鎖骨下動脈閉塞再通的介入治療

萬　躍　劉艷霞　勞慧婷　左　靖　嚴　丹　彭小祥

1)武漢大學附屬中山醫院神經內科　武漢　430030　2)香港伊利沙伯醫院神經內科　香港　999077

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鎖骨下動脈閉塞再通的介入治療

萬躍1)劉艷霞1)勞慧婷2)左靖1)嚴丹1)彭小祥1)

1)武漢大學附屬中山醫院神經內科武漢4300302)香港伊利沙伯醫院神經內科香港999077

【摘要】目的探討介入治療鎖骨下動脈閉塞的安全性和療效。方法回顧性分析32例鎖骨下動脈閉塞病變患者行介入治療的臨床資料。應用導絲、球囊擴張及支架置入的方法經股動脈順行穿刺和經橈動脈逆行穿刺進行開通。結果30例開通成功，失敗2例，成功率93.75%(30/32)，開通的30例患者癥狀、體征明顯改善。介入治療后患肢血壓明顯提高，患/健側收縮壓比由術前(0.68±0.12)mmHg提高至術后(0.98±0.15)mmHg，差異有統計學意義(t=8.585，P<0.01)。30例患者中26例術后隨訪3～50個月，2例術后出現再狹窄，再狹窄率為6.7%(2/30)。結論介入治療鎖骨下動脈閉塞病變是一種安全、有效的辦法，可作為治療的首選。

【關鍵詞】動脈閉塞性疾病；鎖骨下動脈；血管成形術

鎖骨下動脈閉塞常會引起鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)，出現椎基底動脈供血不足及同側上肢缺血的癥狀。傳統治療多采用血管外科重建術，隨著血管介入技術的發展，血管內球囊擴張支架置入已成為治療鎖骨下動脈閉塞的主要方法。為探討血管內介入治療鎖骨下動脈閉塞病變的療效，回顧分析2010-01—2014-03在北京天壇醫院急診介入科治療患者的臨床資料，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組鎖骨下動脈閉塞患者32例，男24例，女8例；年齡47～80歲，平均57歲。其中高血壓23例，糖尿病11例，脂代謝異常8例，高同型半胱氨酸血癥6例，吸煙18例(>20支/d，>10 a)。26例患者有基底動脈供血不足的表現，如發作性的眩暈、眼花、黑蒙及共濟失調等后循環缺血的癥狀，9例患者有上肢乏力、發涼及疼痛等癥狀。32例患者術前彩超、CTA和DSA造影檢查證實鎖骨下動脈起始部閉塞，且有閉塞側鎖骨下動脈盜血現象。病因有動脈粥樣硬化26例，大動脈炎3例，放射性血管損傷1例，不明原因2例。

1.2方法

1.2.1圍手術期用藥：術前至少3～5 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d； 術中給予全身肝素化；術后繼續服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；術后6周停用氯吡格雷，長期服用阿司匹林，100 mg/d。

1.2.2介入方法：包括經股動脈順行穿刺和經橈動脈逆行穿刺兩種開通方式。經股動脈穿刺：采用Seldinger技術穿刺成功后，置入8F血管鞘，全身肝素化，利用“豬尾”及“單彎”導管行主動脈弓和病變對側椎動脈造影，了解閉塞近端、遠端、閉塞段及盜血情況。根據造影情況，采用不同開通方式。若閉塞近心端有較好殘端，選擇經股動脈順行穿刺，在造影導絲引導下將8F指引導管置于鎖骨下動脈閉塞近端，利用導絲及導管探查鎖骨下動脈閉塞段，直到導絲通過閉塞段到達遠端(圖1)。若閉塞近心端無殘端，則經橈動脈逆行穿刺，穿刺病變側橈動脈成功后，置入6F血管鞘，在造影導絲引導下將5F單彎導管置于閉塞段遠端，利用導絲及導管探查，直到導絲通過閉塞段，再經股動脈路徑，根據閉塞遠近端血管直徑選擇合適的球囊或支架(自膨式支架PRECISE、WALLSTENT或球擴式支架GENESIS、SCUBA)進行開通(圖2)。若殘余狹窄>30%，選擇合適球囊進行后擴張。

