兩種手術方式及保守治療高血壓性基底節區腦出血臨床比較

郭良文

山東梁山縣人民醫院神經外科　梁山　272600

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兩種手術方式及保守治療高血壓性基底節區腦出血臨床比較

郭良文

山東梁山縣人民醫院神經外科梁山272600

【摘要】目的觀察微骨窗入路血腫清除術、神經內鏡手術及保守治療高血壓性基底節區腦出血的臨床效果。方法選取我院收治的90例高血壓性基底節區腦出血患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料，按照治療方式將其分為A、B、C組，A組36例，為微骨窗入路血腫清除術組，B組30例，接受神經內鏡手術治療，C組24例，接受保守治療，比較3組手術治療效果，記錄治療期間患者并發癥發生率，統計手術血腫清除率，住院時間、住院期間病死率等指標。結果B組血腫清除有效率為86.7%，明顯高于A組(χ2=9.900，P<0.05)；A組預后良好27例(75.0%)，B組25例(83.3%)，C組17例(70.8%)，3組預后比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組住院時間為(17.5±2.3)d，明顯短于A組與C組(t=8.315、11.830，P<0.05)；B組住院期間病死率為3.3%，與A、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組住院期間2例出現呼吸道感染，整體并發癥發生率為6.7%，明顯低于A組與C組(χ2=5.903、19.269，P<0.05)。結論在高血壓性基底節區腦出血患者的臨床治療中，采用神經內鏡手術方式，視野清晰，血腫清除有效率高，并發癥發生率低，住院時間短，患者生存質量高，值得推廣。

【關鍵詞】高血壓性基底節區腦出血；微骨窗；神經內鏡；保守治療

高血壓腦出血是高血壓患者常見、多發并發癥，兼具較高的病死率與致殘率，對患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。據統計資料顯示，近年來我國高血壓性基底節區腦出血的發病率呈明顯逐年上升的趨勢[2]。當前臨床上對高血壓腦出血患者的治療主要采取手術及保守治療兩種形式，手術方式則較為多樣化，對不同方式治療高血壓性基底節區腦出血患者的療效，諸多研究者同時存在一定的爭議。有觀點認為采取神經內鏡手術治療，手術視野清晰，同樣有其微創性特征，對患者機體創傷小，血腫清除率高，遠期療效好[3]。為探討治療高血壓性基底節區腦出血患者的有效治療方案，我院對近年來收治的90例患者的臨床資料進行回顧性分析，現整理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012-09—2014-09收治的90例高血壓性基底節區腦出血患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料，按照治療方式將其分為A、B、C組，A組36例，為微骨窗入路血腫清除術組，男21例，女15例；年齡41～81歲，平均(60.3±5.6)歲；血腫量40.6～71.3 mL，平均(50.6±5.1)mL；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(11.3±2.3)分。B組30例，接受神經內鏡手術治療，男19例，女11例；年齡40～80歲，平均(61.2±4.9)歲；血腫量40.5～72.1 mL，平均(51.1±5.0)mL；GCS評分(11.1±2.4)分。C組24例，接受保守治療，男14例，女10例；年齡42～83歲，平均(62.0±4.5)歲；血腫量41.0～73.1 mL，平均(52.1±5.5)mL；GCS評分(11.3±2.2)分。3組年齡、性別、血腫量、GCS評分等基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)符合我國腦血管病學會通過的高血壓腦出血診斷標準[4]；(2)有明確高血壓史，且經CT診斷證實出血主體位于基底節區；(3)CT檢查確認血腫量>30 mL；(4)GCS評分≥8分，未合并凝血功能障礙，臨床資料完整。排除標準：(1)既往殘疾，凝血功能障礙，且長期服用抗凝藥物者；(2)創傷性腦出血患者；(3)CTA診斷確診為原發性腦室出血，動脈瘤破裂出血患者；(4)疾病終末期，繼發腫瘤卒中及腦疝患者；(5)隨訪資料不完整患者。

