心肌質量(LVM)，用體表面積(BSA)計算左心室質量指數(LVMI)；LVM(g)=1.04×〔(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3〕-13.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA；BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.15。左室功能判斷標準：EF<50%為左室收縮功能減低，E/A<1.0為左室舒張功能異常。左心室肥厚(LVH)判斷標準：男性>125 g/m2，女性>120 g/m2。

1.5隨訪所有入選患者每月1次隨訪，每例患者前瞻性隊列隨訪觀察24～30個月，以患者死亡為觀察終點。隨訪內容主要包括患者發生死亡的確切時間和原因，并詳細記錄。

1.6統計學方法采用SPSS20統計軟件進行t和χ2檢驗。繪制Kaplan-Meier生存曲線；使用COX回歸模型分析影響患者發生死亡事件的獨立危險因素。

2結果

2.1兩組患者死亡率比較隨訪過程中死亡的患者共64例，其中動靜脈內瘺組28例(55%)，長期置管組36例(62%)，兩組患者死亡率無差異(P>0.05)。死亡原因包括心力衰竭29例、心律失常16例、導管相關性感染12例、惡性腫瘤4例、腦出血3例。

2.2兩組患者基本資料其中動靜脈內瘺組患者Hb水平高于長期置管組，iPTH水平低于長期置管組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者左心室功能兩組患者LVH發生率分別為86%與84%、左心室收縮功能異常發生率分別33%與34%、舒張功能異常發生率分別為57%與67%，兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4Kaplan-Meier生存曲線生存曲線顯示，兩組患者生存率差異無統計學意義；但長期置管組老年血液透析發生左心室收縮功能異常及舒張功能異常的患者生存率高于動靜脈內瘺組患者(P=0.044)；同時長期置管組發生LVH的患者生存率低于動靜脈內瘺組(P=0.014)，見圖1。

表1　兩組老年血液透析患者一般資料±s)

表2　兩組老年血液透析組患者左室功能比較±s)

圖1兩組不同臨床特征患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.5COX風險分析將所有患者基線因素按照逐步進入法全部納入，進行多因素COX風險分析發現，Hb、iPTH、Ca、收縮壓是老年血液透析患者發生死亡事件的危險因素(P均<0.05)，見表3。

表3　多因素COX風險因素分析

3討論

隨著透析質量的持續改進提高，老年維持性血液透析患者生存時間在逐年增加。隨著透析時間增加，老年人血管通路的建立及維護日益受到重視。對于老年患者，血管通路分為動靜內瘺和長期靜脈置管。2001年NKF-DOQI有關血管通路的指南中提出自體動靜脈內瘺是尿毒癥患者的最佳選擇，但也有一部分患者因無血管條件而選擇長期置管。在美國大約70%的患者開始透析時以導管作為第一通路〔1，2〕。據ESRD數據網提供數據顯示，目前有近21%透析患者導管使用時間在90 d以上。盡管K/DOQI建議內瘺為首選，但導管使用率仍以驚人的速度在增長〔3〕。本研究中所有患者均存在糖尿病所致血管病變，同時也具有冠心病所致的心血管疾病基礎。有研究指出年齡>75歲的老年患者在選擇血管通路時應與年輕患者區別對待，因為這些病人有自身獨特的伴發病，如頸動脈硬化、冠心病、充血性心力衰竭及動脈粥樣硬化等影響了動靜脈內瘺的建立。老年患者由于高齡，自身心血管系統不穩定，自身血管條件差，不適宜行動靜脈兼(AVF)，采用長期導管作為血管通路成為最佳選擇。因此，是否應用于一般人群的血管通路指南也適用于老年人仍有待商榷〔4〕。

在透析患者病死率當中，心血管疾病死亡率占40%。隨著殘余腎功能的下降，促紅細胞生成素(EPO)的生成量也隨之下降。而貧血也是導致LVH的主要原因之一，當透析患者貧血得到糾正后，LVH可得到部分緩解〔5〕。在本研究中，兩組患者Hb水平有差異，動靜脈內瘺組老年患者高于長期置管組患者，考慮長期置管組患者可能與每次透析時需抽出肝素封管液時損失部分血液有關。