圖1a右椎動脈造影，左鎖骨下動脈閉塞；b用泥鰍導絲及單，彎導管“開鑿”病變；c導絲通過閉塞病變，左椎未見顯影；d支架置入后，左鎖骨下動脈開通，左椎動脈顯影

圖2A左椎動脈造影右鎖骨下動脈閉塞；B右橈動脈穿刺，5 F單彎及導絲通過閉塞段；C股動脈穿刺置入支架開通血管，椎動脈顯影；D右椎血流由逆向轉為正向

1.2.3隨訪：采用門診復查及電話隨訪的方式；隨訪內容：患者臨床表現及術后1、3、6、12個月的彩超，以后6個月進行一次彩超檢查，若彩超檢查提示再狹窄，則行DSA造影檢查。

2結果

32例患者中30例鎖骨下動脈閉塞段開通，置入支架30枚，其中自膨式支架22例，球擴式支架8例，2例未開通，成功率為93.75%。鎖骨下動脈閉塞再通的患者術后椎基底動脈供血不足癥狀和患側上肢缺血的癥狀明顯得到改善或消失，橈動脈搏動正常，患/健側收縮壓比由術前(0.68±0.12)mmHg提高至術后(0.98±0.15)mmHg(t=8.585，P<0.01)。治療后造影示狹窄解除，殘余狹窄率均小于20%，所有椎動脈返流均恢復正向。

開通的30例患者隨訪26例，隨訪率86.7%，隨訪時間3～50個月，平均21個月。2例術后出現再狹窄(狹窄率≥50%)，再狹窄率為6.7%(2/30)，再次給予球囊擴張，狹窄消失。1例4個月后因腦梗死死亡，另1例術后10個月因心肌梗死死亡。

3討論

動脈粥樣硬化是導致鎖骨下動脈閉塞的主要原因，其他少見的病因有大動脈炎、放療后血管炎、外傷及鎖骨下動脈瘤等[1-2]。鎖骨下動脈閉塞的治療包括外科旁路手術和腔內治療。腔內治療微創、恢復快，療效令人滿意[3-4]，已成為癥狀性鎖骨下動脈狹窄、閉塞治療的重要手段[5-6]。

3.1手術指證鎖骨下動脈閉塞引起的主要癥狀：(1)短暫發作性的眩暈、頭痛、眼花、黑蒙等椎基底動脈供血不足表現；(2)上肢乏力、發涼及疼痛等上肢缺血表現。

3.2開通方式的選擇鎖骨下動脈成形術入路有經股動脈順行穿刺和經橈動脈逆行穿刺。本文對于DSA造影上顯示閉塞段近端呈“鼠尾狀”或“斜波狀”的病變常規選擇經股動脈入路。此類病變提示閉塞的時間不長，且指引導管可放置在閉塞段近端，給予導絲一定的支撐力，有利于導絲獲得閉塞段的穿通。本組21例行股動脈順行穿刺開通閉塞血管，7例行橈動脈逆行穿刺開通成功，4例聯合股動脈及橈動脈入路同時操作，其中2例失敗，未開通2例，1例因閉塞段較長(接近3 cm)，經順行和逆行兩種方式反復操作，導絲始終無法通過閉塞段，手術失敗；另1例為左側鎖骨下動脈閉塞，但閉塞近端弓上造影殘端較短，導管無法穩定而給導絲一定支撐力，換用不同導管導絲后均不能通過，改行橈動脈逆行穿刺，導絲不能在真腔種穿行使導絲無法通過閉塞段而放棄手術，可能與材料改進，經驗積累和病例數少有關。

2.3開通方法導絲通過閉塞段是介入成功治療的前提，而入路、導絲導管的選擇及導絲導絲操作的配合是導絲能否通過的關鍵。將導管在閉塞端做適當的支撐，導絲反復旋轉和緩慢推進，找到潛在的腔隙后導管逐步跟進，若導絲通過困難可選用加硬導絲，但要密切關注導絲走向，有時會出現血管夾層、導絲穿破血管等并發癥。支架的選擇應在支架置入后完全覆蓋病變段，并盡可能減少對椎動脈開口的影響。選擇自膨式支架還是球擴式支架取決于病變部位、病變長度、走形和鈣化程度等。自膨式支架順應性及貼壁性好，不易回縮和移位，適合迂曲和鈣化程度重的病變；球擴式支架定位準確，徑向支撐力好，適合開口部位、鄰近椎動脈開口和頸總動脈開口的病變[3]。本組30例閉塞開通成功的患者，18例置入自膨式支架，12例置入球擴式支架。

