影響小兒重癥病毒性腦炎預后的相關危險因素分析

楊志曉　陳國洪　王　媛

鄭州市兒童醫院東區醫院神經內科　鄭州　450000

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影響小兒重癥病毒性腦炎預后的相關危險因素分析

楊志曉陳國洪王媛

鄭州市兒童醫院東區醫院神經內科鄭州450000

【摘要】目的 觀察小兒重癥病毒性腦炎的臨床特點，探討影響其預后的危險因素，為臨床早期識別重癥病毒性腦炎，指導臨床治療及預防提供理論依據。方法選取2012-09—2015-09在我院兒科及重癥監護病房住院并首次確診為重癥病毒性腦炎的151例患兒為研究對象。對所有入組患兒進行定期隨訪，回顧分析入組患者的臨床及輔助檢查資料。并應用Logistic回歸模型分析影響重癥病毒性腦炎患兒預后的危險因素。 結果重癥病毒性腦炎患兒預后良好率為56.2%，預后不良率為43.8%。預后良好組與預后不良組性別、年齡、住院時間、有無發熱、意識障礙、合并低鈉血癥、低鉀血癥、CSF白細胞數、CSF蛋白量組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；預后良好組發熱時間、驚厥及驚厥時間、意識障礙時間顯著短于預后不良組，意識障礙程度Glasgow 評分顯著低于預后不良組，其組間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)；預后良好組腦電圖異常、頭顱MRI異常情況所占比例低于預后不良組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示發熱時間、驚厥時間、意識障礙及意識障礙時間、意識障礙程度、腦電圖異常、頭顱MRI異常可增加重癥病毒性腦炎患兒預后不良的發生風險，是影響重癥病毒性腦炎患兒預后的危險因素。其風險比分別為2.59、5.62、2.68、4.59、4.97、11.59、9.74。結論發熱時間、驚厥時間、意識障礙及意識障礙時間、意識障礙程度、腦電圖異常、頭顱MRI異常可增加重癥病毒性腦炎患兒預后不良的發生風險，是影響重癥病毒性腦炎患兒預后的危險因素。

【關鍵詞】重癥病毒性腦炎；預后；相關因素； Glasgow Outcome Scale評判標準

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE)是一組由各種病毒侵入顱內，導致顱內病毒感染而引起的腦膜/腦實質的急性彌漫性炎癥，是兒科及兒科重癥監護病房較常見的神經系統感染性疾病之一。近年來有研究表明小兒病毒性腦膜炎的發病率呈上升趨勢，已從0.035‰上升至0.16‰[1]。而重癥病毒性腦炎(severe viral encephalitis，SVE)作為病毒性腦膜炎的重要類型，具有發展迅速、致殘率極高的特點，并易留下后遺癥，Yin等[2]研究表明，重癥病毒性腦炎致殘率可高達20%，后遺癥發生率為50%～70%，亦有死亡病例發生，是嚴重威脅兒童生命安全的重要急癥之一。本文對151例重癥病毒性腦炎患兒隨訪過程中的臨床及輔助檢查資料進行回顧分析，找尋影響其預后的相關因素，為臨床早期識別重癥病毒性腦炎的患兒，指導臨床治療及預防提供理論依據。

1資料與方法

1.1資料選取選取2012-09—2015-09在我院兒科及重癥監護病房住院并首次確診為重癥病毒性腦炎的151例患兒為研究對象。所有研究對象均符合兒科學(第2版)中重癥病毒性腦炎診斷標準[3]，即存在意識障礙(躁動、昏迷)、持續高熱、驚厥持續狀態、持續或頻繁抽搐、顱內高壓癥狀、腦疝形成等，在此基礎上排除中毒性、結核性、化膿性腦膜炎等其他腦膜炎導致的中樞神經系統感染性疾病。對所有入組患兒進行定期隨訪，回顧分析所有入組患者隨訪過程中臨床及輔助檢查資料。

1.2研究方法收集所有隨訪患兒的臨床及輔助檢查資料，分析對比可能影響重癥病毒性腦炎患兒預后的相關因素，如性別、年齡、住院時間、有無發熱及發熱時間、有無驚厥及驚厥時間、有無意識障礙及意識障礙時間、意識障礙程度等臨床資料，CSF白細胞數、CSF蛋白量、腦電圖(EEG)、頭顱MRI情況等輔助檢查資料，探討影響重癥病毒性腦炎患兒預后的危險因素。

1.3預后評定標準依據GOS預后評判標準對患兒預后情況進行評估，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物狀態；Ⅲ級：嚴重后遺癥，日常生活不能自理， 24 h均需他人照料；Ⅳ級：輕度后遺癥，日常生活、家庭與社會活動中尚能勉強獨立；Ⅴ級：恢復良好，能重新進入社會生活，能恢復工作，但可能有各種輕度后遺癥。Ⅴ級為預后良好，Ⅰ～Ⅳ級為預后不良。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0軟件對相關數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以病例數和百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗。應用Logistic回歸模型分析影響重癥病毒性腦炎患兒預后的危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1隨訪預后情況分析本研究151例患者中5例失訪，余146例中預后良好82例(56.2%)；預后不良64例(43.8%)，其中隨訪過程中死于腦疝、腦干嚴重損傷等并發癥10例(15.6%)，植物狀態15例(23.4%)，有嚴重后遺癥、日常生活不能自理23例(35.9%)，輕度后遺癥，日常生活、家庭與社會活動中尚能勉強獨立16例(25.1%)。