血管通路使用過程中的主要并發癥是心臟功能異常，表現為LVH，左室收縮功能障礙和舒張功能障礙，同時也是老年血液透析患者死亡的主要原因〔6〕。本研究中，兩組患LVH、左室收縮功能異常和左室舒張功能異常發生率沒有統計學差別，考慮與老年患者長期存在高血壓、糖尿病等病史，開始進入透析時就已存在心臟功能改變以及大血管病變有關。有研究對1 880例老年患者進行了觀察，包括中心靜脈置管(CVC)，AVF和人造血管移植物。研究發現CVC的使用率為71%，AVF的使用率為13%，而人造血管移植物的使用率為16%。在透析開始后90 d內，大部分使用CVC的患者不能轉入AVF。因此有學者建議在老年患者中應進行早就診，密切隨訪和患者教育以避免發生相關血管通路的并發癥〔7〕。經過長期隨訪發現，本研究中兩組患者的生存率沒有差異，提示血管通路類型可能不是老年維持性血液透析患者死亡的決定因素。但將患者按照心臟功能異常類型進行生存分析發現，長期置管組發生左室收縮功能障礙及舒張功能障礙的老年血液透析患者生存率高于于動靜脈內瘺組患者；考慮在本研究中長期置管患者血管通路對心臟負荷影響程度低有關。同時長期置管組發生LVH的患者生存率低于動靜脈內瘺組，考慮在發生LVH的長期置管患者中，Ca及PTH水平較高，易導致心血管鈣化及心臟功能異常，從而影響患者生存率。

老年尿毒癥患者多數是合并有不同程度的心臟疾病，特別是長期腎性高血壓對心功能有明顯損害。PTH 作為尿毒癥的一種心臟毒素，通過一系列復雜機制影響心臟的結構與功能，誘導心肌肥厚，激活成纖維細胞，促進心肌間質纖維化，增加心肌間質體積，從而影響心臟的舒張以及收縮功能，同時加重或引發高脂血癥及心肌缺血、心血管鈣化等病變。而老年透析患者中血鈣磷代謝異常多與PTH導致的繼發性甲旁亢有關〔8，9〕。體外研究發現，活性維生素D能減輕心肌細胞增生。在普通人群中發現，低水平的25(OH)D3人群其發生心力衰竭及高血壓、繼發性甲旁亢的風險會增加。在一組HD繼發甲旁亢的患者中應用一年骨化三醇后，治療組患者心臟室間隔及左室后壁厚度都有一定程度的減輕。也有研究指出，多角度全面干預也可使透析患者的LVH減輕，例如通過控制容量負荷，糾正貧血，骨病防治等〔10〕。本研究中，動靜脈內瘺組患者Ca水平及iPTH 水平均低于長期置管組，考慮與本研究中行長期置管患者多存在自理能力差，服藥依從性低于動靜脈內瘺組患者有關；多因素COX風險分析顯示，Hb、iPTH、Ca、收縮壓是老年血液透析患者發生死亡事件的危險因素。

目前需要對老年患者血管通路的選擇進行重新審視，特別是那些已經存在多種并發癥，生存質量已經很差的病人，他們的生存期可能會很短，過分強調建立AVF或人造血管移植物可能會進一步增加患者痛苦〔11，12〕。此時，選擇導管作為血管通路會更符合患者自身情況。結合本研究結果，考慮老年患者隨年齡增加，心血管系統不穩定性增加。應盡量避免高齡患者行動靜脈內瘺術，改善左心室功能，糾正貧血，控制血壓水平，降低PTH水平，都可能有助于改善長期預后。由于本研究觀察病人數及時間有限，尚需大樣本進一步研究。

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〔2014-12-13修回〕

(編輯安冉冉)

〔中圖分類號〕R5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1678-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.066

第一作者：王立華(1979-)，男，醫學博士，主要從事透析患者的血管通路研究。