2.4并發癥及療效鎖骨下動脈病變介入治療總體并發癥較低，并發癥有鎖骨下動脈夾層、穿孔、穿刺點血腫及肢體遠端動脈栓塞。本組1例出現橈動脈穿刺處小血腫，經保守治療血腫吸收；1例股動脈穿刺處假性動脈瘤，按壓1 h后行超聲檢查瘤腔內未見血流，包扎加壓24 h后假性動脈瘤消失，均未對患者造成嚴重后果。De Vries等[4]認為，由于右鎖骨下動脈離右頸總動脈過近，右鎖骨下動脈和無名動脈的球囊擴張成形是一個危險的操作，血管轉流手術是明智的選擇。本組4例右鎖骨下動脈閉塞，3例閉塞近端距鎖骨下動脈開口相對較遠，采用經股動脈入路擴張置入支架開通；另有1例閉塞近端接近鎖骨下動脈開口，我們采用經股和橈動脈雙向入路，亦未出現斑塊脫落造成頸動脈系統栓塞。近年來通過暫時性阻斷同側椎動脈血流以及應用腦保護裝置，使該項技術變得更加完善和安全[7-8]。

本組再狹窄率為6.7%，與謝建平等[9]報道相近。2例支架內再狹窄患者其鎖骨下動脈閉塞均考慮為大動脈炎引起，我們認為對于動脈炎引起的病變行球囊擴張術，對于術中出現夾層可考慮支架置入。

4參考文獻

[1] Wang KQ，Yuan C，Zhang WD，et al.Endovascular therapy and arterial bypass for subclavian artery occlusion[J].Chin J Surg，2006，44(3):584-587.

[2]Tracci MC，Cherry KJ.Surgical treatment of great vessel occlusive disease[J].Surg Clin North Am，2009，89(4):821-836.

[3]Woo EY，Fairman RM，Velaquez OC，et al.Endovascular therapy of symptomatic innominate-subclavian arterial occlusive lesions[J].Vasc Endovacular Sury，2006，40(1):27-33.

[4]De Vries JP，Jager LC，Van den Berg JC，et al.Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery:long-term results[J].J Vasc Surg，2005，41(1):19-23.

[5]De Souza JM，Espinosa G，Santos M，et al.Bilateral occlusion associated to steal phenomenon of internal carotid and left subclavian arteries:treatment by angioplasty and stenting[J].Surg Neurol，2007，67(3):298-302.

[6]Schillinger M，Haumer M，Schillinger S，et al.Outcome of conservative versus interventional treatment of subclavian artery stenosis[J].J Endovasc Ther，2002，9(2):139-146.

[7]Nasim A，Sayers RD，Bell PR，et al.Protection against vertebral artery embolization during proximal subclavian artery angioplasty[J].Eur J Vasc Surg，1994，8(3):362-363.

[8]Michael TT，Banerjee S，Brilakis E.Subclavian artery intervention with vertebral embolic protection[J].Catheter Cardiovasc Interv，2009，74(1):22-25.

[9]謝建平，李慎茂，朱風水，等.鎖骨下動脈完全閉塞的血管內治療[J].中國腦血管病雜志，2010，7(3):115-119.

(收稿2015-02-04)

Recanalization of subclavian artery occlusion treated by interventional therapy

WanYue*,LiuYanxia,LaoHuiting,ZuoJing,YanDan,PengXiaoxiang

*DepartmentofNeurology,theAffiliatedZhongshanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430030,China

【Abstract】Objective To discuss the safety and efficacy of interventional treatment for the recanalization of subclavian artery occlusion disease. Methods The clinical data of thirty-two patients with subclavian artery occlusive disease who received interventional treatment were retrospectively analyzed. We recanalized the occlusive artery via orthodromic puncture of radial artery and antidromic puncture of femoral artery based on wire localization, balloon dilatation and stent implantation. Results Of the enrolled 32 patients, 30 patients were successfully recanalized with the better improvement of clinical signs and symptoms, and 2 patients were failed. Moreover, the blood pressure of affected limb was significantly increased and (0.68±0.12) mmHg of the ratio of affected limb to healthy limb before intervention was elevated up to (0.98±0.15) mmHg after intervention (P<0.05). The follow-up visits of twenty-six patients for 3 to 50 months disclosed that two patients developed restenosis after operation with 6.7% of restenosis rate. Conclusion Interventional treatment of subclavian artery occlusion may be a safe and effective method responsible for preferred therapy.

【Key words】Arterial occlusive diseases; Subclavian artery; Interventional treatment

【中圖分類號】R543

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0019-02

基金項目：武漢市中青年醫學骨干人才(2013)