腦室-腹腔分流術治療重型腦外傷術后腦積水療效及相關因素分析

趙禮彬　曾　琴

重慶市南岸區人民醫院腦外科　重慶　400000

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腦室-腹腔分流術治療重型腦外傷術后腦積水療效及相關因素分析

趙禮彬曾琴

重慶市南岸區人民醫院腦外科重慶400000

【摘要】目的探討腦室-腹腔分流術治療重型腦外傷后腦積水的臨床療效。方法82例重型腦外傷術后腦積水患者隨機分為觀察組(n=41)與對照組(n=41)，觀察組給予腦室-腹腔分流術治療，對照組給予常規分流術治療，對比2組臨床效果及其相關因素。結果觀察組有效率為63.41%(26/41)，顯著高于對照組的36.58%(15/41)(P<0.05)；2組術后分流管阻塞、分流管腦室管膜阻塞、腹部感染發生率比較差異均無統計學意義 (P>0.05)；GCS評分3分、第三腦室球形擴大>1 cm者、側腦室額角滲出明顯者分流效果顯著(P<0.05)，分流效果與側腦室擴大程度無關。結論腦室-腹腔分流術治療重型腦外傷術后腦積水療效確切，而術前臨床狀況良好、GCS評分較高、第三腦室球形擴大明顯、側腦室額角明顯是該手術治療的適應證。

【關鍵詞】腦室-腹腔分流術；重型腦外傷；腦積水

隨著社會經濟的發展及交通的發達，交通事故發生率不斷增加，顱腦損傷人數不斷增多，患者如得不到及時治療會出現嚴重的殘疾甚至死亡[1]。腦積水因多種原因導致腦脊液的正常循環發生障礙，腦室系統的腦脊液不斷增加，腦室不斷擴大，伴不同程度的顱內壓增高[2]。近年來，腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(ventriculoperironeal shunt，VPS)已成為治療各種腦積水最簡單有效的首選方式[3]。本研究通過給予重型腦外傷術后腦積水患者行VPS術，旨在探討其療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009-09—2014-10收治的重型腦外傷術后腦積水患者82例，男44例，女38例；年齡15～62歲，平均(42.2±21.1)歲。致傷原因：跌傷12例，交通事故傷52例，打擊傷12例，其他原因致傷6例。雙側瞳孔散大12例，雙側瞳孔不等大29例。閉合性損傷45例，開放性損傷37例。幕下硬膜外血腫2例，余為幕下硬膜血腫，包括腦內血腫30例，硬膜下血腫并腦挫裂傷35例，硬膜外血腫15例，其中合并腦室出血患者12例。術前給予CT或MRI檢查證實腦積水，所有患者具備手術指征，分流術前腰穿腦脊液檢查無手術禁忌證。將82例患者隨機分為觀察組(腦室-腹腔分流術)與對照組(常規手術)各41例，2組年齡、性別、病情、腦積水發生原因及類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者術前給予腰椎穿刺，并行腦脊液常規與生化檢查。

1.2.1觀察組給予腦室-腹腔分流術：麻醉方式采取局麻或全麻，患者仰臥位，頭偏向左側充分暴露頸部，穿刺經側腦室額角，額部作2 cm直切口，切口平行于中線，顱骨鉆孔，“十”字形切開硬腦膜，在針芯引導下，腦室端引流管垂直于雙外耳道連線，插入腦膜下約5 cm，見腦脊液流出為成功，拔出針芯后將腦室端引流管深入到側腦室前角，通過空心通條將腦室端分流管經皮下與泵連接，臍部插入氣腹針，進行分工氣腹，腹壓設定在12～14 mmHg，在左上腹、右上腹、臍部行腹壁切口并導入腹腔鏡，將分流管腹腔端置入右上腹肝臟隔面，分流管固定在肝臟鐮狀韌帶，按壓分流閥確定腹腔端有腦脊液流出后縫合腹壁各切口。

1.2.2對照組給予常規手術：劍突下切口腹壁全層，由腹壁向腹腔內置入通條，將空心通條經頸部、胸皮下置劍突下切口，上端連接分流管閥門，下端置左側髂窩，見分流管末端有腦脊液緩慢流出確定分流系統通暢后縫合腹壁切口。

1.3觀察內容(1)對比2組療效與并發癥：療效評定按照Salmon分流術療效評定分+3級、+2級、+1級、0級、-1級，以+2級以上為分流效果良好。(2)分析觀察組分流效果與格拉斯哥昏迷評分(GCS)、第三腦室球形擴大、側腦室額角滲出、側腦室擴大程度的關系。側腦室額角滲出程度：≥1 cm為輕微，<1 cm為無滲出；側腦室擴大程度根據CT檢查可顯示腦室最大徑層面測量腦室中間部分腦室徑與雙頂徑比值評定：26%～40%為輕度，41%～60%為中度，61%～90%為重度。