1.3方法(1)A組：接受微骨窗入路血腫清除術治療，在顱腦CT影像圖指導下，確定血腫量，靠近皮質層區域，作平行于外側裂投影線顳部標記，避開側裂神經、重要血管，避開腦功能區。牽開肌肉，使用顱骨鉆鉆孔，銑刀開窗，直徑3 cm左右，使用尖刀片切開硬腦膜，取腦穿刺針定位血腫。在顯微鏡指導下，于穿刺點作1 cm左右皮層切口，使用吸引器吸出血腫，作減壓處理，沿穿刺方向逐漸深入，使用生理鹽水反復沖洗血腫腔，碎吸、清除血腫。作電凝止血操作，使用止血紗布覆蓋創面，逐層關閉切口，關顱。(2)B組：接受神經內鏡手術治療。在CT引導下，確定最大血腫投影面，標記血腫中心投影點，計算其與皮層距離，作外側裂體表頭引線標記，作直行切口，直徑5 cm，銑開小骨窗2 cm左右，避開皮層功能區與外側裂，使用腦針穿刺血腫腔，定位血腫，以穿刺通道緩慢旋入內鏡與導管鞘，建立皮質竇道。在內鏡指導下，沖洗血腫腔，使用吸引器吸除可視暗紅色血凝塊，對較韌血塊，首先使用活檢鉗鉗碎，后吸除，吸引器吸除過程中緩慢推進內鏡，待接近血腫內側邊緣部分時，調整內鏡方向與角度，清除內側血腫。對活動性出血患者，作電凝止血處理，止血滿意后，采用止血紗布覆蓋創面，關顱。(3)C組：接受保守治療，給予生命體征監測、血壓控制、糾正水電解質、營養支持及吸氧等常規處理方式。做消化道出血及肺部感染的預防處理，同時強化護理，待患者病情穩定后給予康復理療處理。

1.4觀察指標記錄3組顱內血腫清除率(以≥70.0%為顯效)、住院時間，記錄住院期間患者并發癥發生率，統計住院期間患者病死率。對患者實施為期6個月的隨訪調查，參照日常生活能力分級(ADL)標準[5]評估患者預后。預后良好：Ⅰ～Ⅲ級；預后不良：Ⅳ～Ⅴ級。

2結果

2.13組血腫清除有效率及預后比較B組血腫清除有效率為86.7%，明顯高于A組(χ2=9.900，P<0.05)；3組預后情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.23組住院時間及住院期間病死率比較B組住院時間為(17.5±2.3)d，明顯短于A組與C組(t=8.315、11.830，P<0.05)；B組住院期間病死率為3.3%，與A、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　3組血腫清除有效率及預后比較　[n(%)]

表2　3組住院時間及住院期間病死率比較

2.33組住院期間并發癥發生率比較B組住院期間2例出現呼吸道感染，整體并發癥發生率為6.7%，明顯低于A組與C組(χ2=5.903、19.269，P<0.05)。見表3。

表3　3組住院期間并發癥發生率比較　(n)

注：與A、C組比較，△P<0.05

3討論

基底節區為高血壓腦出血的好發部位，據統計資料顯示，其基底節區腦出血占整個腦出血的70.0%左右[6]，且常見于中老年群體，是引起急性占位效應的主要原因，對人體腦組織產生破壞，嚴重情況下可能加重繼發性腦損傷，引起腦缺血、腦缺氧及腦血腫等癥狀，有較高的病死率與致殘率[7]。

外科學上對腦出血性基底節區腦出血患者的治療原則主要在于清除血腫，解除腦移位與顱內高壓，并減輕由腫塊自身分解所產生的炎癥因子造成的繼發腦損傷，進而打破腦出血的惡性循環，縮短患者的病程，優化其生存質量[8]。但臨床上對高血壓性基底節區腦出血患者治療方式的選擇尚且存在一定的爭議[9]，部分觀點認為采用傳統微骨窗開顱手術與神經內鏡手術，兩者預后及住院期間病死率比較并無差異，因此認為采取兩種手術方式治療可比性不強[10]。但本組研究中，采用神經內鏡手術方案治療的B組血腫清除率及有效率明顯高于采用常規微骨窗開顱手術治療的A組，同樣顯著高于采取常規保守治療的C組。且在并發癥方面，神經內鏡組僅1例患者出現呼吸道感染，治療期間并發癥發生率同樣低于A、C組，且結果顯示，B組住院時間同樣短于A、C組，整體而言，其血腫清除率優于其他2組，并發癥發生率及住院時間均少于A、C組，但三者比較，住院期間整體病死率、預后情況無顯著性差異，可能與樣本容量相關，影響了研究結果。

當前大部分臨床研究報道均證實，對高血壓性基底節區腦出血患者采用神經內鏡手術治療，血腫清除徹底，可迅速解除壓迫，降低對患者腦組織的損傷程度[11-12]。同時在內鏡指導下，手術視野相對清晰，角度大，可清除死角區域血腫快，止血效果更明確，靈活性強，活動度高，可彌補常規手術直視視野不足的缺陷，可明確觀察到患者細微神經及血管之間的解剖關系，便于辨認血腫與附近組織的關系，明確血腫的范圍及組織殘留狀況[13-14]。在一定程度上降低了腦繼發損傷，有其微創性優勢，且患者術后恢復速度比較快，住院時間短，患者可接受度高[15]。

綜上所述，在高血壓性基底節區腦出血患者的臨床治療中，采用神經內鏡手術方式，視野清晰，血腫清除有效率高，并發癥發生率低，住院時間短，患者生存質量高，值得推廣。

4參考文獻

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(收稿2015-03-18)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0066-03