2.2重癥病毒性腦炎患兒一般資料分析比較研究顯示，預后良好組與預后不良組在性別、年齡、住院時間、有無發熱、意識障礙、合并低鈉血癥、低鉀血癥、CSF白細胞數、CSF蛋白量組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；預后良好組發熱時間、驚厥及驚厥時間、意識障礙時間顯著短于預后不良組，意識障礙程度Glasgow 評分顯著低于預后不良組，其組間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)；預后良好組腦電圖異常、頭顱MRI異常情況所占比例低于預后不良組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3影響重癥病毒性腦炎患兒預后相關因素的Logistic分析以可能影響重癥病毒性腦炎患兒預后的相關因素為自變量，以重癥病毒性腦炎患兒預后良好與不良為因變量，將影響SVE患兒預后的一般資料中有意義的變量引入Logistic 回歸方程進行分析，結果顯示發熱時間、驚厥時間、意識障礙及意識障礙時間、意識障礙程度、腦電圖異常、頭顱MRI異常可增加重癥病毒性腦炎患兒預后不良的發生風險，是影響重癥病毒性腦炎患兒預后的危險因素。其風險比分別為2.59、5.62、2.68、4.59、4.97、11.59、9.74。見表2。

表1　SVE患兒一般臨床資料分析

表3　重癥病毒性腦炎患兒預后相關因素的Logistic分析

3討論

“持續高熱、頭痛、腦膜刺激征”為重癥病毒性腦炎典型臨床表現，存在意識障礙(躁動、昏迷)、持續高熱、驚厥持續狀態、顱內高壓癥狀、腦疝形成等，急性發作時可出現躁動、昏迷等意識障礙，持續或頻繁抽搐、活動受限等肢體障礙，精神行為異常等，這可能是由于病毒侵入顱腦導致中樞神經損傷而產生一系列臨床癥狀，為此，近年來對重癥病毒性腦炎相關機制的研究不斷，Kramer等[4]提出了病毒感染誘發機體免疫功能異常而導致的變態反應的學說。由于重癥病毒性腦炎患兒預后較差，且部分患兒出現嚴重后遺癥，因而對重癥病毒性腦炎預后的影響因素得到了越來越多臨床醫生的關注。

Shearer等[5]研究發現發熱時間、驚厥時間、意識障礙及意識障礙持續時間越長、意識障礙程度越重，重癥病毒性腦炎患兒預后越差。本研究結果顯示發熱時間、驚厥時間、意識障礙及意識障礙時間、意識障礙程度可增加重癥病毒性腦炎患兒預后不良的發生風險。可能是由于隨著重癥病毒性腦炎病情發展，大腦皮質、腦干、下丘腦等生命調節中樞均會受到不同程度的損害，由于大腦皮質中存在調節機體感覺及運動的中樞，受累后可出現相應感覺及肢體運動障礙，腦干為機體生命中樞，受累可出現呼吸、血壓、心率等生命體征失衡，下丘腦為體溫及內環境調節中樞，受累后可出現體溫調節障礙及內環境的紊亂，若顱內感染持續存在且進行性加重，則可加重患兒已有臨床表現。病情越嚴重，發熱時間越長、意識障礙持續時間越長，意識障礙評分越低，發生意識障礙越重，顱內損傷越明顯，從而導致預后越差，國外Mailles等[6]前瞻性研究發現，意識水平下降是重癥病毒性腦炎患兒預后不良的重要獨立危險因素。

本研究還顯示，重癥病毒性腦炎患兒預后與腦電圖、頭顱MRI表現情況存在相關性。IDSA指南A級推薦：腦電圖、頭顱MRI檢查是顱內感染最敏感的神經影像學檢查手段，這是由于重癥病毒性腦炎患兒癥狀越重，腦電圖異常程度越明顯，若伴意識障礙，則腦電圖異常情況可為100% ，因而可早期預測重癥病毒性腦炎患兒預后情況[4,7]。頭顱MRI可定位診斷疾病，更加確切地發現不同部位受累各異的臨床特征，對重癥病毒性腦炎的診斷及預后評價具有重大意義[8-9]。

綜上所述，重癥病毒性腦炎患兒預后較差，且部分患兒出現嚴重后遺癥。重癥病毒性腦炎患兒預后受多種因素共同作用，早期識別重癥病毒性腦炎的患兒及影響其預后的相關因素，及時適量、足療程給予抗病毒及其他相關藥物對癥治療，對改善患兒預后、降低患兒病死率、降低并發癥的發生具有重要臨床意義。

4參考文獻

[1]Thompson C,Kneen R,Riordan A,et al.Encephalitis in children[J].Arch Dis Child,2012,97(2):150-161.

[2]Yin Z,Wang H,Yang J,et al.Japanese encephalitis disease burden and clinical features of Japanese encephalitis in four cities in the People’s Republic of China[J].Am J Trop Med Hyg,2010,83(4):766-773.

[3]薛辛東.兒科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2010:417-420.

[4]Kramer AH.Vrial encephalitis in the ICU[J].Crit Care Clin,2013,29(3):621-649.

[5]Shearer P,Riviello J.Generalized convulsive status epilepticus in adults and children:treatment guidelines and protocols[J].Ernerg Med Clin North Am,2011,29(1):51-64.

[6]Mailles A,Stah JP,Steering Committee and the Investigators Group.Infections encephalitis in france in 2007:a national prospective study[J].Clin Infect Dis,2009,49(12):1 838-1 847.

[7]許琪,樊歡.小兒病毒性腦炎腦電圖分析[J].現代電生理學雜志,2011,21(18):82-83.

[8]朱光斌,張雪林,伍筱梅,等.磁共振成像在病毒性腦炎診斷與預后評價中的價值[J].實用醫學影像學雜志,2012,13(1):5-8.

[9]Tunkel AR,Claser CA，Bloch KC,et al.The management of encephalitis:clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2008,47(3):303-327.

(收稿2015-03-16)

【中圖分類號】R512.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0061-03