2結果

2.12組療效比較觀察組有效率為63.41%(26/41)，顯著高于對照組的36.58%(15/41)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　(n)

2.22組術后并發癥比較2組術后分流管阻塞、分流管腦室管膜阻塞、腹部感染發病率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組術后并發癥比較　[n (%)]

2.3分流效果相關因素GCS評分3分者、第三腦室球形擴大>1 cm者、側腦室額角滲出明顯者的分流效果顯著(P<0.05)，而與側腦室擴大程度無關。見表3。

表3　分流效果與其相關因素　(n)

3討論

腦積水主要因腦脊液的循環與吸收發生障礙，是腦脊液積聚在顱內形成，常伴或不伴不同程度的顱內壓增高[4]。可分為交通性腦積水、梗阻性腦積水，按壓力可分為高顱壓性腦積水、正常顱壓性腦積水，按照發病部位可分為腦室內腦積水、腦外腦積水[5]。腦積水常見發病原因為外傷后腦積水、蛛網膜下腔腦積水。腦室-腹腔分流手術是治療腦積水的主要治療方式，療效確切，適應證廣泛，操作簡單便捷[6]。腦室-腹腔分流術目的是為腦脊液重新建立循環通路，減少腦脊液在腦室、蛛網膜下腔中的積聚，達到解決腦積水并發癥的目的。傳統腹腔內置管術對患者傷害較大，對患者術后恢復具有一定的影響，分流管置入腹腔后因大網膜包裹及周圍血凝塊等異物的影響，極易出現分流管的阻塞。本研究觀察組進行腦室-腹腔分流術獲得理想療效，且并發癥較少，經觀察主要并發癥為分流管腹腔端與腦室端阻塞、腹部感染，且均顯著低于對照組，差異具統計學意義(P<0.05)。

顱腦發生重型損傷后造成腦脊液的吸收循環障礙形成腦積水，發生率高達10%，加重了神經功能的損害，與患者預后有密切關系[7]。目前認為外傷后腦積水主要危險因素有GCS評分較低、蛛網膜下腔、腦室出血、開顱去骨瓣減壓術等，也有研究認為與腦室擴大有關[8]。重型顱腦損傷后，腦室擴大除了由腦積水引起外，腦萎縮也可引起腦室的擴大。重型顱腦損傷患者常伴不同程度的腦萎縮，主要表現為腦室、腦池、側腦室擴大，腦溝增寬及側腦室角無滲出，臨床對活動性癥狀性腦積水與腦萎縮較難鑒別，有時兩者可同時存在[9]。本研究中GCS評分雖然普遍較低，GCS 3分患者治療效果較GCS 2分患者顯著，GCS評分較高患者出現腦積水常表現為癥狀反復、康復停滯，提示此類患者在進行分流術前具有較好的神經功能康復基礎。腦積水是影響預后各種因素中的主要原因，及時給予分流手術對神經功能康復具有積極作用。研究[10]認為，神經功能改善與分流術后血流動力學改變有密切關系，術前腦脊液壓力較高，腦血流較低的患者，進行分流手術后，腦脊液壓力得到緩解，腦血流獲得較好的改善，神經功能可顯著恢復。第三腦室球形擴張、側腦室額角明顯滲出，表明腦積水正處于進展期，腦室內壓力較高，進行分流手術后壓力降低，腦血流灌注得到改善，室周組織損害降低，對神經功能恢復具有促進作用。因此側腦室額角滲出明顯者與第三腦室球形擴張>1 cm患者進行分流手術可獲得理想療效[11]。本研究中GCS評分3分者、第三腦室球形擴大>1 cm者、側腦室額角滲出明顯者的分流效果顯著(P<0.05)。與第三腦室不同，側腦室擴大受腦組織軟化、腦萎縮等多因素影響較大，此時擴大需考慮各種因素的作用，謹慎進行手術；相反即使腦室擴大不明顯，如擴大由積水引起應及時手術治療。本研究中分流效果與側腦室擴大程度無關。

綜上所述，腦室-腹腔分流術是治療重型腦外傷術后腦積水的有效治療手段，術前臨床狀況良好、GCS評分較高、第三腦室球形擴大明顯、側腦室額角明顯是分流術治療優良的適應證。

4參考文獻

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(收稿2015-02-20)

【中圖分類號】R742.7

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0035-02